Anda di halaman 1dari 10

format pengkajian keperawatan

A. Pengumpulan data
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn.S
Tempat tanggal lahir : Bekasi, 28 januari 1977
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat : Kp. Cijambe rt.06/03 DS.sukadami
Diagnosa medis : Asma bronkhiale
Tanggal masuk RS : 31 mei 2016
Tanggal pengkajian : 01 juni 2016
Nomor MR : 3075657
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.A
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Cijambe rt.06/03 DS.sukadami
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat keperawatan
a.Keluhan utama
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Sesak nafas dan batuk berdahak
2. Keluhan utama pada saat pengkajian:
klien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak,tidak bisa tidur sudah 2
malam karena kepala terasa pusing, sulit tidur terutama pada malam hari
3. Faktor pencetus: asma bronkhiale
Lama timbulnya keluhan : bertahap
Lamanya keluhan : kurang lebih 5 menit
Faktor yang memperberat : pada saat melakukan aktifitas
Upaya yang dilakukan: klien mengatakan brlum pernah di rawat di rumah
sakit selama 6 bulan terakhir ini klien hanya berobat di puskesmas.
b.Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang:
6 bulan terakhir klien berobat ke puskesmas. Pada 7 hari yang lalu klien
mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak serta sesak bertambah jika
melakukan aktifitas, akhirnya keluarga membawa klien ke UGD pada
tanggal 13 januari 2017. Klien kemudian dianjurkan untuk dirawat sampai
saat ini klien masih mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, tidak bisa tidur
sudah 2 malam karena kepala terasa pusing, sulit tidur terutama pada
malam hari.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien tidak pernah masuk RS, selama 6 bulan terakhir ini klien hanya
berobat di puskesmas.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.

ADL DI RUMAH DI RUMAH SAKIT


1. Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan
a. Nutrisi
1) Frekuensi makan 1) 3x sehari 1) 3x sehari
2) Jenis makanan 2) Lauk pauk dan sayuran 2) Lauk pauk dan sayuran
3) Makanan yang disukai 3) Bakso 3) Bakso
4) Makanan pantang 4) Tidak ada 4) Tidak ada
5) Nafsu makan 5) Baik 5) Baik
6) Porsi makan 6) 1 porsi 6) 1 porsi
7) Alergi makanan / 7) Tidak ada 7) Tidak ada
kesulitan makan
8) Diet khusus 8) Tidak ada 8) Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 1) 1x sehari 1) Belum BAB
2) Warna 2) Kuning 2) Tidak ada
3) Bau 3) Khas 3) Tidak ada
4) Konsistensi 4) Padat 4) Tidak ada
5) Keluhan atau masalah 5) Tidak ada 5) Tidak ada
6) Berobat ke kelinik
6) Cara mengatasi 6) Tidak ada
masalah

b. BAK 1) 3x sehari
1) Frekuensi 1) 5-6 x sehari 2) Kuning
2) Warna 2) Jernih 3) Khas
3) bau 3) Khas 4) Tidak ada
4) Keluhan / masalah 4) Tidak ada 5) Tidak ada
5) Cara mengatasi 5) Tidak ada
masalah

3. Istirahat/tidur
a. Waktu tidur a. 21:30 -05:30 a. Tidak teratur
b. Lama tidur / hari b. 6 jam b. Tidak teratur
c. Kebiasaan sebelum tidur c. Istirahat di rumah c. Tidak ada
d. Kebiasan saat tidur d. Tidak ada d. Tidak ada
e. Keluhan atau masalah e. Tidak ada e. Susah tidur sudah 2 malam

4. Pola kebersihan diri (PH)


a. Mandi a. 2x sehari pakai sabun a. 1x sehari di lap saja
b. Cuci rambut b. 2 hari sekali b. Belum keramas
c. Gosok gigi c. 2x sehari c. 1 kali sehari
d. Gunting kuku d. Jika hanya kotor saja d. Belum gunting kuku
e. Ganti pakaian e. 2x sehari e. 1x sehari
5. Aktifitas sehari-hari
a. Kegiatan dalam a. Wirasuasta a. Tiduran
pekerjaan
b. Olahraga b. Jarang olahraga b. Tidak olahraga
c. Kegiatan di waktu luang c. Nonton tv c. Nonton tv

d. riwayat psikologis
klien ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasa
e. riwayat sosial
klien berinteraksi dengan baik dilingkungan rumah dan dilingkungan pekerjaan
f. riwayat spiritual
klien mengatakan selama di RS solat terganggu tetapi klien tetap berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya
g. pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: lemah
Tingkat lesadaran: composmentis
TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
S: 37,5OC
RR: 33x/menit
2. Kepala
a. Rambut: kulit kepala lengket dan kotor
b. Mata:
- Posisi mata: simetris
- Kelopak mata: normal
- Gerakan mata: normal
- Konjungtiva: ananemis
- Sclera: normal
- Kornea: normal
- Gangguan penglihatan: tidak ada gangguan penglihatan
c. Hidung:
- Simetris
- Gangguan penciuman: tidak ada gangguan penciuman
d. Mulut:
- Kondisi bibir: lembab
- Gigi: tidak ada caries
- Jumlah gigi: lengkap
- Memakai gigi palsu: tidak
- Lidah: tidak kotor
- Stomatis: tidak ada
e. Telinga:
- Kondisi telinga: simetris
- Gangguan pendengaran: tidak ada gangguan pendengaran
3. Leher
a. Pembesaran kelenjar: tidak ada pembesaran kelenjar tidorid
b. Pembesaran vena jugularis: tidak ada
c. Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
d. Tidak ada kelainan: tidak ada

4. Dada
a. Thorax: simetris
b. Paru-paru (respirasi)
- Frekuensi pernafasan: 33x/menit
- Irama nafas: ronchi
- Batuk: ada
- Sputum: putih
- Konsistensi: kental
- Nafas berbunyi: iya
c. Jantung (kardiovaskuler):
- Kecepatan denyut apical: 88x/menit
- Irama: teratur
- Bunyi jantung: normal
- Nyeri dada: tidak
d. Payudara:
- Pembengkakan: tidak ada
- Kondisi putting: normal
- Bekas luka: tidak ada
5. Abdomen:
a. Massa di abdomen: tidak ada
b. Distensi abdomen: tidak ada
c. Bising usus: 7x/menit
d. Bekas luka: tidak ada
e. Nyeri: tidak ada
f. Karakteristik nyeri: tidak ada
g. Hepar: tidak teraba
h. Kondisi kandung kemih: tidak teraba keras
6. Anogenetalia:
a. Keluaran sekret: tidak ada
b. Warna: tidak ada
c. Bau: tidak ada
d. Keluhan gatal: tidak ada
e. Kondisi anus: tidak ada hemoroid
7. Ekstremitas
a. Kontraktur pada persendiaan: tidak ada
b. Kesulitan pergerakan: tidak ada
c. Kekuatan otot:
5 5

5 5

d. Varises: tidak ada


e. Refleks-refleks: positif
8. Pemeriksaan penunjang/diagnostic medic
Tanggal pemeriksaan 31 mei 2016
NO Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11,2 14-18 gr/dl
2 LED 41
3 Eritrosit 4,2 4,6-6,2jt/mm3
4 Leukosit 8,4 4.000-10.000/mm3
5 Hematrokit 36,8 40-48%
6 MCV 87
7 MCH 26,5
8 MCHC 30,4
9 RDW 13,8
10 Trombosit 224 200.000-400.000/mel darah

9. Terapi
no Nama obat Frekuensi dan dosis rute manfaat
1 Metronidazole 2x1 fls IV Anti bakteri
2 Cefotaxim 2x1 grm IV Antibiotic
3 Ranitidine 3x1 amp IV Anti mual
4 Asamefenamat 3x1 amp IV Anti perarahan
5 Metoclopamin 3x1 amp IV Obat saluran cerna
6 Deksametason 3x1 amp IV Kortikosteroid
7 RL 20 tpm IVFD Memenuhi keb.cairan
8 Oksigen 1-2 litter/menit Memenuhi keb. O2

10. Analisa data


no Data fokus Etiologi Masalah
1 DS: - klien mengeluh sesak, Akumulasi sekret Ketidak efektifan
batuk berdahak berwarna putih bersihan jalan nafas
kental

DO: - TTV: TD:120/80 mmHg,


S:37,5OC, N:80x/menit,
RR:33x/menit, suara nafas
wheezing, terpasang oksigen 1-2
litter/menit
2 DS: - klien tampak lemah keletihan Intoleransi aktivitas
-klien mengatakan aktivitas
dibantu seperti berjalan,
memakai pakaian dan mandi
-klien mengatakan sesak ketika
melakukan aktivitas

3 DS: - klien dan keluarga belum Belum terpaparnya Kurang pengetahuan


mengerti tentang penyakit yang informasi tentang asma
diaaminya bronkhiale

4 DS: - klien mengatakan tidak Sesak nafas Gangguan pola


bisa tidur sudah 2 malam,tidak istirahat tidur
bisa tidur karena kepala pusing.
Klien mengatakan susah tidur
pada malam hari

B. Diagnosa keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b,d akumulasi sekret
2. Intoleransi aktifitas b.d keletihan
3. Gangguan pola istirahat b.d sesak nafas
4. Kurang pengetahuan tentang asma bronchial b.d belum terpaparnya infirmasi

C. Intervensi
No Diagnisa Tujuan & KH Intervensi Rasional
1 Ketidak Dalam waktu 3x24 Mandiri:
efektifan jam ketidak efektifan 1) Berikan posisi 1) Membantu
bersihan jalan bersihan jalan nafas semi fowler memaksimalkan
nafas b.d dapat teratasi dengan ekspansi paru
akumulasi KH: 2) Anjurkan untuk 2) Latihan nafas
sekret 1) Tanda-tanda nafas dalam dalam batuk
vital normal batuk efektif efektif
2) Klien tidak dilakukan agar
mengeluh mudah
sesak mengeluarkan
3) Batuk sekret yang ada
berkurang & dijalan nafas
tidak 3) Observasi 3) Observasi
berdahak tanda-tanda tanda-tanda vital
4) Suara paru vital berguna untuk
normal mengetahui
perkembangan
& menilai
keadaan umum

4) Berikan air 4) Membantu


minum hangat mengencerkan
dahak
5) Berikan 5) Membantu
oksigen sesuai pemenuhan
indikasi oksigen
2 Intoleransi Setelah dilakukan Mandiri:
aktifitas b.d tindakan 1) Kaji 1) Mengetahui
keletihan keperawatan selama kemampuan kemampuan
3x24 jam intoleransi klien dalam klien dalam
aktifitas dapat beraktifitas beraktifitas
teratasi dengan KH:
1) Klien dapat
melakukan
aktifitas
sendiri tanpa
dibantu

3 Gangguan pola Setelah dilakukan Mandiri:


istirahat tidur tindakan 1) Lakukan 1) Mengetahui
b.d sesak nafas keperawatan selama identifikasi penyebab klien
3x24 jam gangguan faktor yang susah tidur
pola istirahat tidur mempengaruhi
dapat teratasi dengan masalah tidur
KH: 2) Tingkatkan 2) Memicu agar
1) Klien tidak aktifitas pada malam hari
lagi mengeluh siang hari tidak sulit tidur
sulit untuk 3) Kaji pola tidur 3) Mengetahui
tidur terutama klien apakah
dimalam hari kebutuhan tidur
klien terpenuhi
atau tidak
4 Kurang Setelah dilakukan Mandiri:
pengetahuan tindakan 1) Berikan 1) Agar klien dan
tentang asma keperawatan selama pendidikan keluarga
bronchial b.d 2x24 jam kurang kesehatan mengetahui
belum pengetahuan dapat tentang tentang penyakit
terpaparnya teratasi dengan KH: penyakit asma asma bronkhial
informasi 1) Klien dan bronkhial
keluarga
mengetahui
tentang
penyakit yang
diderita oleh
klien
D. Implementasi
Hari/tanggal/jam No.dx implementasi Paraf
02 juni 2016 I Mengobservasi tanda-tanda vital
08:10 RS:-
RO: TD:120/80 mmHg,
N:80x/menit, S:37,5OC,
RR:33x/menit
08:25 I Merubah posisi klien menjadi
semifowler
RS: klien mengatakan lebih nyaman
posisi seperti ini namun masih sesak
RO: klien tampak lebih nyaman,
terlihat masih sesak
08:35 I Mengajarkan latihan nafas dalam
dan batuk efektif
RS: klien paham cara nafas dalam
dan batuk efektif
RO: klien tidak tampak
kebingungan
08:55 I Memberikan air minum hangat
RS: klien mengatakan setelah
minum air hangat merasa lebih baik
RO:-
09:10 II Menanyakan kepada klien aktifitas
apa saja yang bisa dilakukan sendiri
RS: klien mengatakan untuk semua
aktifitas di bantu keluarga
RO: klien tampak dibantu keluarga
dalam aktifitas
09:20 III Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi klien susah tidur
RS: klien mengatakan sesak jadi
sulit tidur
RO: klien tampak sesak
09:30 III Mengkaji pola tidur klien
RS: klien mengatakan sejak di RS
sudah 2 hari belum tidur dan sulit
tidur di malam hari
RO: tampak kantung mata pada
klien
10:00 IV Memberikan pendidikan kesehatan
tentang asma bronchial
RS: klien dan keluarga mengatakan
masih belum terlalu tahu tentang
penyakitnya
RO: klien masih tampak
kebingungan

E. Evaluasi
Hari/tanggal/jam No.dx evaluasi Paraf
02 juni 20016 I S: klien masih mengeluh sesak
13:50 O: TTV: TD:120/80 mmHg,
N:80x/menit, S:37,5oC,
RR:33x/menit,klien
terlihat masih sesak
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1-5

II S: klien mengatakan untuk semua


aktifitas dibantu oleh keluarga
O: klien tampak dibantu oleh
keluarga dalam beraktifitas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

III S: klien mengatakan sejak di RS


sudah 2 hari belum tidur dan
sulit tidur di malam hari
O: terlihat kantung mata pada klien
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1-2

IV S: klien dan keluarga masih belum


terlalu tahu tentang penyakitnya
O: klien tampak masih kebigungan
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan