PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamien No.8 Telp/Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

SURAT PESANAN
Nomor: 027/0831/SP/Ambulance3/Dinkes/2018

Pekerjaan:
Pengadaan Mobil Ambulance
(Kode Rek : 39.10.5.2.3.17.04)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSTIANI DEWI M.Kep.NERS
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR,
Alamat Kantor : Jl. Prof Moch. Yamien No.8 Telp/Fax (0263) – 26884 Cianjur 432114
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
Berdasarkan Surat Perjanjian, Nomor 027/0832/Kontrak/Ambulance3/Dinkes/2018
Tanggal 02 Februari 2018, dengan ini memerintahkan kepada :

Nama Penyedia : PT. PUTERA AUTO KENCANA - HO

Alamat Kantor : JL. Pengangsaan Indah Barat RT/RW.021/016,
Kel. Pegangsaan Dua Kec. Kelapa Gading
Yang dalam hal ini diwakili oleh : NUGROHO SUHARLIM
Jabatan : SALES & MARKETING DIRECTOR
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam SPK;
3. Waktu penyelesaian selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 02 Mei 2018;
4. Alamat Pemeriksaan Bersama Barang : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.
5. Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN.

Cianjur, 02 Februari 2018

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Cianjur PT. PUTERA AUTO KENCANA - HO
Pejabat Pembuat Komitmen

ROSTIANI DEWI M.Kep.NERS. NUGROHO SUHARLIM

NIP. 19641103 198803 2 007 SALES & MARKETING DIRECTOR

SP-Halaman 1 dari 2
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamien No.8 Telp/Fax. (0263) 268894 Cianjur 43214

Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 027/0715/SP/Ambulance3/Dinkes/2018
Tanggal : 02 Februari 2018
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Harga Satuan (Rp.) Total Harga (IDR)

1. Ambulance Pusling Bahan Jok Orsinil, Bahan Plat Putih 1.1 mm, 1 Unit 514.769.000,- 514.769.000,-
Double Gardan Kap Semi Hi-Roof, Pintu Samping Kiri Model
Swing, Pintu belakang model hatchback,
penyekat tengah bahan plat dengan kaca model
sliding rayban, kaca samping R/I, model
sliding rayban, Kaca belakang model lebar
mati rayban, Bagian atas R/L diberi lampu sign
warna biru masing-masing 2 buah, Dibagian
belakang atas diberi lampu sign warna biru,
Lantai orisinal (Bak tetap dipakai), Lantai
dilapis multiplek 9mm+Karpet hospital grade,
Jok dokter+jok perawat model box, Washtafel
+ Kotak obat, Pemadam kebakaran 1 Kg,
Gantungan infus bahan stainless stell, Plafon
bahan vinil model tarik, Lampu plafon led,
Lampu sorot belakang, Bemper belakang
dibuat rata, Anti karat standart karoseri SMS,
Pengecatan total body sistem open warna putih
solid, AC Blower belakang ND Universal,
Lampu Rotari Panjang M/M, Lampu sorot
pasien model geser, Strecher Rol in Cot made
in china, Landasan + tempat scoop, Central
oksigen type BSS + 2 Tbg, Lemari Peralatan
3DC, Logo dan tulisan bahan oracol. Seta
ditambah Logo “JAGO” Di Bagian depan,
Bagian Belakang, Bagian Kiri dan Bagian
Kanan Mobil. Dan bagian depan terdapat
tulisan DINAS KESEHATAN
Jumlah 514.769.000,-

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Cianjur PT. PUTERA AUTO KENCANA - HO
Pejabat Pembuat Komitmen

ROSTIANI DEWI M.Kep.NERS. NUGROHO SUHARLIM

NIP. 19641103 198803 2 007 SALES & MARKETING DIRECTOR

SP-Halaman 2 dari 2