Autopsi Verbal Rahasia I. IDENTITAS ALMARHUM/AH 1 No Paspor
2 Nomor Kloter
3 Nomor Maktab
4 Embarkasi
5 Kab/Kota
6 Tanggal masuk embarkasi
7 Tanggal berangkat dari embarkasi
8 Tanggal Wawancara
II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN
1 Nama Pewawancara/ perawat …………………………………………………………………………… 2 Nama Responden …………………………………………………………………………… Hubungan responden dengan 1. Keluarga 3. Teman satu kloter 3 Almarhum/ah 2. Teman Sekamar 4. Lainnya................................
Apakah responden tinggal dengan
4 1-Ya 2-Tidak almarhum/ah pada saat masih hidup
III. KETERANGAN ALMARHUM / ALMARHUMAH
1 Nama Almarhum/ah …………………………………………………………………………….......................
2 Jenis Kelamin 1-Laki-laki 2-Perempuan
a. Tanggal Lahir
3 b. Tanggal Meninggal/
c. Umur saat Meninggal
..................tahun 1-Belum kawin 2- Kawin 4 Status Perkawinan 3-Cerai hidup 4- Cerai mati 5 Pekerjaan ……………………………………………………………………………………………
1. Masjid 5. Bandara di SA 10. Pesawat
2. Perjalanan ke sarana 6. Embarkasi 11. Lainnya ................... kesehatan 6 Tempat Meninggal 7. Debarkasi .................................... 3. Perjalanan umum 8. Pasar 4. Bandara di Indonesia 9. Pondokan "Maaf, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan P4 Apakah almarhum/ah sesak nafas ketika tidur sehingga harus penyakit yang dialami oleh almarhum/ah sebelum meninggal. Jawaban diganjal menggunakan beberapa bantal? Saudara akan membantu kami untuk mendapatkan gambaran penyebab 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu kematian almarhum/ah.” .....Bulan .....Hari IV. RIWAYAT PENYAKIT ALMARHUM/AH P5 Apakah almarhum/ah pernah mengeluh jantungnya berdebar debar? (Tulis dengan jelas sesuai dengan yang dikatakan responden) 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1 Menurut saudara apa penyebab kematian almarhum/ah? .....Bulan .....Hari P6 Apakah almarhum/ah nafasnya berbunyi? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari P7 Apakah almarhum/ah menderita batuk lebih dari 2 minggu? 1-Ya, ..... bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu 2 Bagaimana riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah sebelum P9 P9 meninggal? P8 Jika ya, apakah batuknya… 1-kering 3-berdahak-berdarah 9-Tidak tahu 2-berdahak 4-darah saja P9 Apakah pernah dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali oleh tenaga kesehatan? 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu P11 P11 P10 Jika ya bagaimana hasilnya? 1-Positif 2-Negatif 9-Tidak tahu
P11 Apakah pernah dilakukan pemeriksaan foto rontgen paru?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu P13 P13 P12 Jika ya, bagaimana hasilnya? 1-Positif (Utk penyakit 2-Negatif 9-Tidak tahu .................................) P13 Apakah almarhum/ah sebelum meninggal dianjurkan oleh tenaga kesehatan untuk minum obat minimal 6 bulan? 3 Penyakit apa saja yang pernah dialami almarhum/ah yang pernah 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu didiagnosis oleh tenaga kesehatan dan berapa lama menderita Jenis penyakit Lama Jenis penyakit Lama P14 Apakah almarhum/ah menjelang meninggal minum obat yang menyebabkan warna kencingnya menjadi merah? (bulan) (bulan) 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu a Hypertensi/ .................... g Asma ..................... darah tinggi P15 Apakah almarhum/ah sebelum meninggal pernah dinyatakan oleh b Penyakit jantung .................... h Hepatitis ..................... tenaga kesehatan menderita penyakit TBC paru? 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu c Stroke .................... i Lepra ..................... d Diabetes/ .................... j Kanker ..................... P16 Apakah almarhum/ah pernah mengeluh nyeri hebat di dada kiri? Kencing manis ...................... e TBC paru .................... 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Hari ..... Jam P18 P18 f TBC extra paru .................... k Penyakit ..................... (sebutkan......) menahun P17 Apakah mulai nyerinya…. lainnya 1-Mendadak 2-Bertahap 9-Tidak tahu ...................... V. GEJALA DAN TANDA PENYAKIT P18 Apakah menderita diare? P1 Apakah almarhum/ah demam/panas tinggi menjelang meninggal? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari P22 P22 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu P3 P3 P19 Jika ya, berapa kali sehari? ...............kali ......Bulan ......Hari Apakah demamnya : P20 Apakah faeces-nya bercampur dengan darah? P2 1-Terus menerus 2-Turun-naik 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 3. disertai menggigil .....Bulan .....Hari P3 Apakah nafasnya sesak ketika melakukan pekerjaan ringan? P21 Apakah mengalami dehidrasi berat? 1-Ya, berapa lama? 2-Kadang2 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ......Bulan .....Hari 3-Tidak .....Bulan .....Hari P22 Apakah kehilangan nafsu makan? P41 Apakah almarhum/ah muntah? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P43 P43 P23 Apakah mengeluh sakit menelan? P42 Apakah muntahnya bercampur darah? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P43 Apakah almarhum/ah berak darah segar? P24 Apakah kesulitan menelan? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P44 Apakah almarhum/ah berak darah kehitaman? P25 Apakah suara alamarhum/ah terdengar sengau? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P45 Apakah almarhum/ah mengalami penurunan kesadaran? P26 Apakah alamarhum/ah mengeluh telinga terasa penuh/berdengung? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P46 Apakah ada bagian tubuhnya lumpuh? ......................... P27 Apakah sakit kepala? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari P48 P48 .....Bulan .....Hari P47 Bagian tubuh mana yang lumpuh? ........................................................... P28 Apakah ada darah di air seninya? P48 Apakah seluruh tubuhnya kaku? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P29 Apakah nyeri waktu buang air kecil? P49 Apakah almarhum/ah sulit membuka mulut (trismus)? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P30 Apakah ada gangguan kencing? P50 Apakah almarhum/ah mengalami kaku kuduk? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari P33 P33 .....Bulan .....Hari P31 Jika ya, gangguannya adalah... P51 Apakah perut almarhum/ah kaku seperti papan? 1-Kencing 2-Tdk dpt 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu menetes Kencing .....Bulan .....Hari P32 Berapa kali kencing di malam hari? ...................kali P52 Apakah almarhum/ah menderita kejang? P33 Apakah ada keluhan kesemutan di kaki/tangan? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari ........Bulan ........Hari P34 Apakah almarhum/ah menderita luka yang sulit sembuh? P53 Apakah pergelangan kakinya bengkak? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ........Hari ........Bulan ........Hari P35 Apakah ujung jari-jari tangan terlihat membesar dan kebiruan? P54 Apakah almarhum/ah menderita bengkak di persendian lain? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ........Hari ........Bulan ......Hari Apakah perutnya nyeri? P55 Apakah berat badannya turun drastis? P36 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ........Hari P38 P38 ........Bulan ......Hari P37 Jika ya, pada perut bagian mana? P56 Apakah mulutnya sariawan yang meluas di seluruh mukosa mulut? 1-di bagian atas 2-di bagian bawah 1-Ya, berapa lama? -Tidak 9-Tidak tahu 3-seluruh perut 9-Tidak tahu ........Bulan ......Hari Apakah ada benjolan (tumor) di perutnya? P57 Apakah almarhum/ah tampak pucat P38 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, sdh berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ........Hari P40 P40 ........Bulan ......Hari Di perut bagian mana benjolan tersebut? P58 Apakah almarhum/ah menderita penyakit kulit P39 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Kiri atas 2-Kiri bawah ........Bulan ......Hari P60 P60 3-Kanan atas 4-Kanan bawah P59 Bila ya tuliskan............................................... P40 Apakah perutnya membesar karena cairan? P60 Apakah almarhum/ah mukanya bengkak? 1-Ya, sdh berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ........Hari 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ......Hari P61 Apakah bagian putih mata berubah menjadi kuning? VIII. KETERANGAN PENDUKUNG 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ......Hari P62 Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lalu lintas? Surat Keterangan dari sarana kesehatan/BPHI 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu Diagnosis : ........Bulan ......Hari P64 P64 P63 Bila ya bagian apa yang cedera .................................... Hasil Laboratorium/citologi/Rontgen Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lainnya? Dari BPHI/RSAS P64 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ......Hari P66 P66 Visum et Repertum P65 Bagian tubuh mana yang Penyebab Kematian cedera......................................................... P66 Apakah dilukai secara sengaja oleh orang lain? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu IX. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER KLOTER ........Bulan ......Hari Jelaskan.............. P67 Apakah almarhum/ah pernah keracunan ( makanan/ obat) 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ......Hari P69 P69 P68 Sebutkan penyebab keracunan............................................................. P69 Apakah almarhum/ah bunuh diri? 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
VI. PENGGUNAAN TEMBAKAU, ALKOHOL dan NAPZA
1 Apakah almarhum(ah) merokok? 1-ya, setiap hari 4-Tidak merokok P4 2-ya, kadang-kadang 9-Tidak Tahu P4 3-Mantan perokok P4 2 Jika ”ya” berapa batang per hari .................batang 3 Jika perokok, apa jenis rokok yang dihisap 1-Rokok kretek 5-Cangklong 2-Rokok putih 6-Siong 3-Rokok linting 7-Lainnya 4-Cerutu 9-Tidak tahu 4 Apakah almarhum/ahmemiliki kebiasaan minum alkohol? 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu Bag VII Bag VII 5 Apakah almarhum/ah pernah memakai narkoba? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu ........Bulan ......Hari VII. PENCARIAN PENGOBATAN 1 Apakah almarhum/ah pernah mendapatkan pengobatan selama sakit?
3 Apakah petugas kesehatan mengatakan penyakit yang lain?
1-Ya 2-Tidak 9-Tdk tahu
4 Jika ya apa yang dikatakannya? Penyebab kematian menurut dokter kloter Penyebab kematian menurut dokter spesialis Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal 1. Penyebab langsung Tahun Bulan Hari Jam 1. Penyebab langsung Tahun Bulan Hari Jam a)...................................................................... ....... ....... ....... ....... a)...................................................................... ....... ....... ....... ....... Penyebab antara Penyebab antara b)...................................................................... ....... ....... ....... ....... b)...................................................................... ....... ....... ....... ....... c)...................................................................... ....... ....... ....... ....... c)...................................................................... ....... ....... ....... ....... Penyebab dasar Penyebab dasar d)...................................................................... ...... ........ ....... ....... d)...................................................................... ...... ........ ....... ....... 2. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tdk berhubungan 2. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tdk berhubungan dengan 1a-d: dengan 1a-d: ..................................................................... ...... ........ ....... ....... ..................................................................... ...... ........ ....... .......
X. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER SPESIALIS CATATAN DOKTER