Anda di halaman 1dari 3

D. Muka : G.

Hidung :
Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak Deformitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak Septum deviasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Otot Muka : ( ) Ya ( ) Tidak Mukosa : Hyperemi : ( ) Ya ( ) Tidak
Otot rahang : ( ) Ya ( ) Tidak Atrofis : ( ) Ya ( ) Tidak
E. Mata Sekret : ( ) Mukoid ( ) Mukopulurent ( ) Purulent
Kelopak mata : ( ) Ya ( ) Tidak Kurtae : ( ) Ya ( ) Tidak
Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak Bau : ( ) Ya ( ) Tidak
Entropion : ( ) Ya ( ) Tidak Obstruksi : ( ) Ya ( ) Tidak
Ectropion : ( ) Ya ( ) Tidak Polip : ( ) Ya ( ) Tidak
Conjungtiva H. Mulut dan farings
Hiperemia : ( ) Ya ( ) Tidak Cheiloschizis : ( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Caries Gigi : ( ) Ya ( ) Tidak
Sklora Gusi :Ulkus : ( ) Ya ( ) Tidak
Ikterus : ( ) Ya ( ) Tidak Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Bola mata Lidah :Parese : ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) Tidak
Tekanan : ( ) Ya ( ) Tidak Papila :( ) Normal ( )Atropi( ) Hipertropi
Kornea : Infiltrat: ( ) Ya ( ) Tidak Selaput:( ) Ada ( ) Tidak
Discharge : ( ) Ya ( ) Tidak Tremor : ( ) Ya ( ) Tidak
Visus :................................. Palatum:Palatoschizis : ( ) Ya ( ) Tidak
F. Telinga : Ikterus : ( ) Ya ( ) Tidak
Tes suara bisik :............................................. Tonsil : Membesar : ( ) Ya ( ) Tidak
Tes Weber : ( )Simetris( )Lateralisasi kanan Ukuran :................................
( ) Lateralisasi Kiri Selaput : ( ) Ya ( ) Tidak
Tes Rhine : ( ) Positif ( ) Negatif Sifat-sifat : ( Warna, Luasnya, mudah berdarah/tidak)
Sekret : ( ) Ada ( ) Tidak I. Leher
Serumen : ( ) Ada ( ) Tidak Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak
Benda asing : ( ) Ada ( ) Tidak Kaku kuduk : ( ) Ya ( ) Tidak
Membran timpani : ( ) Ada ( )Tidak Kelenjar limphe : ( ) Membesar ( ) Tidak membesar
Lokasi
Sifat : ( jelaskan bentuk , ukuran, nyeri/tidak konsistensi, - Belakang : ( ) Kanan ( )Kiri
pergerakan , soliter atau multipel) Perkusi :
Suara ketok : ( ) Sonor di :....................
J. Thoraks ( ) redup di :....................
Bentuk : ( ) Normal ( ) Barrel Chest ( ) Lain-lain ( ) hipersonor di :.................
Payudara : Simetris ( ) Ya ( ) Tidak Auskultasi :
Gynecomastia ( ) Ya ( ) Tidak Suara Nafas : ( ) Vesikular di :
Bentuk :................................. ( ) Bronchovesikular di :
Warna Aerola : ..................... ( ) Bronchial di :
Papila : Retraksi : ( ) Ya ( ) Tidak Suara Tambahan :
Discharga ( ) Ya ( ) Tidak - Suara gerak pleura : ( ) tidak ada
Sifat : ( ) Jernih ( ) Purulent ( ) ada di :.........
( ) Hemorhagis - Suara bisik : ( ) Kabur (normal)
K. Paru ( ) jelas di :.............
Inspeksi : - Suara percakapan : ( ) Kabur (noormal)
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Jelas di :..........
( ) Pencembungan : - Egofoni : ( ) tidak ada
- Depan : ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) ada di : ...........
- Belakang : ( ) Kanan ( ) Kiri - Ronchi : ( ) tidak ada
( ) Penarikan ( ) ada di
- Depan : ( ) kanan ( ) Kiri Sifat : ( ) basah
- Belakang : ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) kering
Alpasi : ( ) halus
Pergerakan : ( ) Simetris ( ) kasar
( )Tertinggal - Wheezing : ( ) tidak ada
- Depan : ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) ada di : ..........
- Belakang : ( ) Kanan ( ) Kiri
Fremitus raba : ( ) Sama
( ) Lebih Keras atau lunak
- Depan : ( ) Kanan ( ) Kiri
L. Jantung
Inspeksi : Iktus ( ) Tak tampak
( ) Tampak, Letaknya :.........................
Pulsasi jantung ( ) Tak tampak
( ) tampak, letaknya :.....................
Palpasi : Iktus ( ) Tak teraba ( ) Teraba
Getaran(thil) ( ) tidak ada
( ) ada, fase....................
( ) letak............................
Perkusi : Batas Kanan :......................
Batas Kiri :...........................
Auskultasi : Suara 1 ( ) tunggal ( ) mendua(split)
Suara 2 ( ) tunggal ( ) mendua(split)
( ) normal ( ) paradoksal
( ) fixed
Suara 3 ( ) Tidak ada
( ) Ada letak
Suara 4 ( ) Tidak Ada
( ) Ada, letak ................................
Lain-lain : (ejektion,click, opening snap, mur-mur, bising
pericard)..................................................................................
.................................................................................................