Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PAPUA MEDIKA

Jl. Yos Sudarso No. 72B, Manokwari, HP. 0822 1019 6382

SURAT PENYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK BERSAMA


Nomor: …………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hernianti

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Papua Medika

Menyatakan bahwa, di Klinik Papua Medika memiliki tempat untuk melakukan Praktik Bersama bagi

Dokter yang namanya tercantum dibawah ini:

Nama : dr. Puput Putri Setyawati

Alamat rumah : Jl. Drs. Essau Sesa, Manokwari Barat

Tempat bekerja : Klinik Papua Medika

Jabatan : Dokter Umum

Demikian pernyataan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 3 April 2018

Penanggung Jawab Klinik Papua Medika

Hernianti