No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan Perfusi NOC NIC Observasi:

Jaringan Serebral (00024) 1. Status sirkulasi Observasi: 1. untuk mengetahui kondisi
Domain 4 : aktivitas/istirahat 2. Kognisi 1. pantau tanda-tanda vital vital klien
Kelas 4 : respon 3. Status neurologis 2. pantau tingkat kesadaran 2. untuk mngetahui kondisi
kardiovaskuler/pulmonal 4. Perfusi jarngan serebral 3. pantau diplopia, penglihatan kabur, kesadaran klien
Definisi : penurunan oksigen Kriteria Hasil: ketajaman penglihatan 3. untuk mengetahui tingkat
yang mengakibatkan Setelah di lakukan tindakan Mandiri: ketajaman penglihatan
kegagalan pengiriman nutrisi keperawatan selama …x24 jam 4. pemantauan tekanan intrakranial klien
ke jaringan pada tingkat ketidakefektifan perfusi 5. pemantauan neurologis
Mandiri:
kapiler. jaringan serbral teratasi dengan 6. tinggikan bagian kepala tempat tidur
4. Untuk mengetahui keadaan
DS : kriteria hasil : 0-45°
intracranial klien
- Orang tua mengatakan 1. Mempunyai sistem saraf dan Health Edukasi:
5. Untuk mengetahui keadaan
kepala semakin perifer yang utuh 7. ajarkan keluarga atau orang-orang
neurologis klien
membesar 2. Menunjukkan fungsi sensori terdekat untuk berbicara dengan
6. Untuk memperbaiki
- Orang tua mengatakan motor cranial yang utuh pasien
sirkulasi jaringan serebral
anak sering menangis 3. Menunjukkan fungsi otonom 8. ajarkan pasien atau keluarga untuk
klien
karena nyeri kepala yang utuh memantau posisi bagian tubuh saat
4. Mempunyai pupil yang sama pasien mandi, duduk, berbaring atau Health Edukasi:
DO : besar dan reaktif mengubah posisi 7. Agar keluarga mampu
- Lingkar kepala 90 cm 5. terbebas dari aktivitas kejang berbicara dengan klien
 - Nervus VII : wajah kaku 6. tidak mengalami sakit kepala Kolaborasi: dengan cara yang benar.
- Nervus XI : pergerakkan 9. berikan obat-obatan untuk 8. Agar keluarga mampu
leher dan pundak terbatas meningkatkan volume intravaskuler memantau posisi bagian
- Ekstremitas bawah lemah 10. Berikan obat diuretic dan osmotic tubuh saat pasien mandi,
duduk, berbaring atau
mengubah posisi dengan
baik dan benar

Kolaborasi:
9. Agar volume
intravascular klien
meningkat
10. Agar cairan dalam kepala
berkurang.

2 Ketidakefektifan Bersihan NOC : NIC : Observasi

Jalan Napas (00031) - Pencegahan aspirasi Observasi 1. Untuk mengetahui
Domain 11: - Kepatenan jalan napas 1. Mengkaji dan mendokumentasikan keefektifan terapi
Keamanan / Perlindungan - Ventilasi ketidakefektifn pemberian oksigen keperawatan yang
Kelas 2 : Cedera Fisik dan terapi lain diberikan
Definisi: Tujuan : 2. Mengkaji dan mendokumentasikan 2. Untuk mengetahui
Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan keefektifan obat resep keefektifan obat yang
membersihkan secret atau asuhan keperawatan selama … 3. Mengkaji dan mendokumentasikan diberikan
obstruksi saluran napas guna x 24 jam. Ketidakefektifan frekuensi, kedalaman dan upaya 3. Untuk mengetahui
mempertahankan jalan napas bersihan jalan napas teratasi pernapasn frekuensi, kedalaman dan
yang bersih. dengan : 4. Mengkaji dan mendokumentasikan upaya pernapasan pada
DS : faktor yang berhubungan seperti klien
- Batuk-batuk dan beringus Kriteria Hasil : nyeri, batuk tidk efektif , mucus 4. Untuk mengetahui faktor
sejak 3 hari - Pencegahan aspirasi kental dan keletihan. yang berhubungan dengan
DO : - Status pernapasan 5. Memantau status oksigen klien, ketidakefektifan
- R : 50x/ menit - Kepatenan jalan napas status hemodinamik dan irama pembersihan jalan napas
- Ronchi (+) - Ventilasi tidak jantung sebelum, selama dan setelah 5. Untuk mengetahui status
- Ditemukan adanya terganggu penghisapan oksigen klien, status
bronchitis - Kemudahan bernpas Mandiri hemodinamik dan irama
- Ct Scan : pelebaran - Frekuensi dan irama 6. Mengauskultasi bagian dada anterior jantung sebelum, selama
ventrikel 3 dan 4 pernapasan dan posterior dan setelah penghisapan
- Peningkatan TIK - Pergerakan sputum 7. Menentukan kebutuhan pengisapan Mandiri
keluar dari jalan napas oral atau trakea 6. Untuk mendengarkan
- Pergerakan sumbatan 8. Menganjurkan aktivitas fisik bagian dada anterior dan
keluar dari jalan napas 9. Memberikan klien dukungan emosi posterior yang berpotensi
- Batuk efektif 10. Mengatur posisi klien mengalami
- Pada pemeriksaan 11. Menginstrusikan keluarga klien ketidakefektifan
auskultasi, memiliki tentang batuk dan teknik napas pembersihan jalan napas
suara napas yang jernih dalam 7. Untuk mengetahui
HE kebutuhan pengisapan
12. Menginformasikan kepada 8. untuk mengukur volume
keluarga dan klien untuk udara paru
menurunkan kecemasan dan 9. untuk mencegah klien
meningkatkan control diri. mengalami kecemasan
13. Menginformasikan kepada klien 10. untuk mengatur
penyuluhan tentang pentingnya kenyamanan klien
berhenti merokok 11. Untuk mengatasi
14. Mengajarkan klien untuk ketidakefektifan bersihan
mengganjal luka insisi pada saat jalan nafas
batuk HE
15. Mengajarkan pasien / keluarga 12. untuk mencegah klien
tentang perubahan sputum mengalami kecemasan
16. Menginstruksikan pasien / keluarga 13. agas klien mengetahui
tentang cara pengisapan jalan bahwa rokok dapat
napas memperparah kondisi
Kolaborasi pernapasan
17. Kolaborasi dengan ahli terapi 14. agar tidak terjadi
pernapasan komplikasi penyakit lain
18. Mengkonsultasikan dengan tenaga 15. untuk mengetahui
 medis lain tentang terapi aerosol, keberhasilan terapi
nebulizer ultrasonic dan perawatan berdasarkan sputum
waktu lainnya. 16. agar klien dapat
melakukan terapi mandiri
dirumah
Kolaborasi
17. untuk memaksimalkan
terapi pernapasan
18. untuk menunjang terapi
keperawatan yang
diberikan
3 Nyeri Akut (00132) NOC NIC Observasi
Domain 12: Kenyamanan 1. Termoregulation Observasi 1. Untuk mengetahui
Kelas 1: Kenyamanan Fisik Kriteria hasil : 1. Lakukan secara periodik pengkajian lokasi,karakteristik,
Definisi setelah dilakukan tindakan nyeri secara komprehensif termasuk durasi,frekuensi, kualitas
keperawatan selama ...x24 jam lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, dan faktor resipitasi nyeri
DS : klien : kualitas,dan faktor resipitasi. pada klien.
- Orang tua mengatakan 1. Suhu tubuh dalam rentang 2. Observasi secara periodik reaksi 2. Untuk mengetahui
anak sering menangis normal non verbal dari ketidaknyamanan tingkat ketidaknyamanan
karena nyeri kepala 2. Nadi dan RR dalam rentang 3. Evaluasi secara periodik klien
DO : normal pengalaman nyeri masa lampau 3. untuk mengetahui
- Ekspresi wajah meringis 3. Tidak ada perubahan warna 4. Kaji secara periodik tipe dan sumber
saat nyeri kepala kulit dan tidak ada pusing nyeri untuk menentukan intervensi
Mandiri
5. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
6. Ajarkan tentang non farmakologi
seperti distraksi, relaksasi
7. bantu pasien untuk lebih berfokus
pada aktifitas, bukan pada nyeri
dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan
Kolaborasi
8. Berikan analgetik
9. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Healt Education
10. Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
pengalaman nyeri masa
lalu
4. untuk mengetahui tipe dan
sumber nyeri
Mandiri
5. agar tidak menambah
frekuensi nyeri klien
6. untuk mengatasi nyeri yang
dirasakan klien
7. untuk mengalihkan
perhatian klien dari nyeri
8. untuk mengurangi nyeri
9. untuk mengatasi nyeri
klien
Health Edication
10. agar klien dan keluarga
mengetahui penyebab
nyeri, berapa lama akan
berlangsung,dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 akan berlangsung,dan antisipasi 11. Agar klien dapat mencegah
ketidaknyamanan akibat prosedur meningkatnya nyeri
11. Informasikan kepada dengan menggunakan
keluarga/pasien tenang prosedur strategi koping
yang dapat meningkatkan nyeri dan 12. Untuk mengetahui
tawarkan strategi koping yang tercapainya terapi tindakan
disarankan keperawatan
12. Intstruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat
jika peredaan nyeri tida dapat
dicapai
4 Hambatan Mobilitas Fisik NOC Observasi Observasi
() 1. Joint movement: Active 1. Monitoring vital sign 1. Untuk mengetahui
Domain 2. Mobility Level sebelum/sesudah latihan dan lihat kestabilan vital sign pasien
Kelas 3. Self care: ADLs respon pasien saat latihan sebelum/sesudah latihan
Definisi: 4. Transfer performance 2. Kaji kemampuan pasien dalam serta melihat sejauh mana
Keterbatasan pada Kriteria Hasil: mobilisasi keefektivan latihan yang
pergerakan fisik tubuh atau 1. Klien meningkat dalam diterima pasien.
Mandiri
satu atau lebih ekstremitas aktivitas fisik 2. Untuk mengetahui
3. Bantu klien menggunakan tongkat
secara mandiri dan terarah. 2. Mengerti tujuan dari perkembangan kemampuan
saat berjalan dan cegah terhadap
Ds : peningkatan mobilitas pasien dalam mobilisasi.
cedera.
- Aktivitas klien dibantu 3. Memverbalisasikan 4. Latih pasien dalam pemenuhan Mandiri
oleh orang tua perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri 3. Untuk memberikan latihan
Do : meningkatkan kekuatan sesuai kemampuan. secara perlahan dan
- Nervus VII : wajah kaku dan kemampuan berpindah 5. Dampingi dan bantu pasien saat menghindari cedera baru.
- Nervus XI : pergerakkan 4. Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi 4. Untuk melatih agar pasien
leher dan pundak terbatas penggunaan alat kebutuhan ADLs pasien. lebih mandiri dalam
5. Bantu untuk mobilisasi 6. Berikan alat bantu jika klien memenuhi kebutuhan
(walker) memerlukan. ADLsnya.
5. Untuk menignkatkan
Health Education
kemampuan pasien dalam
7. Ajarkan pasien atau tenaga
mobilisasi.
kesehatan lain tentang teknik
6. Untuk menghindari cedera
ambulasi.
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah Health Education
posisi dan berikan bantuan jika 7. Agar pasien tidak salah
diperlukan. dalam melakukan teknik
ambulasi
Kolaborasi
8. Agar pasien tahu cara
9. Konsultasikan dengan terapi fisik
merubah posisi yang baik
tentang rencana ambulasi sesuai
dan benar.
kebutuhan.
Kolaborasi
 9. Menghindari kesalahan
dalam memberikan rencana
ambulasi diluar kebutuhan
pasien.

5 Resiko ketidakseimbangan NOC NIC Observasi

Suhu Tubuh (00005)  Termoregulasi Observasi 1. Agar suhu klien tetap
Domain 11 : 1. Monitor suhu minimal 2 jam terkontrol dengan baik
keamananperlindungan KriteriaHasil : 2. Monitor tekanan darah dan RR 2. Untuk mengetahui TD
Kelas 6 : termoregulasi  Suhu kulit normal 3. Monitor warnadansuhukulit dan RR pasien
Definisi :  Suhubadan 360 – 370 C 4. Monitor tanda tanda hipotermi dan 3. Untuk mengetahui
Beresikomengalamikegagala  TTV dalambatas normal hipertermi perubahan warna dan
nmempertahankansuhutubuh  HidrasiAdekuat Mandiri suhu kulit
dalamkisaran normal 5. Tingkatkan intake cairan dan 4. Untuk mengetahui suhu
nutrisi tubuh klien
DS : 6. Selimuti pasien untuk mencegah Mandiri
- Orang tua mengatakan hilangnya kehangatan tubuh 5. Agar cairan dan nutrisi
sering panas naik turun HE pasien seimbang
7. Ajarkan pada pasien/keluarga cara 6. Agar pasien tetap
DO : mencegah keletihan akibat panas memiliki suhu tubuh yang
- Suhu tubuh 370 c 8. Diskusikan tentang pentingnya normal
suhu tubuh dan kemungkinan efek HE
 negative dari kedinginan 7. Agar pasien dapat
9. Ajarkanindikasidarihipotermidanpe mencegah keletihan yang
nanganan yang diperlukan dapat ditimbulkan akibat
Kolaborasi panas
10. Berikan antipiretik bila diperlukan 8. Untuk mengetahui suhu
dan efek negatif yang dapat
ditimbulkan
9. Agar klien dapat tertangani
dengan baik
Kolaborasi
10. Agar suhu tubuh
pasien bisa kembali normal
6 Keterlambatan NOV Observasi : Observasi :
Pertumbuhan Dan a. Growth and development, 1. Kaji faktor penyebab gangguan 1. Untuk mengetahui apa
Perkembangan (00111) Delayed perkembangan saja faktor yang menjadi
Domain 13 : Pertumbuhan b. Nutrition Imbalance Less 2. Kaji keadekuatan asupan nutrisi gangguan perkembangan.
Dan perkembangan Than Body (misalnya kalori, zat gizi) 2. Untuk membantu proses
Kelas 1 : Pertumbuhan c. Requirements 3. Pantau kecenderungan kenaikan asupan nutrisi yang
Definisi: Kriteria Hasil : atau penurunan berat badan adekuat.
Kondisi yang menunjukkan Setelah dilakukan tindakan Mandiri : 3. Untuk tetap menjaga
penyimpangan dari norma keperawatan ...x 24 jam 4. Berikan makanan yang disukai keseimbangan berat
kelompok usianya. diharapkan : 5. Berikan pasien dengan makanan badan dari anak.
a. Anak berfungsi optimal tinggi protein, dan tinggi kalori
Mandiri :
DS : sesuai tingkatannya 6. Berikan makanan dan minuman
4. Untuk mempercepat
- Usia 12 bulan bisa b. Keluarga dan anak mampu bergizi yang mudah dikonsumsi
penambahan berat badan
berdiri dengan bantuan menggunakan koping 7. Ciptakan lingkungan yang aman
dengan memberikan
- Usia 16 bulan berjalan terhadap tantangan karena 8. Dorong anak melakukan sosialisasi
makanan yang
dengan bantuan adanya ketidakmampuan dengan kelompok
disukainya.
DO : c. Status nutrisi seimbang 9. Dorong anak melakukan perawatan
5. Untuk menambah
sendiri
kebutuhan protein dan
10. Dorong anak untuk
kalori yang adekuat bagi
mengekspresikan diri melalui
tubuh.
pujian atau umpan balik positif atas
6. Agar anak tidak kesulitan
usaha-usahanya
untuk makan maupun
11. Beri mainan atau benda-benda yang
minum dan tetap
sesuai dengan usianya
memenuhi kebutuhan
Health Education :
nutrisi.
12. Ajarkan pengasuh tentang tahapan
7. Agar anak tetap nyaman
penting perkembangan normal dan
dan merasa aman.
perilaku yang berhubungan
8. Untuk meningkatkan
13. Demonstrasikan aktivitas yang
kepercayaan diri klien
meningkatkan perkembangan
dengan bersosialisasi
 kepada pengasuh dengan kelompok.
Kolaborasi : 9. Untuk menjadikan anak
14. Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah lebih mandiri.
kalori dan jenis nutrisi yang 10. Untuk menjadikan anak
dibutuhkan untuk memenuhi lebih percaya diri
persyaratan gizi yang sesuai terhadap
kemampuannya sendiri.
11. Agar anak tidak bosan
dan lebih
mengembangankan
kreatifitas yang dimiliki
dengan mainan yang
sesuai usainya.

Health Education :
12. Agar pengasuh dapat
mengontrol tahapan
penting perkembangan
normal dan perilaku
pada anak.
13. Agar pengasuh dapat
mengetahui
 perkembangan pada
anak.

Kolaborasi :
14. Untuk memenuhi
jumlah kalori dan nutrisi
yang seimbang.

7 Ansietas () NOC Observasi Observasi

Domain : 1. Tingkat Ansietas: 1. Kaji dan dokumentasikan tingkat 1. Untuk mengetahui
Kelas : Keparahan manifestasi kecemasan pasien, termasuk reaksi tingkat kecemasan
Definisi : Perasaan tidak kekhawatiran, ketegangan, fisik pasien sehingga dapat
nyaman atau kekhawatiran atau perasaan tidak tenang 2. Kaji untuk faktor budaya (misalnya ditanggulangi
yang samar disertai respons yang muncul dari sumber konflik nilai) yang menjadi 2. Untuk menyesuaikan
autonom (sumber sering kali yang tidak dapat penyebab ansietas keadaan ansietas
tidak spesifik atau tidak diidentifikasi 3. Gali bersama pasien tentang tenik pasien dengan
diketahui oleh individu); 2. Pengendalian –Diri yang berhasil dan tidak berhasil budayanya
perasaan takut yang Terhadap Ansietas: menurunkan ansietas di masa lalu 3. Agar dapat membina
disebabkan oleh antisipasi Tindakan personal untuk 4. Reduksi Ansietas (NIC): hubungan baik yang
terhadap bahaya. Perasaan menghilangkan atau Menentukan kemampuan dapat menghasilkan
ini merupakan isyarat mengurangi perasaan pengambilan keputusan pasien solusi dalam
kewaspadaan yang khawatir, tegang atau Mandiri menanggulangi
memperingatkan bahaya . perasaan tidak tenangakibat 5. Bimbingan Antisipasi: ansietas pasien
sumber yang tidak dapat mempersiapkan pasien menghadapi 4. Untuk mengukur
Ds : diidentifikasi kemungkinan krisis perkembangan sejauh mana pasien
Do : 3. Konsentrasi: kemampuan dan/atau situasional dapat mengambil
- Takut tidur di untuk fokus pada stimulus 6. Penurunan Ansietas: keputusan yang baik
lingkungan yang baru tertentu Meminimalkan kekhawatiran, Mandiri
4. koping: tindakan personal ketakutan, prasangka,atau perasaan 5. Untuk membekali
untuk mengatasi stresor tidak tenang yang berhubungan pasien dalam
yang membebani sumber- dengan sumber bahaya yang di menghadapi
sumber individu antisipasi dan tidak jelas kemungkinan krisis
7. Teknik Menenangkan Diri: perkembangan atau
Kriteria Hasil meredakan kecemasan pada pasien situasional
Setelah dilakukan yang mengalami distres akut 6. Untuk melatih pasien
tindakan 8. Peningkatan Koping: Membantu dalam mengendalikan
keperawatan pasien untuk beradaptasi dengan perasaanya terhadap
diharapkan ansietas persepsi stresor, perubahan, atau sumber bahaya yang
pasien dapat ancaman yang menghambat di antisipasi dan tidak
ditangani. pemenuhan tuntutan dan peran jelas.
hidup 7. Untuk mengurangi
9. Dukungan Emosi: Memberikan kecemasan pasien
penenangan, penerimaan, dan agar distres akut pada
 bantuan/dukungan selama masa pasien tidak
stres memburuk.
Edukasi 8. Membuat pasien lebih
10. Buat rencana penyuluhan dengan rileks agar tidak
tujuan yang realistis, termasuk menghambat
kebutuhan untuk pengulangna pemenuhan tuntutan
dukungan, dan pujian terhadap dan peran hidupnya.
tugas-tugas yang telah dipelajari 9. Untuk memberikan
11. Berikan informasi mengenai semangat pada pasien
sumber komunitas yang tersedia, agar ia mampu
seperti teman, tetangga, kelompok menerima dukungan
sebaya, tempat ibadah, lembaga selama masa stres
sukarelawan dan pusat rekreasi Edukasi
12. Informasikan tentang gejala 10. Untuk meningkatkan
ansietas motivasi pasien
13. Ajarkan anggota keluarga 11. Untuk membantu
bagaimana membedakan antara pasien dalam
serangan panik dan gejala mengatasi ansietas
penyakit fisik 12. Agar pasien dapat
14. Penurunan ansietas (NIC): melaporkan gejala
Sediakan informasi faktual ansietas yang
 menyangkut diagnosis, terapi, dirasakn sejak dini
dan prognosisinstruksikan 13. Agar akeluarga pasien
pasien tentang penggunaan dapat membedakan
teknik relaksasi jelaskan semua antara serangan panik
prosedur, termasuk sensasi yang dan gejala penyakit
biasanya dialami selama fisik
prosedur. 14. Memberikan
Kolaborasi informasi yang tepat
15. Penurunan ansietas (NIC): agar pasien tidak
berikan obat untuk menurunkan merasa cemas karena
ansietas, jika perlu kurangnya
pengetahuan
Kolaborasi
15. Untuk mengatasi
ansietas dengan terapi
farmakologi