LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Medis
1. Pengertian
Bronkopneumonia adalah infeksi yang dimulai dari bronkiolus terminal, yang
tersumbat dengan eksudat mukopurulen yang membentuk bidang yang terkosolidasi
pada lobus-lobus didekatnya.( Wong, 2008:953)
Bronkopneumonia merupakan peradangan pada parenkim paru yang disebabkan
oleh bakteri, virus, jamur, atau pun benda asing yang ditandai dengan gejala panas yang
tinggi, gelisah, dispnea, napas cepat dan dangkal, muntah, diare, serta batuk kering dan
produktif (Hidayat, 2008:111)
Bronkopneumonia Adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal
dari suatu infeksi (Price, 2005:804).

2. Etiologi

Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah faktor infeksi, yaitu

(Ningrumwahyuni. 2009).
1) Bakteri: Pneumokokus, Mycobacterium tuberculosa, Streptococcus pneumoniae
dan Haemophillus influenzae. Pada bayi dan anak kecil ditemukan Staphylococcus

1
 aureus sebagai penyebab paneumonia yang berat, serius dan sangat progresif dengan
mortilitas tinggi.
2) Virus: Respiratory syncitial virus, adenovirus, cytomegalovirus, virus influenza.
3) Jamur: Histoplasmosis, Candida albicans
4) Aspirasi: Makanan, cairan lambung.
5) Inhalasi: Racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas.

3. Faktor Resiko Bronkopnemonia

Menurut Ngastiyah (2005:57) faktor resiko yang dapat menyebabkan anak
menderita bronkopneumonia diantaranya:
1) Anak yang berusia dibawah dibawah 2 tahun.
2) Anak dengan MEP (Malnutrisi Energi Protein)
3) Anak yang memiliki riwayat pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
4) Anak yang mengalami trauma paru
5) Anak yang memiliki riwayat penyakit ISPA (infeksi saluran pernapasan atas)
6) Anak yang daya tahan tubuhnya menurun.
7) Anak yang mendapat vaksinasi/imunisasi tidak lengkap.
8) Polusi udara dan kepadatan tempat tinggal, yang menyebabkan anak sering terpapar
asap rokok, asap kendaraan bermotor dan udara yang tidak sehat.

4. Patofisiologi
Menurut Ngastiyah (2005:58) tanda dan gejala yang ditemui pada anak yang
menderita bronkopneumonia diantaranya:
1) Didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari
2) Suhu meningkat antara 39 – 40 0C kadang disertai dengan kejang karena demam
tinggi.
3) Anak sangat gelisah
4) Dispneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai dengan pernafasan cuping hidung
serta sianosis disekitar hidung dan mulut.
5) Muntah dan diare

2
6) Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, tetapi setelah beberapa
hari mula-mula batuk kering, selanjutnya batuk produktif
7) Auskultasi thorax adanya ronki basah nyaring, halus dan sedang
8) Bila sarang broncopneumoni menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi
terdengar keredupan dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras.
Pada Stadium resolusi, ronki terdengar lagi.

5. Klasifikasi/Stadium
1) Stadium I (4-12 Jam Pertama/Kongesti)
Disebut hipertermia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan
aliran darah dan permeabilitas kapiler ditempat infeksi. Hiperimia ini terjadi akibat
peepasan mediator-mediator perdangan dari sel-sel mast setelah pengakitifan sel
imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamine dan
prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen.
Komplemen bekerjasama dengan histamine dan prostaglandin untk melemaskan
otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas paru. Hal ini mengakibatkan
perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang intertitium sehingga terjadi
pembengkakan dan oedema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan diantara
kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan
karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan
sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin
2) Stadium II ( 48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi
peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan
leukosit, eritrosit dan cairan sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan
seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga
anak akan bertambah sesak. Stadium ini berlangsung sangat singkat yaitu selama 48
jam.

3
3) Stadium III (3-8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi
daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi diseluruh
daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritroasit
di alveoli mulai direasorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan
leukosit. Warna merah menjadi pucat kelabu dan kepiler darah tidak lag mengalami
kongesti
4) Stadium IV (7-12 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon mun dan peradangan
mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorbsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali ke strukturnya semula.

6. Manifestasi Klinis
1) Didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari
2) Didahului dengan ISPA sampai beberapa hari
3) Suhu meningkat antara 39 – 40 0C kadang disertai dengan kejang karena demam
4) Anak sangat gelisah
5) Dispneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai dengan pernafasan cuping hidung
dan sianosis disekitar mulut harus difikirkan pneumoni, batuk mula mula kering
kemudian jadi produktif.
6) Muntah dan diare
7) Mula-mula batuk kering, selanjutnya batuk produktif
8) Auskultasi torax adanya ronki basah nyaring, halus dan sedang
9) Bila sarang broncopneumoni menjadi satu (konfluens) mungkin Perkusi terdengar
keredupan dan suara nafas pada auskultasi terdengar mengeras.
10) Pada stadium resolusi, ronki terdengar lagi. Tanpa pengobatan penyembuhan dapat
terjadi setelah 2-3 minggu. (FKUI: 1230)
11) Retraksi dinding dada.

4
7. Pencegahan
1) Menghindarkan bayi (anak) dari paparan asap rokok, polusi udara dan tempat
keramaian yang berpotensi penularan.
2) Menghindarkan bayi (anak) dari kontak dengan penderita ISPA
3) Membiasakan pemberian ASI
4) Segera berobat jika mendapati anak mengalami panas, batuk, pilek

8. Pemeriksaan Penunjang
1) Rontgen Thoraks foto: Terdapat gambaran bercak-bercak infiltrate atau konsolidasi
pada foto posterio-anterior lateral pada satu lobus atau kedua lobus. Yang lebih
sering terkena adalah pada lobus inferior, lobus tengah dan lobus atas juga bisa
terkena.
2) Pemeriksaan darah lengkap: menunjukkan peningkatan leukosit 15.000-
40.000/mm3 , LED meningkat hingga 100mm/jam.
3) GDA: menunjukkan hipoksemia atau asidosis metabolic
4) Pembiakan dahak: untuk mengetahui jenis pneumonia.

9. Penatalaksanaan
1) Klien diposisikan fowler 45o untuk inspirasi maksimal.
2) Pemberian oksigen 1-2 Liter/mnt.
3) Infus D10% : NaCl 0,9% = 3:1, KCl 10mEq/500ml cairan. Jumlah cairan sesuai
berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.
4) Pemberian Aminofillin yaitu bronkodilator untuk melebarkan bronkus
5) Pemberian Antibiotik Penisillin secara intramuskular 2x600.000 unit sehari.
6) Penisillin diberikan selama sekurang-kurangnya seminggu sampai klien tidak
mengalami sesak napas lagi selama tiga hari dan tidak ada komplikasi lain.
7) Pemberian antipiretik untuk menurunkan demam
8) Pengobatan simtomatis, Nebulezier, Fisioterapi dada.

5
10. Komplikasi
Menurut Ngastiyah (2005:58) komplikasi yang mungkin muncul dari
bronkopneumonia diantaranya:
1) Empisema
Adalah kondisi dimana terdapatnya udara dalam rongga pleura dengan yang dapati
timbul sebagai akibat traumatik maupun proses penyakit lainnya.
2) Otitis media akut
Peradangan sebagian/seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum
mastoid ,sel mastoid yang salah satu faktor pencetusnya disebabkan adanya infeksi
pada salauran pernapasan atas.
3) Atelektasis
Pangembangan paru yang tidak sempurna atau pengempisan paru pada orang
dewasa.
4) Meningitis
Meningitis adalah inflamasi pada membran yang menutupi central nervous sistem,
yang biasanya dikenal dengan meningens (radang pada arachnoid dan piamater
maupun subarachnoid termasuk CSS). Meningitis dapat berkembang sebagai respon
yang disebabkan oleh berbagai organisme seperti virus, bakteri maupun jamur yang
menyebar masuk ke dalam darah dan berpindah ke dalam cairan otak.

6
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Identitas
Usia : anak yang berumur kurang dari 4 tahun lebih rentan terkena bronkopnemonia
dari pada orang yang lebih tua
Jenis kelamin : bronkopneumonia terjadi pada semua jenis kelamin
Lingkungan : Anak sering terpapar rokok, lingkungan rumah dengan sanitasi buruk
(kurang cahaya matahari, daerah pemukiman kumuh). Lokasi rumah sekitar pabrik,
atau pinggir jalan raya.Selain itu pnemonia sering terjadi pada musim hujan dan
awal musim semi.
Pekerjaan : sosial ekonomi yang rendah akan berpengaruh pemenuhan nutrisi yang
baik.
2) Keluhan Utama
Anak sangat gelisah, dispnea, pernafasan cepat dan dangkal, pernafasan cuping
hidung, serta sianosis sekitar hidung dan mulut, kadang disertai muntah dan diare.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Bronchopenemonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan bagian atas,
suhu tubuh dapat naik sangat mendadak.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah terserang infeksi saluran nafas bagian atas. Anak yang menderita
pnemonia berulang atau tidak dapat mengatasi penyakit ini dengan sempurna.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mempunyai penyakit/riwayat ISPA dapat menularkan kepada anggota
keluarga yang lain.
6) Pemenuhan Kebutuhan Fisik
(1) Kebutuhan nutrisi dan cairan:
Pemenuhan nutrisi terganggu karena adanya mual yang disebabkan adanya
penumpukan sekret pada saluran nafas, mual, muntah, penurunan berat badan,
nafsu makan menurun dimana anak malas minum, diare.

7
 (2) Hygiene perseorangan:
Penurunan hygiene perseorangan karena anak demam sehingga tidak tidak
dimandikan atau diseka karena ibu takut anaknya kedinginan.
(3) Aktivitas, istirahat dan bermain:
Istirahat anak terganggu karena adanya sesak nafas, batuk dan demam.
(4) Eliminasi miksi dan defekasi:
Tidak ada permasalahan namun bila sampai terjadi dehidrasi dan demam maka
produksi urine akan menurun.
7) Pemeriksaan Fisik
(1) TTV: nadi teraba cepat, Tachipnea, suhu meningkat 390C-400C, tekanan darah
meningkat.
(2) Kepala: bila sampai terjadi dehidrasi maka dapat muncul ubun ubun cekung.
(3) Mata: mata cowong, sclera putih, konjungtiva merah muda.
(4) Hidung: terdapat pernafasan cuping hidung, sedikit serumen di hidung.
(5) Mulut: mukosa bibir kering dan sianosis disekitar mulut, kebersihan gigi: lidah
biasanya terdapat bekas susu, palatumnya sudah terbentuk,
(6) Leher: apabila radang biasanya tonsil membesar, pada leher biasanya terdapat
lipatan kulit, ada/tidak pembesaran kelenjar tiroid.
(7) Dada: penggunaan otot bantu nafas (sternum cledomastoideus), dispneu,
pernafasan cepat dan dangkal, Bila sarang bronkopneumoni menjadi satu
(konfluens) mungkin Perkusi terdengar keredupan dan suara nafas pada
auskultasi terdengar mengeras, retraksi dada sedang, batuk dengan atau
tanpa sputum dan terdengar ronki basah nyaring halus/ sedang/whezing,.
(8) Perut: bising usus(+), pasien diare ada distensi abdomen.
(9) Genetalia: bersih atau tidak pada daerah sekitar genetalia
(10) Ektremitas/Integumen: pergerakkan lemah karena tonus otot menurun, kulit
lembab karena sesak, turgor kulit mungkin menurun, akral hangat, CRT
dapat > 2 detik.
8) Pemeriksaan Penunjang
(1) Pemeriksaan darah lengkap:

8
 Menunjukkan leukositosis/ peningkatan leukosit 15.000-40.000/mm3 dengan
pergeseran ke kiri, LED meningkat hingga 100mm/jam.
(2) Pemeriksaan urin lengkap :
Urinnya biasa berwarna lebih tua, terdapat albuminuria ringan karena suhu yang
naik atau torak hialin.
(3) GDA (Analisa Gas Darah Arteri) :
Menunjukkan asidosis respiratorik dengan atau tanpa retensi CO2.
(4) Rontgen Thoraks foto:
Terdapat gambaran bercak-bercak infiltrate atau konsolidasi pada foto posterio-
anterior lateral pada satu lobus atau kedua lobus. Yang lebih sering terkena
adalah pada lobus inferior, lobus tengah dan lobus atas juga bisa terkena.

2. Diagnosa Keperawatan
(1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
(2) Pola nafas tidak efektif
(3) Gangguan pertukaran gas.
(4) Hipertermia
(5) Intoleransi Aktivitas
(6) Resiko hipovolemia
(7) Resiko cedera
(8) Gangguan eliminasi urine
(9) Defisit nutrisi

3. Intervensi
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
NOC:
Respiratory status : Airway patency
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

9
(1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
(2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
(3) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
(4) Saturasi O2 dalam batas normal
(5) Foto thorak dalam batas normal
NIC :
Airway Suction
(1) Lakukan tindakan cuci tangan
(2) Lakukan tindakan pencegahan umum
(3) Gunakan alat pelindung diri
(4) Tentukan perlunya suction mulut atau trakea
(5) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah tindakan suction
(6) Informasikan kepada pasein dan keluarga tentang pentingnya tindakan suction
(7) Aspirasi nasoparing dengan kanul suction sesuai dengan kebutuhan
(8) Berikan sedatif
(9) Masukkan nasopharingeal airway untuk melakukan suction nasotrakeal sesuai
kebutuhan
(10) Instruksikan kepada pasien untuk menarik nafas dalam sebelum dilakukan suction
nasotrakeal dan gunakan oksigen sesuai kebutuhan
(11) Hiperoksigenasi dengan okseigen 100% selama minimal 30 detik, menggunakan
ventilator atau resusitator sebelum dan sesudah dilakukan tindakan suction
(12) Hiperinflasi dengan menggunakan volume tidal yang sesuai dengan berat badan
pasien
(13) Gunakan closed system suctioning sesuai indikasi
(14) Gunakan alat steril setiap tindakan suction trakea
(15) Pilih kanul suction yang diameternya separuh dari diameter pipa endotrakeal, pipa
trakeostomi atau jalan nafas pasien

10
(16) Instruksikan kepada pasien untuk mengambil nafas pelan dan dalam selama kanul
suction masuk melalui jalur nasotrakea
(17) Biarkan pasien tersambung ke ventilator selama prosedur suction jika mengunakan
sistem suction tertutup atau jika perangkat adaptor insuflasi oksigen sedang
digunakan
(18) Gunakan angka terendah pada dinding suction yang diperlukan untuk membuang
sekresi
(19) Monitor adanya nyeri
(20) Monitor status oksigenasi pasien, status neurologis
(21) Berdasarkan durasi setiap suction trakea buang sekret dan cek respon pasien
terhadap suction
(22) Lakukan suction orofaring setelah menyelesaikan suction trakea
(23) Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah menyelesaikan suction trakea
(24) Hentikan suction trakea dan sediakan oksigen tambahan jika pasien pernah
mengalami bradikardia, peningkatan ektopi ventrikel dan atau desaturasi
(25) Variasikan tehnik suction berdasarkan respon klinis pasien
(26) Monitor dan catat warna, jumlah dan konsitensi sekret
(27) Kirimkan sample sekret untuk tes kultur dan sensitifitas
(28) Instruksikan pasien ada atau keluarga untuk melakukan suction jalan nafas

2) Pola nafas tidak efektif

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
(1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidak ada
pursed lips)
(2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

11
(3) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
(1) Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
(2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(3) Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas
(4) Masukkan alat nasopharingeal airway atau oropharingeal airway sebagaimana
mestinya
(5) Lakukan fisioterapi dada
(6) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot
lendir
(7) Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
(8) Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada
anak-anak
(9) Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
(10) Bantu dengan dorongan spirometer
(11) Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
(12) Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasophariengeal
(13) Kelola pemberian bronkodilator
(14) Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
(15) Kelola pengobatan aerosol
(16) Kelola nebulizer ultrasonik
(17) Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
(18) Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
(19) Posisikan untuk meringankan sesak nafas
(20) Monitor status pernafasan dan oksigenasi

12
3) Gangguan pertukaran gas
NOC :
Respiratory Status : Gas Exchange

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien tidak mengalami

gangguan pertukaran gas, dengan kriteria hasil:
(1) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
(2) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan
(3) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
(4) Tanda-tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway management
(1) Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
(2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(3) Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas
(4) Masukkan alat nasopharingeal airway (NPA) atau oropharingeal airway (OPA),
sebagaimana mestinya
(5) Lakukan fisioterapi dada
(6) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot
lendir
(7) Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
(8) Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada
anak-anak (misal meniup gelembung, meniup kincir, peluit, harmonika, balon)
(9) Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
(10) Bantu dengan dorongan spirometer
(11) Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan

13
(12) Lakukan penyedotan malalui endotrakea atau nasotrakea
(13) Kelola pemberian bronkodilator
(14) Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep
(15) Kelola pengobatan aerosol
(16) Kelola nebulizer ultrasonik
(17) Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
(18) Ambil benda asing dengan forsep McGill
(19) Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
(20) Posisikan untuk meringankan sesak nafas
(21) Monitor status pernafasan dan oksigenasi

4) Hipertermia
NOC :
Termoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan
penurunan suhu tubuh, dengan kriteria hasil:
(1) Suhu tubuh dalam rentang normal
(2) Nadi dan Rr dalam rentang normal
(3) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC :
Fever Treatment
(1) Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
(2) Monitor warna kulit dan suhu
(3) Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan yang tidak
dirasakan
(4) Beri obat atau cairan iv (misalnya: antipiretik, agen antibakteri, dan agen anti
menggigil)
(5) Jangan beri aspirin untuk anak-anak

14
(6) Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam
(yaitu: memberikan selimut hangat untuk fase dingin, menyediakan pakaian atau
linen tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak/flush)
(7) Dorong konsumsi cairan
(8) Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas jika diperlukan
(9) Berikan oksigen yang sesuai
(10) Mandikan pasien dengan spons hangat dengan hati-hati
(11) Tingkatkan sirkulasi udara
(12) Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda dan
gejala kondisi penyebab demam
(13) Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau pada orang tua karena hanya
menunjukkan demam ringan atau tidak demam sama sekali selama proses infeksi
(14) Pastikan langkah keamanan pasien yang gelisah atau mengalami delirium
(15) Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering

5) Intoleransi Aktivitas
NOC:
Activity tolerance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien toleransi terhadap
aktivitasnya, dengan kriteria hasil:
(1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi, dan Rr
(2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
(3) Tanda-tanda vital normal
(4) Energy psikomotor
(5) Level kelemahan
(6) Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
(7) Status kardiopulmonari adekuat
(8) Sirkulasi status baik
(9) Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat

15
NIC:
Activity Therapy
(1) Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
(2) Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan terapis rekreasional dalam
perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan
(3) Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas
(4) Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari aktivitas-aktivitas yang
biasa dilakukan dan aktivitas-aktivitas yang disukai
(5) Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang
konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis dan sosial
(6) Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan yang dimilikinya dibandingkan
dengan kelemahan yang dimilikinya
(7) Bantu klien untuk mengidentifikasi dan memperoleh sumber-sumber yang
diperlukan untuk aktivitas-aktivitas yang diinginkan
(8) Dorong aktivitas kreatif yang tepat
(9) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna
(10) Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam level aktivitas
tertentu
(11) Identifikasi strategi untuk meningkatkan partisipasi terkait dengan aktivitas yang
diinginkan
(12) Instruksikan klien dan keluarga untuk mempertahankan fungsi dan kesehatan
terkait peran dalam beraktivitas secara fisik, sosial, spiritual dan kognisi
(13) Fasilitasi aktivitas pengganti pada saat klien memiliki keterbatasan waktu, energi,
maupun pergerakan dengan cara berkonsultasi pada terapis fisik, okupasi dan
terapis rekreasi
(14) Rujuk ke pusat komunitas maupun program-program aktivitas komunitas jika
memang diperlukan
(15) Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya ambulasi, transfer/berpindah,
berputar, dan kebersihan diri) sesuai denga kebutuhan
(16) Sediakan aktivitas motorik kasar untuk klien yang hiperaktif

16
(17) Tingkatkan gaya hidup dengan melalui aktivitas fisik untuk mencegah peningkatan
berat badan yang tidak diinginkan
(18) Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara
berkala sesuai dengan indikasi
(19) Berikan aktivitas yang memenuhi komponen memori dan emosi (misalnya
aktivitas religius tertentu) untuk klien demensia
(20) Berikan pujian positif karena kesediaannya untuk terlibat dalam kelompok
(21) Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
(22) Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
(23) Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap pencapaian
tujuan yang diharapkan

6) Resiko hipovolemia
NOC :
Fluid balance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien tidak mengalami
kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil:
(1) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Hematokrit normal
(2) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
(3) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
(4) Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan
NIC:
Hypovolemi management
(1) Monitor status hemodinamik, meliputi nadi, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO dan CI, jika tersedia
(2) Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi (misalnya turgor kulit buruk, CRT
terlambat, nadi lemah, sangat haus, membran mukosa kering dan penurunan urine
out put)

17
(3) Monitor adanya hipotensi orthostatik dan pusing saat berdiri
(4) Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah,
diare, keringat yang berlebihan dan takipnea)
(5) Monitor asupan dan pengeluaran
(6) Monitor adanya bukti laboratorium terkait dengan kehilangan darah (misalnya
hemoglobin, hematokrit, tes fekal adanya gumpalan darah)
(7) Monitor adanya bukti laboratorium dari adanya hemokonsentrasi
(8) Dukung asupan cairan oral
(9) Berikan cairan iv isotonik yang diresepkan untuk rehidrasi ekstraseluler dengan
tetesan aliran yang tepat
(10) Berikan cairan iv hipotonik yang diresepkan untuk rehidrasi intraseluler dengan
tetesan aliran yang tepat
(11) Berikan cairan iv pada suhu kamar
(12) Implementasikan posisi trendelenburg yang dimodifikasi saat hipotensi untuk
mengoptimalkan perfusi otak dalam meminimalkan kebutuhan oksigen jantung
(13) Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat intake dan output
(14) Instruksikan pada pasien dan keluarga tindakan-tindakan yang dilakukan untuk
mengatasi hipovolemia

7) Resiko cedera
NOC :
Risk Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien tidak mengalami
cedera, dengan kriteria hasil:
(1) Klien terbebas dari cidera
(2) Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cidera
(3) Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal
(4) Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cidera
(5) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
(6) Mampu mengenali perubahan status kesehatan

18
NIC :
Pencegahan Jatuh
(1) Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu
(2) Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh
(3) Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga
(4) Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi
jatuh (misalnya lantai licin, tangga terbuka)
(5) Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat kelelahan
denga ambulasi
(6) Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
(7) Sediakan alat bantu (misalnya tongkat dan walker) untuk menyeimbangkan gaya
berjalan
(8) Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
(9) Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakkan
(10) Monitor kemampuan untuk berpindah dari tempat tidur kursi dan sebaliknya
(11) Gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur
(12) Letakkan tempat tidur mekanik pada posisi yang paling rendah
(13) Hindari meletakkan sesuatu secara tidak teratur di permukaan lantai
(14) Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip
(15) Orientasikan pasien pada lingkungan fisik
(16) Sarankan menggunakan alas kaki yang aman
(17) Berikan penanda untuk memberikan peringatan pada staff bahwa pasien beresiko
tinggi jatuh
(18) Sediakan pengawasan ketat dan atau alat pengikat
(19) Jaga posisi rel dalam posisi yang tinggi saat caregiver tidak ada

19
8) Gangguan eliminasi urine
NOC:
Urinary elimination
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
(1) Kandung kemih kosong secara penuh
(2) Tidak ada residu urine >100-200 cc
(3) Intake cairan dalam rentang normal
(4) Bebas dari ISK
(5) Tidak ada spasme bladder
(6) Balance cairan seimbang
NIC :
Urinary Retention Care
(1) Lakukan pengkajian komprehensif sistem perkemihan fokus terhadap
inkontinensia (misalnya: urine out put, pola berkemih, fungsi kognitif, masalah
saluran perkemihan sebelumnya)
(2) Monitor adanya penggunaan agen-agen yang tidak sesuai resep yang mengandung
bahan anticholinergik atau alpha agonist
(3) Monitor efek dari obat-obat yang diresepkan, seperti calcium channel blockers dan
anticholinergics
(4) Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
(5) Gunakan kekuatan sugesti dengan menggunakan air yang mengalir atau dengan
menyiram toilet
(6) Stimulasi refleks kandung kemih dengan membasahi abdomen dengan air dingin,
memberikan sentuhan pada paha bagian dalam atau air yang mengalir
(7) Berikan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih (10 menit)
(8) Gunakan minyak esensial “spirits of wintergreen” dalam bedpan atau urinal
(9) Berikan maneuver crede (tekanan intra abdomen yang keras dan tiba-tiba) jika
diperlukan
(10) Gunakan tehnik double voiding

20
(11) Pasang kateter urin, sesuai kebutuhan
(12) Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat urin output
(13) Anjurkan cara untuk menghindari konstipasi atau impaksi feses
(14) Monitor intake dan output
(15) Monitor derajat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
(16) Bantu toileting pada interval yang regular
(17) Gunakan kateter untuk residu urine
(18) Lakukan pemasangan kateter sementara
(19) Rujuk pada spesialis perkemihan

9) Defisit nutrisi
NOC:
Nutrisional status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..kebutuhan nutrisi pasien
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
(1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
(2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
(3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
(4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
(5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
(6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC:
Nutrition management
(1) Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
gizi
(2) Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
(3) Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet
dan piramida makanan)
(4) Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi

21
(5) Atur diet yang diperlukan
(6) Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (misalnya
bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau yang menyengat)
(7) Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan
(8) Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya penghilang rasa sakit, antiemetik) jika
diperlukan
(9) Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi, jika memungkinkan
(10) Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang paling
cocok untuk mengkonsumsi secara optimal
(11) Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara pasien
berada di rumah sakit atau fasilitas perawatan yang sesuai
(12) Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit (yaitu untuk
pasien dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium, protein dan cairan)
(13) Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan tertentu berdasarkan
perkembangan atau usia (misalnya peningkatan kalsium, protein, cairan dan kalori
untuk wanita menyusui, peningkatan asupan serat untuk mencegah konstipasi pada
orang dewasa yang lebih tua)
(14) Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
(15) Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah
konstipasi
(16) Monitor kalori dan asupan makanan
(17) Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
(18) Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan

22
 Bakteri, virus, jamur, inhalasi, aspirasi

WOC Berkoloni dan bereplikasi pada mukosa

bronkiolus
Proses inflamasi

Radang pada bronkiolus dan perenkim paru

B1 B2
B3

Terjadi reaksi
Hiperplasia sel goblet Ag dan Ab Respon inflamasi
Respon inflamasi pada alveolar
pada alveolar paru
paru Proliferasi sel
Pe↑ produksi mukus
darah putih Peningkatan eksudasi
Peningkatan eksudasi dalam alveoli
Akumulasi mukus dalam alveoli
pada sal. nafas
Peningkatan
Metabolisme Mengganggu
Mengganggu suhu tubuh oleh
tubuh meningkat pergerakan difusi O2
Bersihan jalan pergerakan difusi O2 hipothalamus
nafas tidak efektif
PCO2 ↑, PO2↓
memperlambat peningkatan
pembentukan CO2 Hipertermia IWL
dari HCO3 Pe↓ suplai O2
Pola nafas tidak a ke otak
efektif Dehidrasi
mengganggu
pembuangan CO2 dari Penurunan Kesadaran
paru melalui ekspirasi Resiko
hipovolemia
Resiko cedera
PCO2 ↑, PO2↓

Gangguan 23
Pertukaran Gas
 Radang pada bronkiolus dan perenkim

paru
B4 B5 B6

Suplai O2 dan Akumulasi sekret Suplai O2 ke

cairan ke jaringan pada sal.nafas jaringan menurun
menurun
Bau dan rasa sputum Metabolisme
Penurunan
pada mulut energy berkurang
perfusi ginjal

Mual, nafsu makan ↓ Metabolisme

GFR menurun
menurun

Peningkatan aktivitas Defisit nutrisi

system RAA Energy ↓

Lemas, lelah
Retensi
natrium dan air
Intoleran aktivitas
Produksi
urine turun

Gangguan
eliminasi urine

24
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th

edition. Singapura : Elsevier
Capernito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Ed.8. Alih
bahasa: Monica Ester. (1999). Jakarta: EGC.
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa: I Made
Kariasa, Ni Made Sumarwati. Ed 3. Jakarta: EGC.
ISFI. (2008). Informasi Spesialite Obat Indonesia. Jakarta:PT. ISFI
Moorhead, Sue, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th edition.
Singapura : Elsevier
Ngastiyah.(2005).Perawatan Anak Sakit.Jakarta:EGC
Price, Sylvia Anderson. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Alih bahasa: Brahm U. Ed 6. (2003). Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Ajar Keperawataan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Ed 8. Vol 1. 2002. Alih Bahasa: Agung Waluyo. (1997). Jakarta: EGC
Wong, Donna L.(2001).Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. (2008).Alih Bahasa:
Andry Hartono, dkk. Edisi 6. Jakarta: EGC.
2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik.(2008).Alih bahasa: Monica Ester.
Edisi 4. Jakarta: EGC

25