Intervensi

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : Cardiac Care

fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau a. Effectiveness
peningkatan isi sekuncup
Cardiac Pump a. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
b. Catat adanya disritmia jantung
b. Circulation Status c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
c. Vital Sign Status putput
Kriteria Hasil: d. Monitor status kardiovaskuler
a. Tanda Vital dalam rentang normal e. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) jantung
b. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak f. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
ada kelelahan perfusi
c. Tidak ada edema paru, perifer, dan g. Monitor balance cairan
tidak ada asites h. Monitor adanya perubahan tekanan darah
b. Tidak ada penurunan kesadaran i. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
j. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
k. Monitor toleransi aktivitas pasien
l. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
 ortopneu
m. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualitas dari nadi
g. Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus
alterans
h. Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi
jantung
i. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
j. Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal
k. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
l. Monitor sianosis perifer
m. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan dengan :
muskuloskletal
a. Obesitas
b. Kelelahan otot pernafasan
c. Hipoventilasi sindrom
d. Nyeri
e. Kecemasan
f. Disfungsi Neuromuskuler
g. Injuri tulang belakang
DS :Dyspnea
- Nafas pendek
DO:Penurunan tekanan
n. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC NIC
§ Respiratory status : Ventilation
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
§ Respiratory status : Airway patency
b. Pasang mayo bila perlu
§ Vital sign Status
c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
selama…. Pasien menunjukan
e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keefektifan pola napas, dibuktikan
f. Berikan bronkodilator ……….
g. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
h. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Kriteria Hasil :
keseimbangan.
a. v Mendemonstrasikan batuk efektif
i. Monitor respirasi dan status O2
dan suara nafas yang bersih, tidak
j. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
ada sianosis dan dyspneu (mampu
k. Pertahankan jalan nafas yang paten
mengeluarkan sputum, mampu
l. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
bernafas dengan mudah, tidak ada
m. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
pursed lips)
oksigenasi
b. v Menunjukkan jalan nafas yang
n. Monitor vital sign
paten (klien tidak merasa tercekik,
o. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
irama nafas, frekuensi pernafasan
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
 inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada p. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
a. Penurunan pertukaran udara suara nafas abnormal) q. Monitor pola nafas
permenit c. v Tanda Tanda vital dalam rentang
b. Menggunakan otot pernafasan normal (tekanan darah, nadi,
tambahan pernafasan)
c. Orthopnea
d. Pernafasan pursed-lip
e. Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
f. Penurunan kapasitas vital
respirasi < 11- 24x/menit

3 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung,
· Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
hipoksemia jaringan, asidosis dan
· Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
kemungkinan thrombus atau emboli Kriteria Hasil : a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : b. Tekanan systole dandiastole dalam b. Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian oksigen rentang yang diharapkan c. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
dalam kegagalan memberi makan c. Tidak ada ortostatikhipertensi ada lsi atau laserasi
jaringan pada tingkat kapiler d. Tidak ada tanda tanda peningkatan d. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasan karakteristik : tekanan intrakranial (tidak lebih dari e. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Renal 15 mmHg) f. Monitor kemampuan BAB
a. Perubahan tekanan darah di e. mendemonstrasikan kemampuan g. Kolaborasi pemberian analgetik
luar batas parameter kognitif yang ditandai dengan: h. Monitor adanya tromboplebitis
b. Hematuria f. berkomunikasi dengan jelas dan i. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
c. Oliguri/anuria sesuai dengan kemampuan
d. Elevasi/penurunan BUN/rasio g. menunjukkan perhatian, konsentrasi
kreatinin dan orientasi
Gastro Intestinal h. memproses informasi
a. Secara usus hipoaktif atau i. membuat keputusan dengan benar
tidak ada j. menunjukkan fungsi sensori motori
b. Nausea cranial yang utuh : tingkat kesadaran
c. Distensi abdomen mambaik, tidak ada gerakan gerakan
d. Nyeri abdomen atau tidak involunter
terasa lunak (tenderness)
Peripheral
a. Edema
b. Tanda Homan positif
c. Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, air/kelembaban)
d. Denyut nadi lemah atau tidak
ada
e. Diskolorisasi kulit
f. Perubahan suhu kulit
g. Perubahan sensasi
h. Kebiru-biruan
i. Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
j. Bruit
k. Terlambat sembuh
l. Pulsasi arterial berkurang
m. Warna kulit pucat pada elevasi,
warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
a. Abnormalitas bicara
b. Kelemahan ekstremitas atau
paralis
c. Perubahan status mental
d. Perubahan pada respon motorik
e. Perubahan reaksi pupil
f. Kesulitan untuk menelan
g. Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
a. Perubahan frekuensi respirasi di
luar batas parameter
b. Penggunaan otot pernafasan
tambahan
c. Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
d. Abnormal gas darah arteri
e. Perasaan ”Impending Doom”
(Takdir terancam)
f. Bronkospasme
g. Dyspnea
h. Aritmia
i. Hidung kemerahan
j. Retraksi dada
k. Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
a. Hipovolemia
b. Hipervolemia
c. Aliran arteri terputus
d. Exchange problems
e. Aliran vena terputus
f. Hipoventilasi
g. Reduksi mekanik pada vena
dan atau aliran darah arteri
h. Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
i. Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
j. Keracunan enzim
k. Perubahan afinitas/ikatan O2
dengan Hb
b. - Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
4 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :
kongesti paru, hipertensi pulmonal,
v Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
penurunan perifer yang
v Respiratory Status : ventilation a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
mengakibatkan asidosis laktat dan
v Vital Sign Status thrust bila perlu
penurunan curah jantung. Kriteria Hasil : b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
a. Mendemonstrasikan peningkatan c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Definisi : Kelebihan atau ventilasi dan oksigenasi yang nafas buatan
kekurangan dalam oksigenasi dan adekuat d. Pasang mayo bila perlu
atau pengeluaran karbondioksida di b. Memelihara kebersihan paru paru e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dalam membran kapiler alveoli dan bebas dari tanda tanda distress f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
pernafasan g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Batasan karakteristik : c. Mendemonstrasikan batuk efektif h. Lakukan suction pada mayo
a. Gangguan penglihatan dan suara nafas yang bersih, tidak i. Berika bronkodilator bial perlu
b. Penurunan CO2 ada sianosis dan dyspneu (mampu j. Barikan pelembab udara
c. Takikardi mengeluarkan sputum, mampu k. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
d. Hiperkapnia bernafas dengan mudah, tidak ada keseimbangan.
e. Keletihan pursed lips) l. Monitor respirasi dan status O2
f. somnolen d. Tanda tanda vital dalam rentang Respiratory Monitoring
g. Iritabilitas normal a. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
h. Hypoxia respirasi
i. kebingungan b. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 j. Dyspnoe penggunaan otot tambahan, retraksi otot
k. nasal faring supraclavicular dan intercostal
l. AGD Normal c. Monitor suara nafas, seperti dengkur
m. sianosis d. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
n. warna kulit abnormal (pucat, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
kehitaman) e. Catat lokasi trakea
o. Hipoksemia f. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
p. hiperkarbia paradoksis )
q. sakit kepala ketika bangun g. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
r. frekuensi dan kedalaman nafas adanya ventilasi dan suara tambahan
abnormal h. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
Faktor faktor yang berhubungan : crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- ketidakseimbangan perfusi i. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
ventilasi mengetahui hasilnya
- perubahan membran kapiler- AcidBase Managemen
alveolar a. Monitro IV line
b. Pertahankanjalan nafas paten
c. Monitor AGD, tingkat elektrolit
d. Monitor status hemodinamik (CVP, MAP, PAP)
e. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
f. Monitor pola respirasi
 g. Lakukan terapi oksigen
h. Monitor status neurologi
i. Tingkatkan oral hygiene

5 Kelebihan volume cairan b/d NOC : Fluid management

berkurangnya curah jantung, retensi
v Electrolit and acid base balance a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
cairan dan natrium oleh ginjal,
v Fluid balance b. Pasang urin kateter jika diperlukan
hipoperfusi ke jaringan perifer dan c. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
hipertensi pulmonal Kriteria Hasil: (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara d. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Definisi : Retensi cairan isotomik b. Bunyi nafas bersih, tidak ada PAP, dan PCWP
meningkat dyspneu/ortopneu e. Monitor vital sign
Batasan karakteristik : c. Terbebas dari distensi vena jugularis, f. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
a. Berat badan meningkat pada reflek hepatojugular (+) CVP , edema, distensi vena leher, asites)
waktu yang singkat d. Memelihara tekanan vena sentral, g. Kaji lokasi dan luas edema
b. Asupan berlebihan dibanding tekanan kapiler paru, output jantung h. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
output dan vital sign dalam batas normal kalori harian
c. Tekanan darah berubah, tekanan e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan i. Monitor status nutrisi
arteri pulmonalis berubah, atau kebingungan j. Berikan diuretik sesuai interuksi
 peningkatan CVP
d. Distensi vena jugularis
e. Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
f. Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
g. Suara jantung SIII
h. Reflek hepatojugular positif
i. Oliguria, azotemia
j. Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
a. Mekanisme pengaturan melemah
b. Asupan cairan berlebihan
b. Asupan natrium berlebihan
f. Menjelaskanindikator kelebihan k. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
l. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
c. Monitor serum dan elektrolit urine
d. Monitor serum dan osmilalitas urine
e. Monitor BP, HR, dan RR
f. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
g. Monitor parameter hemodinamik infasif
h. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
i. Monitor tanda dan gejala dari odema
6 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :
kematian atau kecacatan, perubahan
v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
peran dalam lingkungan social atau
v Coping a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidakmampuan yang permanen. v Impulse control b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil : c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Definisi : a. Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
Perasaan gelisah yang tak jelas dari mengungkapkan gejala cemas d. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ketidaknyamanan atau ketakutan b. Mengidentifikasi, mengungkapkan e. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
yang disertai respon autonom dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
(sumner tidak spesifik atau tidak mengontol cemas f. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
diketahui oleh individu); perasaan c. Vital sign dalam batas normal tindakan prognosis
keprihatinan disebabkan dari d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa g. Dorong keluarga untuk menemani anak
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal tubuh dan tingkat aktivitas
§ Lakukan back / neck rub
ini merupakan peringatan adanya menunjukkan berkurangnya a. Dengarkan dengan penuh perhatian
ancaman yang akan datang dan kecemasan b. Identifikasi tingkat kecemasan
memungkinkan individu untuk c. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
mengambil langkah untuk kecemasan
menyetujui terhadap tindakan d. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Ditandai dengan ketakutan, persepsi
a. Gelisah e. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
b. Insomnia f. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 c. Resah
d. Ketakutan
e. Sedih
f. Fokus pada diri
g. Kekhawatiran
h. Cemas

7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan pengetahuan a. Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
penyakitnya, tindakan yang b. Kowledge : health Behavior a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
dilakukan, obat obatan yang Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
diberikan, komplikasi yang a. Pasien dan keluarga menyatakan b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
mungkin muncul dan perubahan pemahaman tentang penyakit, hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
gaya hidup kondisi, prognosis dan program dengan cara yang tepat.
pengobatan c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Definisi : b. Pasien dan keluarga mampu penyakit, dengan cara yang tepat
Tidak adanya atau kurangnya melaksanakan prosedur yang d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
informasi kognitif sehubungan dijelaskan secara benar e. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
dengan topic spesifik. c. Pasien dan keluarga mampu yang tepat
menjelaskan kembali apa yang f. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
Batasan karakteristik : dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
memverbalisasikan adanya masalah, lainnya. g. Hindari harapan yang kosong
ketidakakuratan mengikuti h. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
instruksi, perilaku tidak sesuai. kemajuan pasien dengan cara yang tepat
i. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
Faktor yang berhubungan : diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
keterbatasan kognitif, interpretasi akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
terhadap informasi yang salah, j. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
kurangnya keinginan untuk mencari k. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
informasi, tidak mengetahui mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
sumber-sumber informasi. atau diindikasikan
l. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
m. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
n. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat