PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/oaring tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, risiko yang terjadi
dalam proses rujukan dan risiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Cipondoh,
Petugas Yang menyatakan

………………………. …………………………..
Saksi:
1.