Bronquiolitis

La bronquiolitis se define como el primer episodio agudo de sibilancias, en

el contexto de una enfermedad respiratoria viral que afecta a lactantes <24
meses.
La bronquiolitis es una infección respiratoria que afecta a la vía aérea pequeña
y, principalmente, a los bronquiolos, originando edema, aumento en la
producción de moco y, por lo tanto, obstrucción. En general, se acepta la
definición que McConnochie hizo en 1983 de la bronquiolitis como: “primer
episodio agudo de sibilancias, en el
contexto de un cuadro respiratorio
de origen viral, que afecta a
lactantes menores de 24 meses”.
Las diferentes guías consultadas
coinciden en señalar que la
bronquiolitis afecta a lactantes
menores de 24 meses; sin
embargo, no existen evidencias
para considerar la edad como un
requisito que excluya el diagnóstico
de bronquiolitis.

Etiología
El virus respiratorio sincitial es el principal agente etiológico de la
bronquiolitis, especialmente durante las epidemias en pacientes
hospitalizados.
La bronquiolitis es típicamente producida por una infección viral y el virus
respiratorio sincitial (VRS) es la causa más frecuente (75% de los casos)(7),
especialmente durante las epidemias y en los pacientes hospitalizados, seguido
del rinovirus. Otros virus que se aíslan con menos frecuencia incluyen:
parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus
humano, descubierto en el año 2005. La coinfección viral puede ocurrir en la
tercera parte de los lactantes pequeños hospitalizados con bronquiolitis.
Además, las infecciones del tracto respiratorio inferior y los episodios de
sibilantes en lactantes pueden estar asociados con infección por Mycoplasma
pneumoniae(8).

Alrededor del 70% de los lactantes serán infectados por el VRS durante su primer
año de vida y el 22% desarrollarán enfermedad sintomática(7).

La infección por VRS no garantiza inmunidad permanente o prolongada,

pudiendo desarrollar de nuevo la enfermedad durante un nuevo contagio.

Epidemiología
La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principios
de la primavera. Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de la
infección. La mortalidad, en general, es baja.
La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principio de la
primavera, generalmente durante los meses de noviembre a marzo, aunque
pueden aparecer casos esporádicos a lo largo de todo el año.
Afecta, sobre todo, a lactantes menores de 12 meses, con una incidencia
máxima entre 3 y 6 meses(7-11). El contagio del VRS se produce por el contacto
con partículas aéreas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra
en el cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca.

Es difícil establecer la incidencia real de la bronquiolitis; ya que, en primer lugar,

los criterios clínicos para definir la enfermedad difieren según los autores y, con
frecuencia, se incluyen en los estudios bronquiolitis y asma del lactante de forma
indiferente.

Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico, basado en una anamnesis y
exploración física, apoyado en un ambiente epidemiológico. Comienza
como un catarro de vías altas y puede empeorar en el curso de 2 ó 3 días.
El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas, que se
presentan en un lactante menor de 2 años, y que coinciden con una epidemia de
VRS en la comunidad. El cuadro clínico comienza como un catarro de vías altas,
con: estornudo, tos, rinorrea y, en ocasiones, febrícula o fiebre; y en el transcurso
de 2 ó 3 días, se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la
vía respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e
irritabilidad. En los casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada, y
presenta rechazo de las tomas de alimento y postración.

Las pausas de apnea pueden ser un síntoma de bronquiolitis, sobre todo en

lactantes pequeños y prematuros y constituyen un factor de riesgo importante
para desarrollar un cuadro grave. Las pausas de apnea pueden constituir el
primer síntoma de bronquiolitis en estos pacientes(9). El VRS puede producir
pausas de apnea en lactantes, incluso sin signos de bronquiolitis(8).

La presencia de una fiebre alta (=39,5° rectal) obliga a descartar otras causas
antes de hacer el diagnóstico de bronquiolitis de manera exclusiva(7).

A LA EXPLORACIÓN FÍSICA,

podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y

aleteo nasal. A la auscultación pulmonar, el hallazgo más común son los
sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los
subcrepitantes no son infrecuentes. Dado el curso clínico de la bronquiolitis, se
recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas,
a todos los lactantes menores de 12 meses que, en época epidémica, consulten
por un catarro de vías altas.
La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque hasta el 18%
de los afectados continúan con síntomas a los 21 días y hasta el 9% después de
28 días. Los padres deberán ser informados al respecto(13).

Pruebas complementarias
No se recomienda realizar ningún tipo de prueba para el diagnóstico de la
bronquiolitis en el medio extrahospitalario, salvo la saturación de oxígeno por
pulsioximetría transcutánea.

Radiografía de tórax. En la actualidad, no hay evidencia que apoye realizarla de

manera rutinaria. Puede ser útil en pacientes hospitalizados que no evolucionan
según lo esperado o en aquellos en los que se sospeche otra patología(14). No
existe un patrón radiológico típico en la bronquiolitis..

Hemograma. No está indicado en la valoración y manejo de lactantes con

bronquiolitis típica.

Tratamiento
En Atención Primaria, el manejo terapéutico se basa en las medidas de
soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador. El tratamiento
dependerá de la gravedad de la bronquiolitis.
En lactantes sanos, la bronquiolitis generalmente es una enfermedad
autolimitada. El tratamiento, en la mayoría de los casos, consistirá en medidas
de soporte para mantener unas adecuadas hidratación y oxigenación; los
broncodilatadores inhalados pueden resultar beneficiosos para un grupo de
pacientes.

Medidas generales
1. Mantener una correcta hidratación por vía oral, ofreciendo al lactante líquidos
en tomas pequeñas y frecuentes; en aquellos pacientes con bronquiolitis leve
que no tienen problemas para alimentarse. Los lactantes que presentan dificultad
respiratoria pueden precisar la administración de fluidos intravenosos.

2. Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones para aliviar la

congestión nasal, especialmente antes de comer, antes de aplicar cualquier
terapia inhalada y antes de dormir.

3. Antitérmicos si hay fiebre., Posición semiincorporada, en decúbito supino.

5. Corregir la hipoxia administrando oxígeno con mascarilla facial, a 6-8 litros por
minuto de flujo, a los lactantes con una saturación <95%.

6. Tabaquismo pasivo. Debemos informar a los padres lo perjudicial que resulta

exponer a su hijo al humo del tabaco. Hay estudios que muestran tasas más
altas de hospitalización en lactantes con bronquiolitis entre las familias
fumadoras, si se comparan con familias no fumadoras

FARMACOTERAPIA
Broncodilatadores inhalados
Aunque se utilizan de manera generalizada, la eficacia de los broncodilatadores
inhalados (salbutamol, adrenalina) en el tratamiento de la bronquiolitis es
dudosa.

Uno de los mayores problemas es que en los ensayos clínicos que se realizan
para valorar la eficacia de estos fármacos, se incluyen pacientes con bronquiolitis
causada por una infección primaria por VRS, pacientes con sibilancias inducidas
por virus o pacientes con asma de manera indistinta. Muchos de los lactantes
incluidos en las dos últimas categorías van a responder al broncodilatador y, por
lo tanto, es muy difícil determinar los efectos de esta medicación en la verdadera
bronquiolitis(8).

Otros fármacos
Corticoides. No se recomiendan. Hay numerosos estudios que demuestran que
la administración de corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporciona
ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolución posterior (sibilancias
recurrentes) en los lactantes previamente sanos. Sin embargo, un curso corto de
corticoides sistémicos (prednisona o prednisolona) puede ser beneficioso en
lactantes hospitalizados con bronquiolitis y antecedentes de enfermedad
pulmonar crónica y en aquellos que presenten episodios recurrentes de
sibilancias que pudieran tener un componente asmático

Antibióticos. Sólo estarán indicados cuando exista una complicación bacteriana

otitis media aguda, sinusitis, neumonía, etc.

.Prevención

La prevención se basa en las medidas de control para evitar el contagio y

la inmunoprofilaxis en pacientes con alto riesgo de desarrollar un cuadro
grave de bronquiolitis por VRS.
Las medidas higiénicas, tanto en los hogares como en los centros sanitarios, son
fundamentales para el control de la enfermedad.

Las recomendaciones para los padres incluyen: lavado frecuente de manos,

evitar el tabaquismo pasivo y evitar el contagio a través de hermanos en edad
escolar y l a asistencia a guardería.

. El tratamiento con palivizumab no afecta al calendario vacunal, que se seguirá

con absoluta normalidad Tampoco interfiere con la vacunación antigripal, que se
puede administrar a partir de los 6 meses de vida(20).

En la actualidad, no existe ninguna vacuna disponible para la prevención de la

infección por VRS.