PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
Jalan melur No. 103 Telepon (0761) 2321 3

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : RIZKI MEILANI Amd.Keb

mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 198005192010012021
a.Jabatan : Bidan pelaksana lanjutan
3.

b.Pangkat/Golongan : Penata muda / IIIA

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : BLUD Puskesmas Sidomulyo

5. Transportasi yang digunakan : Darat

6. Perjalanan Dinas yang direncanakan :

7. Maksud mengadakan Perjalanan :

POSYANDU MUTIARA

8. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Dana JKN Operasional T.A 2014

Kode Rekening :

9. Keterangan :

Pekanbaru JULI 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR M.Kes

Nip.19700608 200212 2 003

KETERANGAN
I.DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH :
Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan
Pegawai yang
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi Perintah

PUSKESMAS
SIDOMULYO
Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.kES Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.kES
19700608 200212 2 003 19700608 200212 2 003

II.DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Pekanbaru, JULI 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR M.Kes

Nip.19700608 200212 2 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KEPADA YTH : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

DARI :........................................................................
TANGGAL :..................................................................................
PERIHAL :................................................................................

I. DASAR
a. SPT NO :
b. DPA : 1.02.1.02.01.16.09.5.2.2.31.01

II. WAKTU DAN TEMPAT

........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
d. ................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
e. ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
f. ................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Demikian Laporan ini disampaikan kepada Ibu untuk dapat menjadi Periksa.

Pekanbaru,
2017
Yang Melapor,

Nama / instansi yang dikunjungi

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEVIANI,SKM
NIP : 198104062003122004
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Tugas tanggal 04-12-2017 nomor dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
NO Uraian Jumlah Satuan Jumlah Rp Total
Hari Hari
1 Transport dari BLUD puskesmas sidomulyo
untuk kegiatan Posyandu Ibu Sejati dan
Nenas

Tgl 04– 12 – 2017 1 OH 100.000 100.000

JUMLAH 1 OH 100.000 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru , desember 2017

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan Perjalanan Dinas
PPTK

Ns. MARNITA S,Kep DEVIANI,SKM

NIP.198003052006042005 NIP. 198104062003122004
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
J a l a n m e l u r N o . 1 0 3 Tel e p o n ( 0 7 6 1 ) 2 3 2 1 3

S U RAT T U GAS
Nomor :
Tanggal : - 07 - 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Gol. Tanggal Perjalanan Tempat Tujuan

1 Rizki meilani Amd.keb III/a

Posyandu Pepaya
jln:Taman karya
2 Deviani III/c

Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Penyuluhan Kespro, pembiayaan perjalanan
dibebankan pada : Dana bantuan Operasional Kesehatan
(BOK DAK NON FISIK) T.A 2017
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEKANBARU

Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.Kes

NIP. 19700608 200212 2 003
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
J a l a n m e l u r N o . 1 0 3 Tel e p o n ( 0 7 6 1 ) 2 3 2 1 3

S U RAT T U GAS
Nomor :
Tanggal : 05 - 02 - 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Gol. Tanggal Perjalanan Tempat Tujuan

Jln. Taman Karya XVI

no.29, Jln. Taman Karya
1. DUMA EPALINA, SST III/d XVIII no.66, Jln. Taman
6,27,28
Karya Perum Puri
Kencana blok L20

Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Kunjungan Neonatus (KN1, KN2, KN3)
pembiayaan perjalanan dibebankan pada : Dana bantuan Operasional Kesehatan
(BOK DAK NON FISIK) T.A 2017
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PEKANBARU

Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.Kes

NIP. 19700608 200212 2 003

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
Jalan melur No. 103 Telepon (0761) 2321 3
 Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Dr.DORIS ULIANNA SITOMPUL /

mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19710430 200501 2 009
a. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SIDOMULYO
3.

b. Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : BLUD Puskesmas Sidomulyo

5. Transportasi yang digunakan : Darat

6. Perjalanan Dinas yang direncanakan : 1.

2.
3.

7. Maksud mengadakan Perjalanan : 1.

8. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Dana bantuan Operasional Kesehatan

(BOK DAK NON FISIK)T.A 2017
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.09.5.2.2.31.01

9. Keterangan :

Pekanbaru, 16 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR M.Kes

Nip.19700608 200212 2 003

KETERANGAN
II.DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH :
Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan
Pegawai yang
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi Perintah
 PUSKESMAS 16 - 02-2017 16 -02 -2017
SIDOMULYO
Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.kES Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.kES
19700608 200212 2 003 19700608 200212 2 003

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Berangkat Kembali
Tempat Tujuan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Dinas Kesehatan 16 -02-2017 16 - 02-2017

Kota Pekanbaru

Pekanbaru, 01 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU

Drg. Hj. HELDA SURYANI MUNIR, M.Kes

NIP. 19700608 200212 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA MAISARAH Amk
NIP : 19870424 201102 2001
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Berdasarkan Surat Tugas tanggal 04-02-2017 nomor dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
NO Uraian JUMLAH
1 Transport dari BLUD Puskesmas ke Rumah Rp. 75.000
NY.Nurleli JL Taman karya
GG.herkules,NY.Asniwar JL.taman karya gg Rp. 75000
herkules untuk kegiatan Kunjungan Rumah
PTM
JUMLAH Rp. 150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 2017
Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan Perjalanan Dinas
PPTK

EKA SRI HARDINI Amd.keb RINA MAISARAH Amk

NIP.19841026 200902 2 006 NIP. 19870424 201102 2001