Anda di halaman 1dari 118

i

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di zaman modern dengan adanya peningkatan derajat ekonomi yang juga
pada masyarakat sangat berpengaruh terhadap gaya hidup sehari-hari, misalnya
pola aktifitas dan pekerjaan. Namun tanpa disadari, bahaya mengancam
kesehatan juga tidak disadari. Penyakit jantung koroner merupakan masalah
kesehatan yang sering muncul karena hal tersebut (Win De Jong, 2004).
Berdasarkan data WHO 2013, 17,3 juta orang meninggal akibat
gangguan kardiovaskular pada tahun 2008 dan lebih dari 23 juta orang akan
meninggal setiap tahun dengan gangguan kadiovaskular (WHO, 2013). Lebih
dari 80% kematian akibat gangguan kardiovaskular terjadi di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah (Yancy, 2013).
Pada penelitian di Amerika, risiko berkembangnya gagal jantung adalah
20% untuk usia ≥40 tahun, dengan kejadian >650.000 kasus baru yang
didiagnosis gagal jantung selama beberapa dekade terakhir. Kejadian gagal
jantung meningkat dengan bertambahnya usia. Tingkat kematian untuk gagal
jantung sekitar 50% dalam waktu 5 tahun (Yancy, 2013).
Berdasarkan data Riskesdas tahun 2013, prevalensi gagal jantung di
Indonesia sebesar 0,3%. Data prevalensi penyakit ditentukan berdasarkan 2
hasil wawancara pada responden umur ≥ 15 tahun berupa gabungan kasus
penyakit yang pernah didiagnosis dokter atau kasus yang mempunyai gejala
penyakit gagal jantung (Riskesdas, 2013). Prevalensi faktor risiko jantung dan
pembuluh darah, seperti makan makanan asin 24,5%, kurang sayur dan buah
93,6%, kurang aktivitas fisik 49,2%, perokok setiap hari 23,7% dan konsumsi
alkohol 4,6% (Depkes RI, 2009).
Penyakit kardiovaskuler salah satunya syok kardiogenik dalam
komunitas tidak mengalami penurunan yang signifikan dalam beberapa waktu
terakhir. Walaupun angka mortalitas sempat menurun berkaitan dengan tindakan
revaskularisasi, syok kardiogenik masih merupakan penyebab kematian tersering
pada pasien rawat inap dengan infrak miokard akut. Meskipun syok kardiogenik

1
muncul segera setelah kejadian infrak miokard, hal ini tetap tidak terdeteksi pada
penanganan awal dirumah sakit (Menon and Hotchman, 2013).
Syok kardiogenik adalah gangguan hemodinamik yang disebabkan oleh
ketidak mampuan jantung untuk memberikan asupan darah yang adekuat
kepada jaringan untuk memenuhi kebutuhan basal. Syok kardiogenik merupakan
suatu kondisi hipotensi persisten dan hipoperfusi jaringan akibat kegagalan
fungsi jantung dengan volume intravaskuler dan tekanan pengisian ventrikel kiri
yang memadai. Dengan dengan kata lain syok kardiogenik terjadi penurunan
curah jantung sistemik yang dapat mengakibatkan hipoksemia jaringan dalam
kondisi volume intravaskular yang cukup (Califf & Bengston, 2009).
Etiologi syok kardiogenik yang terbanyak adalah gagal jantung kiri akibat
infrak miokard. Faktor resiko terjadinya syok antara lain usia tua, diabetes infrak
anterior, riwayat infrak miokard sebelumnya, penyakit vascular perifer (peripheral
vascular disease), menurunnya fraksi ejeksi ventrikel kiri, serta infrak miokard
yang luas. (Cuculich and Kates, 2009).
Berdasarkan data dan teoti diatas, penulis tertarik dan berminat untuk
membahas kasus “Asuhan Keperawatan Pada Tn. H Dengan System
Kardiovakuler Syok Kardiogenik Diruang HCU Di Rumah Sakit TK.II Dustira
Cimahi 2018”.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melakukan “Asuhan Keperawatan Pada Tn. H Dengan System
Kardiovakuler Syok Kardiogenik, Sepsis, dan Ulkus Dekubitus diruang
HCU Rumah Sakit TK.II Dustira Cimahi 2018”.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari pembuatan laporan ini untuk mengetahui teori tentang
syok kardiogenik, sepsis, dan ulkus dekubitus serta asuhan keperawatan
tentang syok kardiogenik, sepsis, dan ulkus dekubitus.

C. Manfaat
1. Manfaat Teoritis

2
Dapat memberikan masukan dalam mengembangkan teori kesehatan
atau ilmu guna meningkatkan mutu praktek keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien syok kardiogenik
2. Bagi Mahasiswa Keperawatan
Karya tulis ini dapat digunakan sebagai salah satu tambahan
pengetahuan bagi mahasiswa keperawatan khusunya tentang
keperawatan pada klien dengan gangguan system kardiovaskuler : Syok
Kardiogenik
3. Bagi Pelayanan Kesehatan
Karya tulis ini dapat digunakan sebagai masukan informasi bagi perawat
dalam lingkup dunia keperawatan agar dapat meningkatkan pelayanan
keperawatan.

3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Syok Kardiogenik


1. Pengertian
Syok kardiogenik merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri atau
gagal jantung kongestif, terjadi bila ventrikel kiri mengalami kerusakan yang
luas. Otot jantung kehilangan kekuatan kontraktilitasnya,menimbulkan
penurunan curah jantung dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke
organ vital (jantung, otak, ginjal). Derajat syok sebanding dengan disfungsi
ventrikel kiri. Meskipun syok kardiogenik biasanya sering terjadi sebagai
komplikasi MI, namun bisa juga terajdi pada temponade jantung, emboli
paru, kardiomiopati dan disritmia. (Brunner & Suddarth, 2001).
Syok kardiogenik adalah dyok yang disebabkan karena fungsi jantung
yang tidak adekuat, seperti pada infark miokard atau obstruksi mekanik
jantung, manifestasinya meliputi hipovolemia, hipotensi, kulit dingin, nadi
yang lemah, kekacauan mental, dan kegelisahan. (Kamus Kedokteran
Dorland, 1998).

2. Etiologi
Syok kardiogenik biasanya disebabkan oleh gangguan mendadak pada
fungsi jantung atau akibat penurunan fungsi kontraktil jantung kronik seperti :
a. Infak miokard akut dengan segaala komplikasinya
b. Miokarditis akut
c. Tamponade jantung akut
d. Endokarditis infektif
e. Trauma jantung
f. Ruptur korda tendinea spontan
g. Kardiomiopati pada tingkat akhir
h. Stenosis varvular berat
i. Regurgitasi valvular akut
j. Miksoma atrium kiri
k. Komplikasi bedah jantung

4
3. Patofisiologi
Tanda dan gejala syok kardiogenik mencerminkan sifat sirkulasi
patofisiologi gagal jantung. Kerusakan jantung mengakibatkan penurunan
curah jantung, yang pada gilirannya menurunkan tekanan darah arteria ke
organ-organ vital. Aliran darah ke arteri koroner berkurang, sehingga
asupan oksigen ke jantung menurun, yang pada gilirannya meningkatkan
iskemia dan penurunan lebih lanjut kemampuan jantung untuk memompa,
akhirnya terjadilah lingkaran setan.
Tanda klasik syok kardiogenik adalah tekanan darah rendah, nadi
cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya konfusi
dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab.
Disritmia sering terjadi akibat penurunan oksigen ke jantung.seperti pada
gagal jantung, penggunaan kateter arteri pulmonal untuk mengukur
tekanan ventrikel kiri dan curah jantung sangat penting untuk mengkaji
beratnya masalah dan mengevaluasi penatalaksanaan yang telah
dilakukan. Peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri yang
berkelanjutan (LVEDP = Left Ventrikel End Diastolik Pressure)
menunjukkan bahwa jantung gagal untuk berfungsi sebagai pompa yang
efektif.

5
PATHWAY

Gg. Mekanis akut Bedah pintnas AMI Payah jatung


kardiopumona

Nekrosis miokard

Kerusakan otot jantung

gg. kontraktilitas
miokardium

Disfungsi ventrikel
kiri

Syok kardiogenik

Penurunan curah
jantung

Nutrisi dan 02 ke jaringan Aliran darah arteri Darah ke pulmonal


coroner menurun menurun

Gg. Perfusi Metabolisme


jaringan basal terganggu
Asupan O2 ke jantung Kerusakan
menurun pertukaran gas
Energy menurun
Hipoksia myokardium
Pola nafas tidak
Intoleransi efektif
aktivitas
Mekanisme anaerob

Nyeri dada

Gg. Rasa nyaman

6
4. Manifestasi Klinis
a. Nyeri dada yang berkelanjutan, dyspnea (sesak/sulit bernafas), tampak
pucat, danapprehensive (anxious, discerning, gelisah, takut, cemas)
b. Hipoperfusi jaringan
c. Keadaan mental tertekan/depresi
d. Anggota gerak teraba dingin
e. Keluaran (output) urin kurang dari 30 mL/jam (oliguria).
f. takikardi (detak jantung yang cepat,yakni > 100x/menit)
g. Nadi teraba lemah dan cepat, berkisar antara 90–110 kali/menit
h. Hipotensi : tekanan darah sistol kurang dari 80 mmHg
i. Diaphoresis (diaforesis, diaphoretic, berkeringat, mandi keringat,
hidrosis, perspirasi)
j. Distensi vena jugularis
k. Indeks jantung kurang dari 2,2 L/menit/m2.
l. Tekanan pulmonary artery wedge lebih dari 18 mmHg.
m. Suara nafas dapat terdengar jelas dari edem paru akut

5. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis,
iskemia dan kerusakan pola.
b. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium,
ventrikel hipertrofi, disfungsi penyakit katub jantung.
c. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam
pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulmonal.
d. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan
jantung.
e. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis
katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.
f. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan
fungsi ginjal, terapi diuretic.
g. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF
memperburuk PPOM.

7
h. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau
hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
i. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan
jantung,misalnya infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim
CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Penatalaksanaan Medis Syok Kardiogenik :
1) Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan
intubasi.
2) Berikan oksigen 8 – 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk
mempertahankan PO2 70 – 120 mmHg
3) Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada
harus diatasi dengan pemberian morfin.
4) Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa
yang terjadi.
5) Bila mungkin pasang CVP.
6) Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.

b. Medikamentosa :
1) Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri
2) ansietas, bila cemas
3) Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi
4) Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit
5) Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung
tidak adekuat
 Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.
 Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan
amrinon IV.
 Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m
6) Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan oksigenasi
jaringan. ventrikel.

8
7. Komplikasi
a. Cardiopulmonary arrest
b. Disritmi
c. Gagal multisistem organ
d. Stroke
e. Tromboemboli

8. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian fisik
1) lakukan pengkajian jisik secara rutin
2) dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama deskripsi
keluarga tentang gejala
b. Diagnosa Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pertukaran gas
ditandai dengan sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan,
batuk-batuk.
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
gangguan aliran darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai
dengan nyeri,cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena).
3) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
dan spasme reflek otot sekunder akibat gangguan viseral jantung
ditandai dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis.
4) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supley
oksigen dan kebutuhan (penurunan / terbatasnya curah jantung)
ditandai dengan kelelahan, kelemahan, pucat.

c. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil
1. Pola nafas Setelah dilakukan 1. Evaluasi 1. Respon pasien
tidak efektif tindakan frekwens berfariasi, Kecepatan
berhubungan keperawatan pernafasan dan dan upaya mungkin
dengan selama 3x 24 jam kedalaman. meningkat karena

9
gangguan diharapkan pola nyeri, takut, demam,
pertukaran gas nafas efektif penurunan
ditandai dengan kriteria volume sikulasi
dengan sesak hasil : (kehilangan darah atau
nafas, cairan), akumulasi
peningkatan - Klien tidak secret, hipoksia atau
frekuensi sesak nafas distensi gaster.
pernafasan, - Frekwensi
batuk-batuk. pernafasan 2. Catat upaya 2. Penekanan
normal pernafasan, pernapasan
- Tidak ada contoh adannya (penurunan kecepatan)
batuk-batuk dispnea, dapat terjadi dari
penggunaan pengunaan analgesik
obat bantu berlebihan.
nafas, pelebaran Pengenalan disini dan
nasal pengobatan ventilasi
abnormal dapat
mencegah komplikasi

3. Auskultasi bunyi 3. Auskultasi bunyi napas


nafas. Catat ditujukan untuk
area yang mengetahui adanya
menurun atau bunyi napas tambahan
tidak adannya
bunyi nafas dan
adannya bunyi
nafas tambahan,
contoh krekels
atau ronki

4. Kalaborasi 4. Meningkatkan
dengan beriakan pengiriman oksigen ke
tambahan paru-paru untuk

10
oksigen dengan kebutuhan sirkulasi,
kanula atau khususnya adanya
masker sesuai penurunan/ gangguan
indikasi ventilasi
2. Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Pantau atau catat 1. Mengetahui tingkat
n perfusi tindakan karekteristik nyeri agar dapat
jaringan perifer keperawatan nyeri, catat mengetahui
berhubungan selama 3x24 jam laporan verbal, perencanaan
dengan diharapkan petunjuk non selanjutnya
gangguan perfusi jaringan verbal dan repon
aliran darah perifer efektif hemodinamicont
sekunder dengan Kriteria oh: meringis,
akibat hasil : menangis,
gangguan - Klien tidak gelisah,
vaskuler nyeri berkeringat,
ditandai - Cardiac out mengcengkram
dengan put normal dada, napas
nyeri,cardiac o - Tidak cepat,
ut put terdapat TD/frekwensi
menurun, sianosis jantung berubah)
sianosis, - Tidak ada
edema (vena). edema (vena) 2. Bantu melakukan 2. Membantu dalam
teknik relaksasi, menurunan persepsi
misalnya napas atau respon nyeri.
dalam perlahan, Memberikan kontrol
perilaku situasi, meningkatkan
diskraksi, perilaku positif.
visualisasi,
bimbingan
imajinasi
3. meskipun morfin IV
adalah pilihan, suntikan
3. Kalaborasi dalam narkotik lain dapat

11
perikan obat dipakai fase akut atau
sesuai indikasi, nyeri dada beulang
contoh: yang tidak hilang
analgesik, dengan nitrogliserin
misalnya morfin, untuk menurunkan
meperidin nyeri hebat,
(demerol) memberikan sedasi,
dan mengurangi kerja
miokard. Hindari
suntikan IM dapat
menganggu indikator
diagnostik dan tidak
diabsorsi baik oleh
jaringan kurang perfusi
3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau atau catat 1. Mengetahui tingkat
rasa nyaman tindakan karekteristik nyeri agar dapat
nyeri keperawatan nyeri, catat mengetahui
berhubungan selama 3x24 jam, laporan verbal, perencanaan
dengan trauma diharapkan petunjuk non selanjutnya
jaringan dan pasien merasa verbal dan repon
spasme reflek nyaman dengan hemodinamik (
otot sekunder kriteria Hasil : contoh: meringis,
akibat - Tidak ada menangis,
gangguan nyeri gelisah,
viseral jantung - Tidak ada berkeringat,
ditandai dispnea mengcengkram
dengan nyeri - Klien tidak dada, napas
dada, dispnea, gelisah cepat,
gelisah, TD/frekwensi
meringis. jantung berubah)

2. Bantu melakukan 2. Membantu dalam


teknik relaksasi, menurunan persepsi

12
misalnya napas atau respon nyeri.
dalam perlahan, Memberikan kontrol
perilaku situasi, meningkatkan
diskraksi, perilaku positif.
visualisasi,
bimbingan
imajinasi

3. Kalaborasi dalam 3. meskipun morfin IV


pemberian obat adalah pilihan, suntikan
sesuai indikasi, narkotik lain dapat
contoh: dipakai fase akut atau
analgesik, nyeri dada beulang
misalnya morfin, yang tidak hilang
meperidin dengan nitrogliserin
(demerol) untuk menurunkan
nyeri hebat,
memberikan sedasi,
dan mengurangi kerja
miokard. Hindari
suntikan IM dapat
menganggu indikator
diagnostik dan tidak
diabsorsi baik oleh
jaringan kurang perfusi
4. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Periksa tanda 1. Hipertensi ortostatik
aktifitas tindakan vital sebelum dapat terjadi dengan
berhubungan keperawatan dan segera aktivitas karena efek
dengan selama 3x24 jam, setelah obat (vasodilatasi),
ketidakseimba diharapkan aktivitas, perpindahan cairan,
ngan supley pasien dapat khususnya bila (diuretik) atau
oksigen dan melakukan pasien pengaruh fungsi

13
kebutuhan aktifitas dengan menggunakan jantung.
(penurunan / mandiri dengan vasolidator,
terbatasnya Kriteria Hasil ; diuretik,
curah jantung) - Klien tidak penyekat beta
ditandai mudah lelah
dengan - Klien tidak 2. Catat respon 2. Penurunan atau
kelelahan, lemas kardio pulmonal ketidakmampuan
kelemahan, - Klien tidak terhadap miokardium untuk
pucat. pucat aktivitas, catat meningkatkan volume
takikardi, sekuncup selama
disritmia, aktivitas, dapat
dispnea, menyebabkan
berkeringat, peningkatan segera
pucat. pada frekwensi jantung
dan kebutuhan
oksigen, juga
meningkatkan
kelelahan dan
kelemahan

3. Kaji presipitator 3. Kelemahan adalah


atau penyebab efek samping dari
kelemahan, beberapah obat (beta
contoh bloker, Trakuiliser dan
pengobatan, sedatif). Nyeri dan
nyeri, obat program penuh stress
juga memerlukan
energi dan
menyebabkan
kelemahan

4. Evaluasi 4. Dapat menunjukkan


peningkatan meningkatan

14
intoleran dekompensasi jantung
aktivitan. dari pada kelebihan
aktivitas

5. Berikan 5. Pemenuhan kebutuhan


bantuan dalam perawatan diri pasien
aktivitas tanpa mempengaruhi
perawatan diri stress miokard atau
sesuai indikasi, kebutuhan oksigen
selingi periode berlebihan.
aktivitas dengan
periode istirahat

6. Kalaborasi 6. Peningkatan bertahap


program pada aktivitas
rehabilitasi menghindari kerja
jantung atau jantung atau komsumsi
aktivitas oksigen berlebihan.
Penguatan dan
perbaikan fungsi
jantung dibawah
stress, bila disfusi
jantung tidak dapat
membaik kembali

15
B. Konsep Sepsis
1. Pengertian
Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik
(inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus,
jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya kuman-
kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang menahun. Efek
yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan
dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ. Sepsis merupakan
respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain.
Sepsis adalah suatu sindroma radang sistemik yang ditandai dengan
gejala-gejala: demam atau hipotermi, menggigil, takipnea, takikardia, hipotensi,
nadi cepat dan lemah serta gangguan mental yang disebabkan oleh infeksi
mikroorganisme (Rasional, 2002).
Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70%
(pseudomonas auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus, neiseria).
Infeksi bakteri gram positif 20-40% (stafilokokus aureus, stretokokus,
pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue hemorrhagic fever, herpes
viruses), protozoa (malaria falciparum) (Japardi, 2002).
Salah satu bakteri gram negatif yang dapat menimbulkan sepsis adalah
Neisseria meningitidis. Bakteri ini dalam tubuh manusia menyerang sistem saraf
pusat dan menimbulkan meningitis (Shulman, 1994).

2. Etiologi
Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok sepsis adalah
bakteri gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti gram positif
dan virus juga dapat menyebabkan syok sepsis. Ketika mikroorganisme
menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun.
Respon imun ini membangkitkan aktivitas berbagai mediator kimiawi yang
mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas
kapiler, yang mengarah pada pembesaran cairan dari kapiler dan fasodilatasi
adalah dua efek tersebut.

16
3. Patofisiologi
Syok sepsis dibagi menjadi dua fase yang berbeda yaitu :
1. Fase Hangat (hiperdinamik)
Fase ini mereupakan fase pertama dari syok sepsis yang ditandai
dengan tingginya curah jantung dan vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas
atau hipertermik dengan kulit hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan
pernafasan meningkat. Haluaran urin dapat meningkat atau tetap dalam kadar
normal Status gastrointestinal mungkin terganggu seperti yang dibuktikan oleh
mual, muntah, atau diare.
2. Fase Dingin (hipodinamik)
Fase ini merupakan fase lanjut dari syok sepsis/ pada fase ini di
tandai dengan curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipovolemia yang
disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui kapiler. Pada fase ini
tekanan darah pasien menurun, dan kulit dingin serta pucat. Suhu tubuh mungkin
normal atau dibawah normal. Frekuensi jantung dan pernafasan tetap cepat.
Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ multiple.
Pathway

4. Tanda Dan Gejala


Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda
tanda sepsis non spesifik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif
seperti lelah, malaise, gelisah, atau kebingungan.
Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:
a. Perubahan sirkulasi
b. Penurunan perfusi perifer
c. Tachycardia
d. Tachypnea
e. Pyresia atau temperature <36oc
f. Hypotensi
Pasien harus mempunyai sumber infeksi yang terbukti atau yang dicurigai
(biasanya bakteri) dan mempunyai paling sedikit dua dari persoalan-persoalan
berikut: denyut jantung yang meningkat (tachycardia), temperatur yang tinggi
(demam) atau temperatur yang rendah (hypothermia), pernapasan yang cepat

17
(>20 napas per menit atau tingkat PaCO2 yang berkurang), atau jumlah sel
darah putih yang tinggi, rendah, atau terdiri dari >10% sel-sel band. Pada
kebanyakan kasus-kasus, adalah agak mudah untuk memastikan denyut jantung
(menghitung nadi per menit), demam atau hypothermia dengan thermometer,
dan untuk menghitung napa-napas per menit bahkan di rumah. Adalah mungkin
lebih sulit untuk membuktikan sumber infeksi, namun jika orangnya mempunyai
gejala-gejala infeksi seperti batuk yang produktif, atau dysuria, atau demam-
demam, atau luka dengan nanah, adalah agak mudah untuk mencurigai bahwa
seseorang dengan infeksi mungkin mempunyai sepsis. Bagaimanapun,
penentuan dari jumlah sel darah putih dan PaCO2 biasanya dilakukan oleh
laboratorium. Pada kebanyakan kasus-kasus, diagnosis yang definitif dari sepsis
dibuat oleh dokter dalam hubungan dengan tes-tes laboratorium.
Gejala khas sepsis -> Dikatakan sepsis jika mengalami dua atau lebih gejala di
bawah ini:
a. Suhu badan> 380 C atau <360 C
b. Heart Rate >9O;/menit
c. RR >20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
d. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature

5. Komplikasi
a. Meningitis
b. Hipoglikemi
c. Aasidosis
d. Gagal ginjal
e. Disfungsi miokard
f. Perdarahan intra cranial
g. Icterus
h. Gagal hati
i. Disfungsi system saraf pusat
j. Kematian
k. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

18
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan
yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling
efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya,
diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan
pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur
dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan
glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari
puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme.
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan
hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi.
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard

7. Pencegahan
1. Hindarkan trauma pada permukaan mukosa yang biasanya dihuni bakteri
Gram- negatif.

19
2. Berikan semprotan ( spray) polimiksin pada faring posterior untuk
mencegah pneumonia Gram–negatif ,nasokomial.
3. Lingkungan yang protektif pasien beresiko kurang berhasil karena
sebagian besar infeksi berasal dari dalam ( endogen ).

8. Manajemen Terapi
Manajemen terapi pasien dengan sepsi mengikut urutan sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi penyebab sepsis
2. Menghilangkan penyebab sepsis bila penyebab telah ditemukan
3. Berikan antibiotika sesegera mungkin (sesuai hasil k/s)
4. Pertahankan perfusi jaringan
5. Hindari disfungsi organ – organ tertentu seperti penurunan urine output
6. Bila terjadi shock septik, management therapinya adalah :
a. Resusitasi jantung paru
b. Perawatan supportif (pendukung)
c. Monitoring vital sign dan perfusi jaringan
d. Therapi / antimikrobial sesuai hasil k/s
e. Menghilangkan infeksi
f. Memberikan / mempertahankan perfusi jaringan
g. Pemberian cairan intravena
h. Pertahankan cairan intravena
i. Pertahanakan cardiac out put (obat vasopresor balik)
j. Kontrol sumber sepsis

9. Konsep Asuhan Keperawatan


A. Pengkajian
a) Pengkajian primer selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
· yakinkan kepatenan jalan napas
· berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
· jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
segera mungkin ke ICU
Breathing

20
· kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifik
an
· kaji saturasi oksigen
· periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asi
dosis
· berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
· auskultasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
· periksa foto thorak
Circulation
· kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
· monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
· periksa waktu pengisian kapiler
· pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
· berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
· pasang kateter
· lakukan pemeriksaan darah lengkap
· siapkan untuk pemeriksaan kultur
· catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36oC
· siapkan pemeriksaan urin dan sputum
· berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebel
umnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan meng
gunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan
dan tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegag
alan fungsi organJika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan mak
a pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
· Penurunan fungsi ginjal
· Penurunan fungsi jantung

21
· Hyposia
· Asidosis
· Gangguan pembekuan
· Acute respiratory distress syndrome (ards) – tanda cardinal oedema pulmonal.
b) Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
2. Sirkulasi
Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena em
bolik (darah, udara, lemak)
Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
Heart rate : takikardi biasa terjadi
Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi dis
ritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
3. Integritas Ego
Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
4. Makanan/Cairan
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel so
unds
5. Neurosensori
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi moto
rik
6. Respirasi
Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesuli
tan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
7. Rasa Aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episod
e anaplastik

22
8. Seksualitas
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul


1. Resiko infeksi b.d penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi
infeksi, infeksi nosokomial.
2. Hipertermia b.d peningkatan tingkat metabolisme penyakit, dehidrasi,
efek langsung dari endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada
regulasi temperature.
3. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan b.d hipovolemi rewlatif/ actual,
reduksi aliran darah pada vena atau arteri, vasoonmstriksi selektif.
4. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d peningkatan
vasodilatasi massif/ kompartemen vaskuler, permeabilitas kapiler/
kebocoran cairaqn kedalam lokasi interstitial (ruang ketiga).
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan perfusi
jaringan dan adanya edema

C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko infeksi b.d Setelah 1. Cuci 1. Mengura
penurunan sistem dilakukan tangan ngi
imun, kegagalan tindakan sebelum kontamin
untuk mengatasi keperawatan dan asi
infeksi, infeksi 3x24 sesudah 2. Bersihan
nosokomial jamMenunjukkan melakukan paru
penyembuhan aktivitas yang baik
seiring 2. Dorong mencegh
perjalanan penggantia pneumon
waktu, dengan n posisi ia
kriteria hasil : sering, 3. Mencega
- bebas nafas h
dari daam/ penyebar

23
sekresi batuk an
purulen/ 3. Gunakan infeksi/
drainase sarung tangan kontamin
atau pada waktu Asi
eritema merawat luka 4. Memberi
dan 4. Berikan obat kan
afebris anti infekasi imunitas
sesuai advis sementra
dokter untuk
infeksi
umum
atau
penyakit
khusus.
5.
2 Hipertermia b.d Setelah 1. Pantau suhu 1. suhu
peningkatan tingkat dilakukan pasien lebih dari
metabolisme tindakan normal
penyakit, dehidrasi, keperawatan 2. Berikan menunjuk
efek langsung dari 3x24 jam kompres kan
endotoksin pada Menunjukkan hangat infeksius
hipotalamus, suhu dalam akut
perubahan pada batas normal 3. Berikan 2. dapat
regulasi dengan kriteria antiseptik membantu
temperature. hasil : mengurangi
- Suhu demam
dalam 3. Untuk
batas mengurangi
normal ( demam
36,5-37,5
0
c)
- Bebas
dari

24
kedingina
n
- Tidak
mengala
mi
komplika
si
3 Resiko tinggi - Setelah 1. .Pertahankan 1. Kenyama
terhadap perfusi dilakukan tirah baring: nan
jaringan b.d tindakan bantu pasien
hipovolemi rewlatif/ keperawa perawatan 2. Mengeta
actual, reduksi tan 3x24 pasien hui
aliran darah pada jam keadaan
vena atau arteri, Menunjuk 2. Pantau TTV umum
vasoonmstriksi kan pasien pasien
selektif. perfusi 3. bila
adekuat terjadi
dengan takikardi
kriteria mengacu
hasil : pada
- tanda- 3. Pantau stimulasi
tanda frekuensi dan sekunder
vital sign irama jantung sistem
stabil saraf
- kulit simpatis
hangat untuk
dan menentu
kering, kan
- tingkat respond
kesadarn an untuk
umum, menggan
haluaran tikan
urinarius kerusdak

25
individu an pada
yang hipovole
sesuai mia
dan relative
bising Dan
usus hipertensi
aktif. 4. pada
awala
nadi
cepat
karena
peningkat
an curah
jantung

26
4. Perhatikan
kualitas/
kekuatan dari
denyut
jantung

4 . Resiko tinggi Setelah 1. Catat 1. penuruna


terhadap dilakukan haluaran n
kekurangan volume tindakan urinarius haluaran
cairan b.d keperawatan setiap jam urin
peningkatan 3x24 dan berat dengan
vasodilatasi massif/ jamMenunjukkan jenisnya peningkat
kompartemen perfusi adekuat 2. Pantau TTV an berat
vaskuler, dengan kriteria pasien jenis
permeabilitas hasil : 3. Palpaasi akan
kapiler/ kebocoran - dengan denyut perifer mengindi
cairan kedalam tanda- 4. Amati adanya kasikan
lokasi interstitial tanda udem pada penuruyn
(ruang ketiga). vital sign tubuh an
stabil 5. Kaji turgor perfungsi
- nadi kulit ginjal
perifer yang
jelas dihubung
kan
dengan

27
perpinda
han
cairan
dan
vasokons
triksi
relatif
2. Memanta
u TTV
pasien
3. Denyut
yang
lemah ,
mudah
hilang
data
menyeba
bkan
hypovole
mia
4. Kehilang
an cairan
dari
komperte
men
vaskuler
kedalam
ruang
interstitial
akan
menyeba
bkan
edema

28
jaringan
5. Hipovole
mia akan
memperk
uat
tanda-
tanda
dehidrasi
,

29
C. KONSEP ULKUS DEKUBITUS
1. Defenisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan
bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah (www.google.co.id).
Ulkus dekubitus adalah lesi di kulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis
dermis dan kadang – kadang jaringan subkulit dan tulang bawanya
(Patofisiologi, Elisabeth J. Corwin, 2002).

2. Etiologi
a. Tekanan
Tekanan imobilisasi yang lama mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau
salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2
tekanan). jaringan yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan dengan
suplai darah yang baik akan bergeser ke arah gradient yang lebih rendah.
b. Kelembaban
Sementara kulit berada pada permukaan kontak infeksi yang semakin
meningkat dengan terdapatnya kelembaban. Keadaan ini menyebabkan
peregangan dan unggulusi pembuluh darah., darah yang dalam serta mengalami
gaya geser jaringan yang yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat
mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.
c. Gesekan
Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat tidur
sehingga seakan – akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya. Pergerakan dari
tubuh di atas alat tempatnya berbaring dengan fiksasi kulit terutama terjadi iritasi
menyebabkan terjadi lipatan – lipatan kulit terutama terjadi iritasi dapat menarik
dan menutup pembuluh – pembuluh darah sehingga menyebabkan dekrosisi.
Jaringan akibat lebih terganggunya pembuluh darah kapiler.

3. Derajat Ulkus Dekubitus


a.Derajat I
Ulkus tekanan dapat dilihat berupa perubahan kulit akibat tekanan. Ulkus
ditandai dengan adanya area berbatas dengan kemerahan persisten pada kulit

30
berpigmen terang. Pada kulit gelap ulkus terlihat warna merah, biru atau
keunguan.
Tindak Medis
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis. Kulit – kulit
yang kemerahan dibersihkan secara hati – hati menggunakan air sabun/air
hangat, kemudian diberikan locator, dimassase 2 – 3 kali/hari.
b.Derajat II
Ulkus tekanan ditandai dengan hilangnya kulit termasuk epidermis atau
dermis. Ulkus tampak superfisial dan tampak abtasi.
Tindak Medis
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal, perawatan luka harus
memperhatikan syarat – syarat aseptik dan antiseptik daerah yang bersangkutan
di kompres dengan es ataupun air hangat untuk merangsang sirkulasi. Dapat
juga diberi salep topikal.
c. Derajat III
Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalannya penuh
termasuk kerusakan nekrosis jaringan subkular yang dapat menembus ke dalam
superfisial.
Tindak Medis
Usahakan luka selalu bersih dan eksudat diusahakan dapat mengalir
keluar. Balutan jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga
permiabel untuk masuknya udara atau oksigen dan penguapan.
d. Derajat IV
Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalan penuh disertai
destruksi luas, nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang atau struktur
peunjang misalnya kendor atau kapsul sendi.
Tindak Medis Semua tindakan medis pada 1, 2, 3 tetap dilakukan dan
jaringan nekrosis harus dibersihkan sebab akan mengalami pertumbuhan
jaringan beberapa mempercepat adalah dengan membersihkan oksigenasi pada
daerah luka.

31
4 Faktor – Faktor yang Menyebabkan Ulkus Dekubitus
1. Faktor Umum
Karena adanya tekanan yang lama pada satu sisi tubuh, kelembaban kulit yang
dapat menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah serta faktor
gesekan dimana berlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus.
2. Faktor Pediatrik
Faktor pediatrik juga menyebabkan ulkus dimana pada masa ini lapisan dan
jaringan kulit belum berfungsi sempurna. Jika mengalami tekanan pada daerah
tubuh yang sama, gesekan kulit secara terus menerus rentan timbul ulkus.
3.Faktor Transcultural
Budaya yang mana anggapan masyarakat banyak orang sakit (orang sakit berat)
harus bedrest dalam tahap penyembuhan dapat menjadi faktor penyebab ulkus.
4. Faktor Gerontology
Pada masa ini fungsi organ tubuh seorang mulai menurun. Begitu pula dengan
lapisan kulit rentan terkena ulkus.

5 Patofisiologi
1. Tekanan yang Lama
Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah
tekanan yang tidak terasa nyeri. Tekanan yang lama yang melampaui tekanan
kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan terbentuknya
ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi asupan
oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehinggaakan menyebabkan iskemik
dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis danulserasi.
Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip
dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti
kalium,adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan
tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan
dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Pada tahap awal ini, di
epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis
memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam
jangka waktu yang cukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena

32
tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada
lapisan kulitdan subkutaneus.
Tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler
sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan
pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia.
Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam.
2. Tekanan Antarpermukaan
Tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit daerah
antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi
oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuhyang
bersandar dan karakteristik pasien. Tekanan antar permukaan yang melebihi 32
mmHg akan menyebabkan mudahnya penutupan kapiler dan iskemik.8,11
3. Luncuran
Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap
permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus
dekubitus terutama pada daerah sakrum. Gerakan anguler dan vertikal atau
posisi setengah berbaring akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah
daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan.
4. Gesekan
Gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang saling berlawanan.
Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus karena gesekan
antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma makroskopis
dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan
meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan
cairan dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi
jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak
5. Imobilitas
Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan
berbaring di atas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70
mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Pasien dengan posisi
telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling
berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan
oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah
terjadiulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi

33
ulkus bilatekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan
akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan
kulit.
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkusd
ekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,
malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan
metabolisme yang tinggi.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga
kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan
elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus
yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti diabetes mellitus
dan penurunan fungsi kardiovaskuler. Gizi yang kurang dan anemia
memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan
memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan
menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada keadaan malnutrisi, ulkus
dekubitus lebih mudah terbentuk. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting
dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus

34
6. PATWAY
Tekanan kapiler
Adanya gesekan
jaringan

Trauma makroskopis
Iskemia dan mikrokopis

Hipoksia Kelembaban,
maserasi

Melepaskan subtansi H
Tekanan pada
kulit
Akumulasi metabolik

Dilatasi Pembuluh darah

Reaksi kompensasi
sirkulasi

Hiperemia

ULKUS DEKUBITUS
Iskemik selepasan
Kerusakan Trauma
Kerusakan sel jaringan jaringan
Pelepasan serebri
infeksi
H
Dilatasi pembuluh darah Pelepasan mediator Tirah baring
Adanya tanda
nyeri terlalu lama
– tanda infeksi
Luka pada epiderimis
Merasang nyeri
Mobilitas fisik Resiko infeksi

Medulla spinalis
Tanda – tanda infeksi

Thalamus
jaringan Kerusakan
Korteksi serebri

Integritas Kulit s. afferent

s.efferent Nyeri

35
6. Manifestasi Klinis
1. Tanda cedera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila
ditekan dengan ibu jari.
2. Pada cedera yang lebih berat dijumpai ulkus di kulit.
3. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda – tanda sistemik peradangan termasuk
demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
4. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di
rumah sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

7. Pemeriksaan Diagnostik
a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme turun atau sel – sel jaringan.
b) Albumin, serum
c) Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk
menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan
laboratorium dan penujang lainnya.
d) Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan
diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah
1.Kultur dan analisis urin
e) Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah
ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada
trauma medula spinalis.
f) Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat
leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous
colitis.
g) Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan
dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat
apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi
bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi
tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4.Pemeriksaan Darah

36
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih
dan laju endap darah.Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5.Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses
penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level,
prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level,
6.Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat
osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau
MRI.

8. Penatalaksanaan
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah
terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya
dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil. Tindakan berikutnya adalah
menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari.
Lalu dikeringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit
yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk
melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan
hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah
terjadinya dekubitus adalah:
1. Meningkatkan status kesehatan penderita dan memperbaiki serta menjaga
keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi,
nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn)
ditambahkan. Dan secara khusus mengatasi atau mengobati penyakit-penyakit
yang ada pada penderita, misalnya DM.
2. Mengurangi atau memeratakn faktor yang mengganggu aliran darah
a. Alih posisi atau alih baring atau tidur selang seling, paling lama tiap dua jam.
Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang
kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat
penderita bahkan menyakitkan.

37
b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun,
kasur air yang temperatur airnya dapat diatur
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat
terganggu, dapat dikurangi antara lain dengan menjaga posisi penderita, apakah
ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinakan untuk duduk
dikursi. Atau dengan bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil
utuk menahan tubuh penderita.
d. Jika tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada
tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usaha diatas
dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi.
Tindakan medik sesuai dengan derajat ulkus dekubitus antara lain: 3,4,6,12
1. Ulkus dekubitus stadium 1
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, kulit yang kemerahan
dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian
dimassase 2-3 kali/hari.
2. Ulkus dekubitus stadium 2
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal. Perawatan luka harus
memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan
digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk
meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk
merangsang tumbuhnya jaringan muda/granulasi. Penggantian balut dan salep
ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan
jaringan yang diharapkan.
3. Ulkus dekubitus stadium 3
Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot
dan sering sudah ada infeksi. Diusahakan luka selalu bersih dan eksudat
disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya
transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan
penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah
regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl
fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.
4. Ulkus dekubitus stadium 4

38
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta
jaringan nekrotik. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan
nekrotik yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan
jaringan atau epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan
mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan
alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan
luka secara alami dapat diharapkan. Beberapa usaha mempercepat adalah
antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka. Tindakan
dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan
sampai pada transplantasi kulit setempat.
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium 3 dan 4
karenanya sering dilakukan penanaman kulit, myocutaneous flap, skin graft serta
intervensi lainnya terhadap ulkus.
Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure
Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka.
Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang
dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat
dapat dikeluarkandan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh
membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus
dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya

9. KOMPILKASI
1. Infeksi
2. Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic.
Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis,
osteomielitis, arthritis
3. septic.
4. Septicemia
5. Anemia
6. Hipoalbuminemia
7. Hiperbilirubin
8. Kematian

39
10. ASUHAN KEPERAWATAN
1.PENGKAJIAN
a. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain. Pekerjaan
dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk
atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang
menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat
makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai,
kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada
permukaan.
b.Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol,
misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah
pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus
c.Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-
upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati.
d.Riwayat Personal dan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka
dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,
Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah
dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit
merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
e. Riwayat Pengobatan

40
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat
yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum
obat.
f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama.
g. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penyakit kulit.
h.Riwayat Kesehatan, seperti:
a. Bed-rest yang lama
b. Immobilisasi
c. Inkontinensia
d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
i.Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
j. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus
pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.
Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat
badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada
(pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu
makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
k Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas
akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

41
Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1) Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut
serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2) Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan
penglihatan.
3) Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping
hidung, tidak ada sekret.
4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5)Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan
akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
6 Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar linfe.
Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,
perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika
dispensi abdomen atau tegang.
Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama,
sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

42
Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi
nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan
kaku kuduk.
m. Pengkajian Fisik Kulit
· Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang
harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan
produksi pigmen.
b) Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan
warna dari daerah edema.
c) Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan
aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan
oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak
cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
d) Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,
apakah ada drainase atau infeksi.
e) Kebersihan kulit
f) Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie
dan echimosis.
g) Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban,
suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan


Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan
Gesekan.
2. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan
Perawatan Luka.

43
3. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan
Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan
Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental
4. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus
Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATA
N
1.1) Kerusakan Selama Tindakan 1. Observasi ukuran, 1. Untuk
Integritas Kulit Keperawatan 7 X warna, kedalaman mengetahui
Yang 24 Jam Tidak luka, jaringan sirkulasi
Berhubungan Ada Kerusakan nekrotik dan pada daerah
Dengan Integritas Kulit, kondisi sekitar yang luka.
Kerusakan dengan kriteria luka. 2. Demam
Mekanis Dari evaluasi: 2. Pantau/ evaluasi mengidentifik
Jaringan  mengidentifik tanda- tanda vital asikan
Sekunder Akibat asi faktor dan perhatikan adanya
Tekanan, penyebab adanya demam. infeksi.
Pencukuran Dan luka 3. Identifikasi derajat 3. Mengetahui
Gesekan. decubitus. perkembangan tingkat
 Mengidentifik luka tekan (ulkus) keparahan
asi rasional 4. Lakukan pada luka.
untuk perawatan luka 4. Mencegah
pencegahan dengan tehnik terpajan
dan tindakan. aseptik dan dengan
 Berpartisipasi antiseptik. organisme
dalam 5. Bersihkan jaringan infeksius,
rencana nekrotik. mencegah
tindakan 6. Kolaborasi: kontaminasi
yang Irigasi luka. silang,
diprogramkan Beri antibiotik menurunkan

44
untu oral,topical, dan resiko infeksi.
meningkatka intra vena sesuai 5. Mencegah
n indikasi. auto
penyembuha Ambil kultur luka. kontaminasi
n luka.
 Menunjukkan
kemajuan
penyembuha
n decubitus.

) Ha
Nyeri Yang
Selama Tindakan 1.Tutup luka sesegera 1.Suhu berubah
2. Berhubungan Keperawatan 7 X mungkin. dan gesekan
Dengan Trauma 24 Jam nyeri 1. Tinggikan udara dapat
Kulit, Infeksi berkurang, ekstremitas yang menyebabkan
Kulit Dan dengan kriteria terdapat luka nyeri hebat pada
Perawatan evaluasi dengan secara periodik. pemajanan ujung
Luka. diharapkan / 2. Beri tempat tidur kulit.
kriteria evaluasi: yang dapat diubah 1. Unutk
Rasa nyeri ketinggiannya. menurunkan
berkurang 3. Ubah posisi pembentukan
Klien dapat dengan sering dan edema,
beradaptasi ROM secara pasif menurunkan
terhadap nyeri maupun aktif ketidaknyama
sesuai indikasi. nan.
4. Perhatikan lokasi 2. Peninggian
nyeri dan linen dari luka
intensitas. membantu
5. Berikan tindakan menurunkan
kenyamanan nyeri.
seperti pijatan pada 3. Menurunkan
area yang tidak kekakuan

45
sakit, perut, posisi sendi
dengan sering. 4. Perubahan
6. Dorong lokasi/intensit
penggunaan tehnik as nyeri
manajemen stress. mengindikasi
7. Tingkatkan periode kan terjadinya
tidur tanpa komplikasi.
gangguan. 5. Meningkatkan
8. Kolaborasi: Berikan relaksasi,
analgesik sesuai menurunkan
indikasi. tegangan
otot.
6. Memfokuskan
kembali
perhatian,
meningkatkan
relaksasi dan
meningkatkan
rasa kontrol.
7. Kekurangan
tidur
meningkatkan
persepsi
nyeri.

3) kerusakan Selama Tindakan 1. Anjurkan keluarga 1. R


Mobilitas Fisik Keperawatan 7 X membantu klien Menghilangkan
Yang 24 Jam klien mobilisasi tekanan pada
Bergubungan dapat bergerak 2. Atur posisi klien daerah yang
Dengan dengan mandiri, tiap 2 jam terdapat ulkus
Pembatasan dengan kriteria 3. Perhatikan 2. Penghilangan
Gerakan Yang evaluasi dengan sirkulasi, gerakan tekanan
Diharuskan, diharapkan / dan sensasi secara intermiten

46
Status Yang Tak kriteria evaluasi sering memungkinkan
Dikondisikan,  Klien mampu 4. Banti klien untuk darah masuk
Kehilangan beraktivitas, latihan rentang kembali ke
Kontrol Motorik miring kanan gerak secara kapiler yang
Atau Perubahan miring kiri konsisten yang tertekan
Status Mental. dengan diawalai dengan 3. Sirkulasi yang
dibantu oleh pasif kemudian terganggu
keluarga aktif akan dapat
 Menunjukkan 5. Dorong partisipasi menyebabkan
penurunan klien dalam semua oedem
pada docrat aktivitas sesuai 4. Mencegah
yang tertekan kemampuannya secara
 Keadaan luka 6. Buat jadwal latihan progresif untuk
membai secara teratur engencangkan
7. Tingkatkan latihan jaringan parut
ADL melalui dan
fisioterapi, meningkatka
hidroterapi, dan pemeliharaan
perawatan fungsi otot
8. Kolaborasi dengan atau sendi
fisioterapi 5. Meningkatkan
kemandirian
dan harga diri
6. Mengurang
kelelahan dan
meningkatkan
toleransi
terhadap
aktivitas
7. Meningkatkan
hasil latihan
secara optimal
dan maksimal

47
8. Membantu
melatih
pergerakan

4.K Resiko Terhadap


H Selama Tindakan 1. Pantau terhadap 1. MRespon
Infeksi Yang Keperawatan 7 X tanda- tanda jaringan
Berhubungan 24 Jam tidak ada infeksi( rubor, dolor, terhadap
Pemajangan tanda – tanda kalor, fungsiolesa) infiltrasi
Ulkus Decubitus infeksi, dengan 2. Observasi tanda- patogen
Terhadap kriteria evaluasi tanda vital ( suhu, dengan
Feses/Drainase dengan respirasi rate, nadi, peningkatan
Urine. diharapkan / tensi) aliran darah
kriteria evaluasi 3. Cuci tangan dan aliran
 infeksi tidak sebelum dan limfe(edema,
terjadi. sesudah melakukan merah,
 Tanda- tindakan. bengkak)
tanda vital 4. Lakukan rawat luka 2. Patogen yang
dalam batas dengan tehnik bersirkulasi
normal. aseptik dan merangsang
antiseptik. hipotalamus
5. Anjurkan klien untuk
untuk menaikkan
menghabiskan porsi suhu tubuh
yang tersedian 3. Mencegah
terutama tinggi terjadinya
protein dan vitamin. infeksi silang
6. Jaga personal dari
higiene klien( lingkungan
badan, tempat, luka ke dalam

48
pakaian) luka
7. Kolaborasi dengan 4. Mencegah
tim medisdalam terjadinya
penentuan antibiotik invasi kuman
dan pemeriksaan dan
leukosit dan LED kontaminasi
bakteri.
5. Nutrisi dapat
meningkatkan
daya tahan
tubuh dan
mengganti
jaringan yang
rusak dan
mempercepat
proses
penyembuhan
.
6. Sesuatu yang
kotor
merupakan
media yang
baik bagi
kuman.
7. Peningkatan
leukosit dan
LED
merupakan
indikasi
terjadinya
infeksi.

49
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “H” UMUR 40 TAHUN DENGAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR DANSISISTEM
INTEGUMEN AKIBAT SYOK KARDIOGENIK + ULKUS DEKUBITUS +
SEPSIS DI RUANG HCU (HIGH CARE UNIT) RUMAH SAKIT TK II
DUSTIRA KOTA CIMAHI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas

INFORMASI UMUM

Nama Pasien : Tn. H

Usia : 40 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia

Pendidikan :-

Tanggal masuk : 7 Februari 2018

Tanggal Pengkajian : 9 Februari 2018

No. Medrec : 402703

Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik + Sepsis

2. Riwayat kesehatan
a. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran

50
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Saat ini pasien dengan kesadaran somnolent GCS=8 E:3 M:3 V:2
dengan tanda-tanda vital TD: 110/60mmHg, RR: 22x/m, HR: 80x/m,
T: 36,50C, SpO2: 99% Klien terpasang O2 10lt. Klien terpasang
infus Asering 25 tts/h.

c. RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak ada alergi obat atau makanan.

d. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


Pasien mempunyai riwayat sepsis dan bedrest selama 4 tahun.
Pasien juga merupakan penderita authisme.

e. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit keturunan yang sama seperti pasien, sakit menahun atau
penyakit menular.

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Airway
Jalan nafas klien efektif, Tidak terpasang alat bantu
2. Breathing
RR: 20x/menit menggunakan alat bantu pernafasan O2 NRM 10 lt
3. Circulation
TD : 110/60mmhg N:80x/menit, R:20x/menit, T:36,50C, CRT < 2s
4. Kesadaran
Somnolent dengan GCS=8 E:3 M:3 V:2

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


POLA KEHIDUPAN SEBELUM MASUK SAAT 2 hari
SEHARI-HARI RUMAH SAKIT MRS

51
Nutrisi
Frekuensi 3x sehari 6x sehari (16.
20. 24. 04. 08.
12)
Jenis Susu/makanan cair Susu
Porsi 100 cc 100cc
Pantangan Tidak ada Tidak Ada
Keluhan - Terpasang NGT,
klien Somnolent

Cairan & Elektrolit


Frekuensi ± 3 gelas Terpasang NGT
& Infus
Jenis Air Putih/Susu Cairan Infus +
Susu
Porsi ±1000 cc ±2000 cc
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
Istirahat Dan Tidur
Tidur Malam ± 8 jam Kesadaran
Tidur Siang ± 2 jam Somnolent, GCS
E:4 M:4 V:2
Pola Aktivitas
Keluhan Bedrest total selama 4 Terpasang Infus
tahun dan NGT
Pola Eliminasi
Eliminasi Fecal
Frekuensi ±1 x sehari Klien Belum BAB
Konsistensi Kuning Lunak Tidak dapat
dikaji
Keluhan Tidak Ada Tidak dapat

52
dikaji

Eliminasi Urine
Frekuensi Klien memakai pampers Terpasang
kateter urine
Warna Kuning jernih Kuning
Jumlah 2-3x ganti pampers dalam ±1500cc / hari
sehari
Keluhan Tidak ada Terpasang
Kateter urine
Personal Hygiene
a. Mandi 2 x sehari di seka Seka 1 x sehari
b. Keramas Tidak tentu Tidak tentu
c. oral hygiene Tidak tentu 1x sehari oral
hygiene
d. Kebersihan Kuku Kalau panjang dipotong Kalau panjang
dipotong
e. Keluhan Pasien Total Care Pasien total care

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Somnolen GCS=8 E:3 M:3 V:2
c. Orientasi :-
2. Tanda-Tanda Vital :TD : 110/60 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,5oc

53
3. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
a. Kepala, kulit kepala, dan Rambut :
Kepala simetris, bersih, tidak ada lesi, rambut tersebar merata
berwarna hitam, tidak kering, berbentuk rambut jagung (tidak
kekurngan gizi), nyeri tekan pada kepala (-).
b. Wajah :
Wajah simetris, unikterik, edema pada wajah (-), nyeri tekan (-),
lesi pada wajah (-)
c. Mata :
Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, edema
palpebra (-), sclera unikterik, respon pada mata membuka mata
spontan (4), reflek pupil (+).
d. Hidung :
Hidung simetris, warna kulit hidung sama dengan warna kulit
wajah, lesi(-), sumbatan (-), pendarahan (-), oedema (-)
terpasang NGT, nervus alfaktorius tidak dikaji karena klien
dalam kesadaran somnolen, PCH (-) RR: 20x/menit, terpasang
O2 NRM 10 lt
e. Telinga :
Telinga simetris, warna kulit telinga sama dengan kulit wajah,
lesi (-), sumbatan (-), fleksibilitas pinna (+), nyeri tekan (-), alat
bantu dengar (-), nervus vestibulosklearis (+).
f. Mulut Dan Gigi :
Warna mukosa bibir pucat, lesi (-), stomatitis (-), respon verbal
klien mengerang (bersuara tanpa arah), gelisah (+)
g. Leher :
Leher simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit
tubuh, kulit unikterik, edema (-).
h. Dada :

54
Dada simetris, tidak ada oedema, tidak ada trauma dada,
retraksi intercosta (-), suara perkusi sonor, bunyi napas
vesikuler, RR: 20x/menit (dalam) terpasang O2 NRM 10lt.
i. Abdomen :
Bentuk abdomen simetris, distensi abdomen (-), pelebaran
vena (-), kelainan umbilikus (-), nyeri tekan (-), turgor kulit >3s,
peristaltik usus 12x/m.
j. Ekstremitas Atas :
Tangan kanan dan kiri simeteris, integritas kulit buruk > 3s,
kekuatan otot 2-2, jari tangan kiri dan kanan masing masing 5,
respon motorik klien menarik tubuh saat dirangsang nyeri, akral
dingin, tangan kanan terpasang infus.
k. Ekstremitas Bawah
Kaki kanan dan kiri simetris, integritas kulit buruk > 3s,
kekuatan otot lemah 1-1, jari kaki klien normal, reflek patella
tidak dapat dikaji, terdapat lesi pada pangkal paha dan lipatan
paha.
l. Genetalia
Klien berjenis kelamin laki-laki, oedema pada penis, terdapat
selulitis pada daerah kelamin, terpasang kateter.
m. Kulit
Integritas kulit >3s, pada bokong terdapat lesi, selulitis, dan
dekubitus berukuran ±8cm dan ±10cm dengan kedalaman luka
±7cm (bisa masuk 1 tampon kassa).
4. DATA PSIKOLOGIS
Data psikologis pasien tidak dapat dikaji karena klien dalam
keadaan kesadaran somnolen, tetapi keluarga (Ayah dan Ibu)
selalu membesuk anaknya, keluarga klien tetap yakin klien akan
sembuh, dan keluarga klien selalu mensupport anaknya.

55
5. DATA SOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Sosial :
Data sosial klien tidak dapat dikaji karena klien dalam
kesadaran somnolent GCS:8. Keluarga klien mengatakan, klien
sudah bedrest selama 4 tahun karena mempunyai riwayat
sepsis.
b. Spiritual :
Klien beragama islam. Selama di ruang HCU klien tidak dapat
beribadah karena klien dalam kesadaran somnolent GCS:8.
Tetapi setiap haru keluarga selalu membacakan ayat suci al-
quran dan berdoa di dekat klien.

D. DATA PENUNJANG
Laboratorium, 9 februari 2018

Pemeriksaan Hasil Dan Nilai Rujukan Keterangan


Satuan
KLIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) 126 mmol/l 136-145 Normal
Kalium 4.40 mmol/l 3.60-5.20 Normal
Klorida 101 mmol/l 100-108 Normal

E. THERAPY
1. Infus Asering 25 tetes/jam Drip
2. Infus Dopamin 7 mic
3. Injeksi Fosmicin 3x1gr IV (12-20-04)
4. Injeksi Ranitidine 2x2ml IV (09-21)
5. Infus metronidazole 500mg Drip (10-18-02)

56
I. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah


Keperawatan
1 DS : - Kerusakan otot Pola nafas tidak
DO : jantung efektif
-RR 20x/m (napas
dalam) Gangg. Kontraktilitas
-terpasang O2 NRM miokard
10lt
-klien dalam Disfungsi ventrikel kiri
kesadaran
somnolen Syok kardiovas
-GCS=8 E:3 M:3
V:2 Penurunan curah
-Retraksi dada (-) jantung

Darah ke pulmonal
menuru

Kerusakan pertukaran
gas

Pola nafas tidak efektif


2 DS : Kerusakan otot Gangg. Perfusi
DO : janutng jaringan serebral
-KU : lemah
-kes : Somnolent Gangg. Kontratilitas
-GCS=8 E:3 M:3 miokard
V:2
-TD : 110/60 Syok kardio

57
mmHg
-N: 80x/m
-T: 36,50C Penurunan curah
-RR : 20x/m jantung

Penurunan nutrisi dan


O2 ke jaringan

Gangg. Perfusi
jaringan serebral
3 DS : - Riwayat bedrest 4
DO : tahun
-kesadaran
somnolent Intoleransi aktivitas
- GCS=8 E:3 M:3
V:2 Tekanan dari luar
-terdapat luka Dilatasi pembuluh
dekubitus di darah
bokong kanan dan
kiri masing ukuran Kemerahan
±8cm dan ±10cm
-luka berwarna Kerusakan jaringan
merah dan terdapat kulit
darah
-terdapat lesi di Kerusakan integritas
daerah kelamin, kulit
sela paha dan
pangkal paha
-kedalaman luka
±7cm
4 DS : - Riwayat bedrest 4 Resiko Infeksi

58
DO : tahun
-terdapat luka
dekubitus di Intoleransi aktivitas
bokong kiri dan
kanan ukuran Tekanan dari luar
±8cm dan ±10cm Dilatasi pembuluh
-Luka berwarna darah
merah dan terdapat
darah Kemerahan
-terdapat lesi di
sela paha, pangkal Kerusakan jaringan
paha, dan daerah kulit
kelamin
Kerusakan integritas
kulit

Resiko Infeksi
5 DS : Syok kardiogenik Ketidakseimbangan
DO: nutrisi
- Kesadaran Penurunan curah
somnolen jantung
- Total care
Kesadaran somnolen

Tidak mampu
memenuhi nutrisi

Ketidakseimbangan
nutrisi
6 DS : - Syok kardiogenik’ Intoleransi aktivitas
DO :

59
- Klien bedrest 4 Gagal multisistem
tahun organ
- Kesadaran
somnolen Bedrest ±4 tahun
- Pasien total care
Intoleransi aktivitas

7 DS : - Syok kardiogenik Nyeri


DO :
- Klien Gagal multisistem
mengerang saat organ
di seka dan saat
ganti kassa di Bedrest 4 tahun
daerah luka
(bokong) Intoleransi aktivitas

Tekanan dari luar

Dilatasi pembuluh
darah

Kerusakan integriatas
kulit

Nyeri
8 DS : - Syok kardiogenik Defisit perawatan
DO : diri
- Pasien total Penurunan curah
care jantung
- Kesadaran
somnolen Kesadaran somnolen

60
Defisit perawatan diri

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan curah
jantung
2. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan integriatas kulit
3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan nutrisi dan O2 ke jaringan
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan dilatasi pembuluh
darah
5. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan Kesadaran
somnolen
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Gagal multisistem organ
7. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
8. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan curah
jantung

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


1 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Monitor KU dan 1. TTV klien yang
tidak efektif tindakan TTV menurun dapat
berhubungan keperawatan 3x24 memperbaiki
dengan jam pola nafas keadaan klien
penurunan kembali efektif 2. Pantau status 2. Pernapasan cepat
curah dengan kriteria pernafasan klien dan dangkal
jantung hasil : mungkin ada hub
1. Nafas adekuat hipoksia atau
2. RR dalam akumulasi cairan
batas normal dalam abdomen.

61
3. Tidak 3. Mempertahankan 3. Mempermudah
menggunakan kepala tetap tinggi pernafasan dengan
nafas bantuan (30-450) menurunkan
tekanan diafragma
4. Monitoring saturasi 4. Penurunan saturasi
oksigen oksigen dapat
menunjukkan
status kesehatan
klien yang dapat
mengakibatkan
terjadinya hipoksia
2 Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk
berhubungan tindakan vital menegtahhui
dengan keperawatan 3x24 keadaan umum
kerusakan jam diharapkan klien
integritas nyeri berkurang 2. Observasi nyeri 2. Membantu dalam
kulit bahkan hilang klien menentukan
dengan KH: kebutuhan
- Skala nyeri manajemen nyeri
berkurang dan keefektifan
bahkan nol program
- Ekspresi klien 3. Berikan posisi 3. Posisi yang
tenang nyaman nyaman membuat
klien melupakan
rasa nyeri
4. Kolaborasi 4. Pemberian
pemberian anlgetik dapat
analgetik membantu
mengurangi nyeri
pasien

62
3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Mempermudah
perfusi tindakan neurologi penanganan pada
jaringan keperawatan penurunan
serebral 3x24jam kesadaran klien
berhubungan diharapkan 2. Pantau TTV 2. TTV klien yang
dengan jaringa serebral perjam menurun dapat
penurunan adekuat dengan memperburuk
nutrisi dan KH : keadaan klien
O2 ke - KU : Baik 3. Pertahankan 3. Menurunkan
jaringan - Kesadaran kepala lebih tekanan darah
meningkat tinggi arteri dengan
- TTV dalam batas meningkatkan
normal drainase dan
sirkulasi/perfusi
serebral
4. Kolaborasi 4. Digunakan untuk
pemberian obat memperbaiki
antikoagulan aliran darah
serebral dan
dapat mencegah
pembekuan saat
embolik
4 Kerusakan Setelah dilakuakn 1. monitor kulit yang 1. dengan
integritas tindakan memerah dan memonitoring area
kulit keperawatan terjadi kerusakan kulit yang merah
berhubungan selama 3x24 jam dan terjadi
dengan diharapkan kerusakan untuk
dilatasi luka/kulit baik mengurangi
pembuluh dengan KH : bertambahnya
darah - Luka, lesi atau kerusakan kulit
selulitis 2. ganti balutan luka 2. dengan menjaga

63
membaik setiap hari klien agar tetap
- Tidak muncul dengan teknik bersih, kering dan
puss yang tepat tidak mengerut
- dekubitus agar tidak terjadi
membaik penekanan pada
- tidak terjadi bagian kulit
penambahan 3. gunakan sarung 3. dengan mobilisasi
luka tangan anti klien dapat
setiap ganti mengurangi
balutan penenkanan kulit
4. cuci dasar luka 4. dapat membuang
dengan larutan jaringan yang mati
NaCl 0,9% dan pada permukaan
menggunakan kulit dan
madu mengurangi
mikroorganisme
5. kolaborasi 5. antibiotik berguna
pemberian melawan
antibiotik organisme gram
negatif dan positif
5 Ketidakseim Setelah dilakukan 1. kaji nutrisi klien 1. pengkajian penting
bangan tindakan dilakukan untuk
nutrisi keperawatan 3 x mengetahui status
kurang dari 24 jam kebutuha nutrisi pasien
kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat
tubuh terpenuhi dengan menentukan
berhubungan KH : intervensi yang
dengan - intake nutrisi diberikan
kesadaran tercukupi 2. beri makan 2. memenuhi
somnolen melalui NGT kebutuhan nutrisi
pada klien yang

64
penurunan
kesadaran
6 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Ubah posisi klien 1. Mencegah
aktivitas tindakan tiap 2 jam terjadinya
berhubungan keperawatan 3 x kerusakan jaringa
dengan 24 jam intoleransi kulit
Gagal aktivitas dapat 2. Bantu aktivitas 2. Memberikan nutrisi
multisistem menunjukan klien dalam yang cukup pada
organ kemajuan dengan pemberian nutrisi klien
KH : 3. Tinggikan kepala 3. Meningkatkan
- KU : baik dan tangan aliran balik vena
- Kesadaran dalam membantu
meningkat mencegah
- GCS terjadinya oedema
meningkat 4. Bantu kebutuhan 4. Untuk memenuhi
klien kebutuhan klien

7 Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau tanda- 1. Peningkatan suhu


infeksi tindakan tanda vital tubuh, takikardi
berhubungan keperawatan 3 x menunjukan
dengan 24 jam tidak adanya infeksi
kerusakan terjadi infeksi 2. Ganti balutan 2. Teknik yang
jaringan kulit pada ulkus luka setiap hari benar mengurangi
dekubitus dengan dengan teknik masuknya
KH : yang tepat mikroorganisme
- TTV dalam pathogen ke
batas normal dalam luka
- Tidak terjadi 3. Gunakan sarung 3. Setiap ulkus

65
infeksi pada tangan setiap terkontaminasi
ulkus ganti balutan dengan
dekubitus mikroorganisme
yang berbeda,
tindakan yang
dapat mencegah
infeksi
4. Cuci dasar luka 4. Dapat membuang
dengan NaCl jaringan yang mati
0,9% pada permukaan
kulit dan
menguragi
mikroorganisme
5. Kolaborasi 5. Antibiotic dapat
pemberian mengurangi
antibiotik mikroorganisme
8 Defisit Setelah dilakukan 1. Penuhi 1. Menjaga agar
perawatan tindakan kebutuhan klien tetap bersih
diri keperawatan 3 x personal hygiene
berhubungan 24 jam kebutuhan klien (seka, oral
dengan personal hygiene hygien )
penurunan klien terpenuhi
curah dengan KH : 2. Ganti pakaian 2. Mengganti
jantung dan - Klien tampak kotor dengan pakaian
kesadaran bersih dan yang bersih melindung pasien
somnolen segar dari kuman dan
meningkatkan
rasa nyaman

66
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf


kep. Jam
I,II,III, 9/2/2018 Tanggal 9 Februari Kelompok
VII 07.00 1. Memonitor Ku dan TTV 2018 1
Klien S:-
R/ Ku : Lemah O:
Kesadaran: - KU lemah
Somnolen.GCS=8 E:3 M:3 - Kes : somnole
V:2 - GCS=8 E:3 M:3 V:2
O2 NRM 10 lt - TD: 140/80mmH
TD:110/60 mmHg - N: 80x/m
R:20x/m (dalam) - T: 36,50C
- R: 21x/m (nafas
N: 80x/m dalam)SpO2 99%
T:36,50C - Fosisi klien
semifowler
VII, 07.05 2. Melakukan seka pada - Dekubitus pada
VIII klien bokong kiri dan
R/ Klien bersih kanan, masing
masing 10cm dan
IV, 07.15 3. Memonitor kulit yang 8cm dengan
VII terjadi kerusakan kedalaman 7cm.
R/ Dekubitus pada bokong kiri Lembab dan
dan kanan, masing masing berdarah
10cm dan 8cm dengan - Terdapat selulitis di
kedalaman 7cm. Terdapat daerah kelamin,
selulitis di daerah kelamin, pangkal paha
pangkal paha dan terdapat - Terdapat lesi pada
lesi pada daerah paha. daerah paha.

67
- Klien sudah diseka
VII 07.20 4. Mengganti balutan pada - Balutan luka klien
ulkus sudah diganti
R/ balutan luka - Tempat tidur bersih,
dibersihkna dengan Nacl kering dan tidak
0,9% lalu dibalut dengan mengkerut
madu A:
1. Pola nafas tidak
IV, 07.35 5. Menjaga tempat tidur efektif belum
VII bersih, kering, dan tidak teratasi
mengkerut 2. Gangguan
R/ tempat tidur diganti seprai Perfusi jaringan
besih dan baju klien serebral belum
diganti teratasi
3. Kerusakan
IV 08.40 6. Mengatur posisi klien integritas jaringan
miring ke kanan belum teratasi
R/ klien miring ke kanan 4. Resiko infeksi
dengan sanggahan bantal tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan
I,II III, 09.00 7. Monitor KU dan TTV 1. Monitor Status
VII R/ KU: lemah, kes: somnolen, Neurologi, KU,
GCS=8 dan TTV
TD: 110/80mmHG, RR: 2. Pertahankan
22x/m, N:78x/m, T:36,50C, posisi semifowler
SpO2 99% 3. Monitor kuit yang
terjaid kerusakan
I, III 09.05 8. Memantau status 4. Atur mobilisasi
pernapasan klien 5. Ganti balutan
R/ R:20x/m (nafas dalam) pada dekubitus
O2 NRM 10 lt 6. Jaga tempat tidur

68
bersih, kering
II 09.07 9. Berkolaborasi pemberian dan tidak
ranitidine mengkerut
R/ Inj Ranitidine 1 amp
I,III 09.10 10. Mempertahankan tempat
tidur dengan kepala lebih
tinggi
R/ Klien Semifowler

IV, 09.15 11. Menjaga tempat tidur


VII bersih, kering, dan tidak
mengkerut
R/ tempat tidur diganti seprai
besih dan baju klien
diganti

I, II, 10.00 12. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes: somnolen,
VII GCS:8, TD:130/80mmHg,
R:20x/m (napas dalam) O2
NRM 10lt, N:84x/m,
T:36,50C, SpO2 99%

10.02 13. Berkolaborasi pemberian


metrinidazole
R/ Inf. Metrinidazole 500
ml

IV 10.05 14. Mengatur posisi klien


miring ke kanan
R/ klien miring ke kanan

69
dengan sanggahan bantal

I, II, 11.00 15. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes: somnolen,
VII GCS:8, TD:130/80mmHg,
R:20x/m (napas dalam) O2
NRM 10lt, N:84x/m,
T:36,50C, SpO2 99%

I, II 11.10 16. Mempertahankan tempat


tidur dengan kepala lebih
tinggi
R/ Klien Semifowler

I, II, 12.00 17. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/90mmHg, R:20x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

VII 12.05 18. Berkolaborasi pemberian


fosmicin
R/ injeksi fosmicin 1 gr IV line

IV, VI 12.10 19. Mengatur posisi klien


R/ posisi klien supin

I, II, 13.00 20. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes: somnolen,

70
VII GCS:8, TD:140/80mmHg,
R:22x/m (napas dalam) O2
NRM 10lt, N:80x/m,
T:36,50C, SpO2 99%

I, II 13.05 21. Mempertahankan tempat


tidur dengan kepala lebih
tinggi
R/ Klien Semifowler

I, II, 14.00 22. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/80mmHg, R:22x/m
(napas dalam) O2 NRM
10lt, N:80x/m, T:36,50C,
SpO2 99%

I, II, 9/2/2018 23. Memonitor Ku dan TTV Tanggal 9 Februari Kelompok


III, 14.00 Klien 2018 1
VII R/ Ku : Lemah Pukul : 13.45
Kesadaran: Somnolen.GCS=8 S:-
E:3 M:3 V:2 O:
O2 NRM 10 lt - KU lemah
TD:110/60 mmHg - Kes : somnole
R:20x/m (dalam) - GCS=8 E:3 M:3 V:2
N: 80x/m - TD:140/80mmHg,
T:36,50C R:22x/m (napas
dalam) O2 NRM 10lt,
IV, 14.05 24. Memonitor kulit yang N:80x/m, T:36,50C,
VII terjadi kerusakan SpO2 99%

71
R/ Dekubitus pada bokong - Fosisi klien
kiri dan kanan, masing semifowler
masing 10cm dan 8cm - Dekubitus pada
dengan kedalaman 7cm. bokong kiri dan
Terdapat selulitis di kanan, masing
daerah kelamin, pangkal masing 10cm dan
paha dan terdapat lesi 8cm dengan
pada daerah paha. kedalaman 7cm.
Lembab dan
VII,VI 14.10 25. Menjaga tempat tidur berdarah
II bersih, kering, dan tidak - Terdapat selulitis di
mengkerut daerah kelamin,
R/ tempat tidur diganti pangkal paha
seprai besih dan baju klien - Terdapat lesi pada
diganti daerah paha.
- Klien sudah diseka
IV, VI 14.15 26. Mengatur posisi klien - Balutan luka klien
miring ke kanan sudah diganti
R/ klien miring ke kanan - Tempat tidur bersih,
dengan sanggahan bantal kering dan tidak
mengkerut
I, II, 15.00 27. Monitor KU dan TTV A:
III, R/ KU: lemah, kes: 1. Pola nafas tidak
VII somnolen, GCS=8 efektif belum
TD: 110/80mmHG, RR: teratasi
22x/m, N:78x/m, T:36,50C, 2. Gangguan
SpO2 99% Perfusi jaringan
serebral belum
I,III 15.10 28. Memantau status teratasi
pernapasan klien 3. Kerusakan
R/ R:20x/m (nafas dalam) integritas jaringan

72
O2 NRM 10 lt belum teratasi
4. Resiko infeksi
I, III 15.15 29. Mempertahankan tempat tidak terjadi
tidur dengan kepala lebih P : Intervensi dilanjutkan
tinggi 1. Monitor Status
R/ Klien Semifowler Neurologi, KU,
dan TTV
IV, 15.20 30. Menjaga tempat tidur 2. Pertahankan
VII bersih, kering, dan tidak posisi semifowler
mengkerut 3. Monitor kuit yang
R/ tempat tidur diganti terjaid kerusakan
seprai besih dan baju klien 4. Atur mobilisasi
diganti 5. Ganti balutan
pada dekubitus
I, II, 16.00 31. Memonitor KU dan TTV 6. Jaga tempat tidur
III, R/KU : lemah, Kes: bersih, kering
VII somnolen, GCS:8, dan tidak
TD:130/80mmHg, R:20x/m mengkerut
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:84x/m, T:36,50C, SpO2
99%

IV, 16.05 32. Mengatur posisi klien


VII miring ke kanan
R/ klien miring ke kanan
dengan sanggahan bantal

I, II, 17.00 33. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:130/80mmHg, R:20x/m

73
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:84x/m, T:36,50C, SpO2
99%

I, II 17.05 34. Mempertahankan tempat


tidur dengan kepala lebih
tinggi
R/ Klien Semifowler

I, II, 18.00 35. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/90mmHg, R:20x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

VII 18.05 36. Berkolaborasi pemberian


infuse metrinidazole 500
mg

V 18.07 37. Memberikan nutrisi


R/ nutrisi melalui NGT 100
ml

IV, 18.10 38. Mengatur posisi klien


VI, R/ posisi klien supin
VII

I, II, 19.00 39. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:

74
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/80mmHg, R:22x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

I, II 19.05 40. Mempertahankan tempat


tidur dengan kepala lebih
tinggi
R/ Klien Semifowler

I, II, 20.00 41. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/80mmHg, R:22x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

VII 20.05 42. Berkolaborasi pemberian


fosmicin
R/ inj. Fosmicin i gr per iv
line

I, II, 20.45 43. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/80mmHg, R:22x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

75
09/02/18 Tanggal 10 Februari Kelompok
I, II, 21.00 44. Memonitor Ku dan TTV 2018 1
III, Klien Pukul : 06.45
VII R/ Ku : Lemah S:-
Kesadaran: Somnolen.GCS=8 O:
E:3 M:3 V:2 - KU lemah
O2 NRM 10 lt - Kes : somnole
TD:110/60 mmHg - GCS=8 E:3 M:3 V:2
R:20x/m (dalam) - TD:140/70mmHg,
N: 80x/m R:20x/m (napas
T:36,50C dalam) O2 NRM 10lt,
N:82x/m, T:36,70C,
VII 21.05 45. Kolaborasi pemberian SpO2 99%
Ranitidine - Fosisi klien
R/ Inj Ranitidine 1 amp per semifowler
IV Line - Dekubitus pada
bokong kiri dan
IV, 21.07 46. Memonitor kulit yang kanan, masing
VII terjadi kerusakan masing 10cm dan
R/ Dekubitus pada bokong 8cm dengan
kiri dan kanan, masing kedalaman 7cm.
masing 10cm dan 8cm Lembab dan
dengan kedalaman 7cm. berdarah
Terdapat selulitis di daerah - Terdapat selulitis di
kelamin, pangkal paha dan daerah kelamin,
terdapat lesi pada daerah pangkal paha
paha. - Terdapat lesi pada
daerah paha.
IV, 21.10 47. Menjaga tempat tidur - Klien sudah diseka

76
VII bersih, kering, dan tidak - Balutan luka klien
mengkerut sudah diganti
R/ tempat tidur diganti - Tempat tidur bersih,
seprai besih dan baju klien kering dan tidak
diganti mengkerut
A:
IV, VI 21.15 48. Mengatur posisi klien 1. Pola nafas tidak
miring ke kanan efektif belum
R/ klien miring ke kanan teratasi
dengan sanggahan bantal 2. Gangguan
Perfusi jaringan
I, II, 22.00 49. Monitor KU dan TTV serebral belum
III, R/ KU: lemah, kes: teratasi
VII somnolen, GCS=8 3. Kerusakan
TD: 110/80mmHG, RR: integritas jaringan
22x/m, N:78x/m, T:36,50C, belum teratasi
SpO2 99% 4. Resiko infeksi
tidak terjadi
I, II 22.05 50. Mempertahankan tempat P : Intervensi dilanjutkan
tidur dengan kepala lebih 1. Monitor Status
tinggi Neurologi, KU,
R/ Klien Semifowler dan TTV
IV, 22.10 51. Menjaga tempat tidur 2. Pertahankan
VII bersih, kering, dan tidak posisi semifowler
mengkerut 3. Monitor kuit yang
R/ tempat tidur diganti terjaid kerusakan
seprai besih dan baju klien 4. Atur mobilisasi
diganti 5. Ganti balutan
pada dekubitus
I,II,III, 23.00 52. Memonitor KU dan TTV 6. Jaga tempat tidur
VII R/KU : lemah, Kes: bersih, kering

77
somnolen, GCS:8, dan tidak
TD:130/80mmHg, R:20x/m mengkerut
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:84x/m, T:36,50C, SpO2
99%

IV 23.10 53. Mengatur posisi klien


miring ke kanan
R/ klien miring ke kanan
dengan sanggahan bantal

I, II, 00.00 54. Memonitor KU dan TTV


III, IV R/KU : lemah, Kes:
somnolen, GCS:8,
TD:130/80mmHg, R:20x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:84x/m, T:36,50C, SpO2
99%

I, II 00.05 55. Mempertahankan tempat


tidur dengan kepala lebih
tinggi
R/ Klien Semifowler

I, II, 01.00 56. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/90mmHg, R:20x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

78
IV 01.10 57. Mengatur posisi klien
R/ posisi klien supin

I, II, 02.00 58. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/80mmHg, R:22x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

02.07 59. Berkolaborasi pemberian


metrinidazole
R/ Inf Metrinazole 500 ml

I, II 02.10 60. Mempertahankan tempat


tidur dengan kepala lebih
tinggi
R/ Klien Semifowler

I, II, 03.00 61. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/80mmHg, R:22x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:80x/m, T:36,50C, SpO2
99%

I, II, 03.00 62. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:

79
VII somnolen, GCS:8,
TD:120/80mmHg, R:24x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:88x/m, T:36,50C, SpO2
99%

I, II, 04.00 63. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/80mmHg, R:20x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:84x/m, T:36,50C, SpO2
99%

VII 04.10 64. Berkolaborasi pemberian


fosmicin
R/ Inj Fosmicine 1 gr

I, II, 05.00 65. Memonitor KU dan TTV


III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:130/70mmHg, R:18x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:78x/m, T:36,50C, SpO2
99%
I, II, 06.00 66. Memonitor KU dan TTV
III, R/KU : lemah, Kes:
VII somnolen, GCS:8,
TD:140/70mmHg, R:20x/m
(napas dalam) O2 NRM 10lt,
N:82x/m, T:36,70C, SpO2

80
99%

81
CATATAN PERKEMBANGAN

DX TANGGAL/ SOAPIER PARAF


JAM
I 10/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 110/60mmHg
- N:80x/m
- 36,50C
- R: 20x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 99%
- Posisi klien semifowler
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : intervensi 1 2 3 dilanjutkan
I:
1. Memonitor KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8, TD: 120/80mmHg, HR: 80x/m,
T:36,50C, R: 20x/m (nafas dalam) O2
NRM 10lt SpO2 99%
2. Memantau status neurologi
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8 E:4 M:2 V:2
3. Mempertahankan posisi semifowler
13.45 R/ klien posisi semifowler

E: pola nafas tidak efektif belum teratasi

82
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

II 10/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1
O:
klien mengerang saat diseka, dilakukan
positioning dan diganti balutan ulkus
dekubitus
A : Nyeri
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I:
- Mengkaji tanda-tanda vital
- mengobservasi nyeri klien
20.45 - Memberikan posisi nyaman
E : Nyeri klien dirasakan saat reposisi,
seka dan saat ganti balutan luka
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
III 10/02/2018 S: Kelompok
07.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 110/60mmHg
- N:80x/m
- 36,50C
- R: 20x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 99%
- Posisi klien semifowler
A: Gangguan perfusi jaringan serebral

83
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
I:
1. Memonito KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8, TD: 120/80mmHg, HR: 80x/m,
T:36,50C, R: 20x/m (nafas dalam) O2
NRM 10lt SpO2 99%
2. Memantau status neurologi
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8 E:4 M:2 V:2
13.45 3. Mempertahankan posisi semifowler
R/ klien posisi semifowler
E: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi

IV 10/02/2018 S: Kelompok
07.00 O: 1
- Dekubitus pada bokong kiri dan kanan,
masing masing 10cm dan 8cm dengan
kedalaman 7cm. Lembab dan berdarah
- Terdapat selulitis di daerah kelamin,
pangkal paha
- Terdapat lesi pada daerah paha.
A: kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
I:
1. Monitor kulit yang dekubitus
R/ Dekubitus pada bokong kiri dan
kanan, masing masing 10cm dan 8cm

84
dengan kedalaman 7cm. Lembab dan
berdarah
2. Menjaga linen bersih, kering dan tidak
mengkerut
R/ Linen tetap bersih, kering dan tidak
mengkerut
13.45 3. Mengatur mobilisasi
R/ Mobilisasi mika-miki per 2 jam
4. Membalut luka
R/ Dekubitus di bersihkan setiap pagi
dengan NaCl 0,9% dan dibalut dengan
madu
E: Kerusakan intergritas kulit belum
teratasi
Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
V 10/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien terpasang NGT
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
berhubungan dengan kesadaran
somnolen
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Mengkaji nutrisi klien
- Memberi makan melalui NGT
E : Intake nutrisi makanan cair 200 cc,

85
pasien terpasang NGT
R : tujuan belum tercapai, intervensi
tetap dianjutkan

VI 10/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien bedrest
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A : intoleransi aktivitas berhubungan
dengan gagal multisystem organ
P : lanjutkan intervensi 1-4
I:
- Mengubah posisi klien tiap 2 jam
- Membantu aktivitas klien dalam
pemberian nutrisi
- meninggikan kepala dan tangan
- Membantu kebutuhan klien
E : klien total care, kesadaran klien
somnolen, GCS=8
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
VII 10/02/2018 S: Kelompok
07.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 110/60mmHg

86
- N:80x/m
- 36,50C
- R: 20x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 99%
- Posisi klien semifowler
- Klien di Seka setiap pagi
- Dekubitus dibersihkan dengan NaCl
0.9% dan dibalut dengan madu
- Tempat tidur besih, kering dan tidak
mengkerut
A: Resiko Infeksi tidak terjadi
P: Intervensi 1,2,3, dilanjtkan\
I:
1. Monitor TTV
R/ 120/80mmHg, HR: 80x/m,
T:36,50C, R: 20x/m (nafas dalam) O2
NRM 10lt SpO2 99%
2. Mengganti balutan dekubitus
R/ Dekubitus di bersihkan dengan
NaCl 0,9% dan dibalut dengan madu
3. Menyeka dan menjaga tempat tidur
13.45 tetap bersih, kering dan tidak
mengkerut
R/ klien diseka setiap pagi dan linen
di ganti agar tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
E: Resiko Infeksi tidak terjadi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
VIII 10/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:

87
- Klien total care
- Kesadaran somnolen
A : Defisit perawatan diri
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Penuhi kebutuhan personal
hygiene klien (seka, oral hygien )
- Ganti pakaian kotor dengan yang
13.45 bersih
E : klien total care, kesadaran klien
somnolen
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan

DX TANGGAL/ SOAPIER PARAF


JAM
I 10/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1
O:
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 110/60mmHg
- N:76x/m
- T: 36,50C
- R: 18x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 98%
- Posisi klien semifowler
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : intervensi 1 2 3 dilanjutkan

88
I:
4. Memonitor KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8, TD: TD : 100/60mmHg,
N:76x/m, T 36,50C, R: 18x/m (nafas
dalam) O2 NRM 10lt SpO2 98%
5. Memantau status neurologi
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8 E:4 M:2 V:2
6. Mempertahankan posisi semifowler
20.45 R/ klien posisi semifowler

E: pola nafas tidak efektif belum teratasi


Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

II 10/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1
O:
- Klien mengerang saat diseka,
dilakukan positioning dan diganti
balutan ulkus dekubitus
- Klien mengerang saat di mobilisasi
A : Nyeri
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I:
- Mengkaji tanda-tanda vital
- mengobservasi nyeri klien
20.45 - Memberikan posisi nyaman
E : Nyeri klien dirasakan saat reposisi,
seka dan saat ganti balutan luka
R : tujuan belum tercapai, intervensi

89
dilanjutkan
III 10/02/2018 S: Kelompok
14.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 110/60mmHg
- N:76x/m
- T: 36,50C
- R: 18x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 98%
- Posisi klien semifowler
A: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
I:
1. Memonito KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8, TD: TD : 100/60mmHg,
N:76x/m, T: 36,50C, R: 18x/m (nafas
dalam) O2 NRM 10lt SpO2 98%
2. Memantau status neurologi
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8 E:4 M:2 V:2
20.45 3. Mempertahankan posisi semifowler
R/ klien posisi semifowler
E: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

90
IV 10/02/2018 S: Kelompok
14.00 O: 1
- Dekubitus pada bokong kiri dan kanan,
masing masing 10cm dan 8cm dengan
kedalaman 7cm. Lembab dan berdarah
- Terdapat selulitis di daerah kelamin,
pangkal paha
- Terdapat lesi pada daerah paha.
A: kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
I:
1. Monitor kulit yang dekubitus
R/ Dekubitus pada bokong kiri dan
kanan, masing masing 10cm dan
8cm dengan kedalaman 7cm.
Lembab dan berdarah
2. Menjaga linen bersih, kering dan
tidak mengkerut
R/ Linen tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
3. Mengatur mobilisasi
R/ Mobilisasi mika-miki per 2 jam
4. Membalut luka
R/ Dekubitus di bersihkan setiap pagi
dengan NaCl 0,9% dan dibalut
dengan madu
E: Kerusakan intergritas kulit belum
teratasi
Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
V 10/02/2018 Kelompok

91
14.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien terpasang NGT
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
berhubungan dengan kesadaran
somnolen
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Mengkaji nutrisi klien
20.45 - Memberi makan melalui NGT
E : Intake nutrisi makanan cair 200 cc,
pasien terpasang NGT
R : tujuan belum tercapai, intervensi
tetap dianjutkan

VI 10/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien bedrest
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A : intoleransi aktivitas berhubungan
dengan gagal multisystem organ
P : lanjutkan intervensi 1-4
I:
- Mengubah posisi klien tiap 2 jam

92
- Membantu aktivitas klien dalam
pemberian nutrisi
- meninggikan kepala dan tangan
- Membantu kebutuhan klien
20.45 E : klien total care, kesadaran klien
somnolen, GCS=8
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
VII 10/02/2018 S: Kelompok
14.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 110/60mmHg
- N:76x/m
- T: 36,50C
- R: 18x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 98%
- Posisi klien semifowler
- Klien di Seka setiap pagi
- Dekubitus dibersihkan dengan NaCl
0.9% dan dibalut dengan madu
- Tempat tidur besih, kering dan tidak
mengkerut
A: Resiko Infeksi tidak terjadi
P: Intervensi 1,2,3, dilanjtkan\
I:
1. Monitor TTV
R/ TD : 100/60mmHg, N:76x/m, T:
36,50C, R: 18x/m (nafas dalam) O2
NRM 10lt SpO2 98%

93
2. Mengganti balutan dekubitus
R/ Dekubitus di bersihkan dengan
NaCl 0,9% dan dibalut dengan madu
3. Menyeka dan menjaga tempat tidur
20.45 tetap bersih, kering dan tidak
mengkerut
R/ klien diseka setiap pagi dan linen di
ganti agar tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
E: Resiko Infeksi tidak terjadi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
VIII 10/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1
O:
- Klien total care
- Kesadaran somnolen
A : Defisit perawatan diri
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Penuhi kebutuhan personal
hygiene klien (seka, oral hygien )
- Ganti pakaian kotor dengan yang
20.45 bersih
E : klien total care, kesadaran klien
somnolen
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan

DX TANGGAL/ SOAPIER PARAF


JAM

94
I 10/02/2018 Kelompok
21.00 S:- 1
O:
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 120/70mmHg
- N:82x/m
- T: 36,50C
- R: 22x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 98%
- Posisi klien semifowler
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : intervensi 1 2 3 dilanjutkan
I:
1. Memonitor KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8, TD: TD : 120/80mmHg,
N:82x/m, T: 36,50C, R: 20x/m (nafas
dalam) O2 NRM 10lt SpO2 98%
2. Memantau status neurologi
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8 E:4 M:2 V:2
11/02/2018 3. Mempertahankan posisi semifowler
06.45 R/ klien posisi semifowler
E: pola nafas tidak efektif belum teratasi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

II 10/02/2018 Kelompok
21.00 S:- 1
O:

95
klien mengerang saat diseka, dilakukan
positioning dan diganti balutan ulkus
dekubitus
A : Nyeri
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I:
- Mengkaji tanda-tanda vital
- mengobservasi nyeri klien
11/02/2018 - Memberikan posisi nyaman
06.45 E : Nyeri klien dirasakan saat reposisi,
seka dan saat ganti balutan luka
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
III 10/02/2018 S: Kelompok
21.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 120/70mmHg
- N:82x/m
- T: 36,50C
- R: 22x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 98%
- Posisi klien semifowler
A: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
I:
1. Memonito KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8,

96
TD: 120/80mmHg, N:82x/m, T:
36,50C. R: 20x/m (nafas dalam) O2
NRM 10lt SpO2 98%
2. Memantau status neurologi
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
11/02/2018 GCS=8 E:4 M:2 V:2
06.45 3. Mempertahankan posisi semifowler
R/ klien posisi semifowler
E: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

IV 10/02/2018 S: Kelompok
21.00 O: 1
- Dekubitus pada bokong kiri dan kanan,
masing masing 10cm dan 8cm dengan
kedalaman 7cm. Lembab dan berdarah
- Terdapat selulitis di daerah kelamin,
pangkal paha
- Terdapat lesi pada daerah paha.
A: kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
I:
1. Monitor kulit yang dekubitus
R/ Dekubitus pada bokong kiri dan
kanan, masing masing 10cm dan
8cm dengan kedalaman 7cm.
Lembab dan berdarah
2. Menjaga linen bersih, kering dan
tidak mengkerut

97
R/ Linen tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
3. Mengatur mobilisasi
R/ Mobilisasi mika-miki per 2 jam
11/02/2018 4. Membalut luka
06.45 R/ Dekubitus di bersihkan setiap pagi
dengan NaCl 0,9% dan dibalut
dengan madu
E: Kerusakan intergritas kulit belum
teratasi
Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
V 10/02/2018 Kelompok
09.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien terpasang NGT
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
berhubungan dengan kesadaran
somnolen
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Mengkaji nutrisi klien
11/02/2018 - Memberi makan melalui NGT
06.45 E : Intake nutrisi makanan cair 200 cc,
pasien terpasang NGT
R : tujuan belum tercapai, intervensi
tetap dianjutkan

98
VI 11/02/2018 Kelompok
21.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien bedrest
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A : intoleransi aktivitas berhubungan
dengan gagal multisystem organ
P : lanjutkan intervensi 1-4
I:
- Mengubah posisi klien tiap 2 jam
- Membantu aktivitas klien dalam
pemberian nutrisi
- meninggikan kepala dan tangan
- Membantu kebutuhan klien
06.45 E : klien total care, kesadaran klien
somnolen, GCS=8
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
VII 10/02/2018 S: Kelompok
21.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 120/70mmHg
- N:82x/m
- T: 36,50C
- R: 22x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 98%
- Posisi klien semifowler

99
- Klien di Seka setiap pagi
- Dekubitus dibersihkan dengan NaCl
0.9% dan dibalut dengan madu
- Tempat tidur besih, kering dan tidak
mengkerut
A: Resiko Infeksi tidak terjadi
P: Intervensi 1,2,3, dilanjtkan\
I:
1. Monitor TTV
R/ TD : 120/80mmHg, N:82x/m, T:
36,50C,
R: 20x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 98%
2. Mengganti balutan dekubitus
R/ Dekubitus di bersihkan dengan
NaCl 0,9% dan dibalut dengan madu
11/02/2018 3. Menyeka dan menjaga tempat tidur
06.45 tetap bersih, kering dan tidak
mengkerut
R/ klien diseka setiap pagi dan linen di
ganti agar tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
E: Resiko Infeksi tidak terjadi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
VIII 10/02/2018 Kelompok
21.00 S:- 1
O:
- Klien total care
- Kesadaran somnolen
A : Defisit perawatan diri
P : lanjutkan intervensi 1, 2

100
I:
- Penuhi kebutuhan personal
hygiene klien (seka, oral hygien )
- Ganti pakaian kotor dengan yang
11/02/2018 bersih
06.45 E : klien total care, kesadaran klien
somnolen
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan

DX TANGGAL/ SOAPIER PARAF


JAM
I 11/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 90/60mmHg
- N:57x/m
- T: 36,30C
- R: 14x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
- Posisi klien semifowler
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : intervensi 1 2 3 dilanjutkan
I:
1. Memonitor KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,

101
GCS=8,
TD : 140/80mmHg, N:92x/m, T:
36,30C
R: 21x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
2. Memantau status neurologi
11/02/2018 R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
13.45 GCS=8 E:4 M:2 V:2
3. Mempertahankan posisi semifowler
R/ klien posisi semifowler
E: pola nafas tidak efektif belum teratasi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

II 11/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:
klien mengerang saat diseka, dilakukan
positioning dan diganti balutan ulkus
dekubitus
A : Nyeri
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I:
- Mengkaji tanda-tanda vital
- mengobservasi nyeri klien
13.45 - Memberikan posisi nyaman
E : Nyeri klien dirasakan saat reposisi,
seka dan saat ganti balutan luka
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
III 11/02/2018 S: Kelompok

102
07.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 90/60mmHg
- N:57x/m
- T: 36,30C
- R: 14x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
- Posisi klien semifowler
A: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
I:
1. Memonitor KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8,
TD : 140/80mmHg, N:92x/m, T:
36,30C
R: 21x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
2. Memantau status neurologi
11/02/2018 R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
13.45 GCS=8 E:4 M:2 V:2
3. Mempertahankan posisi semifowler
R/ klien posisi semifowler
E: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

IV 11/02/2018 S: Kelompok

103
07.00 O: 1
- Dekubitus pada bokong kiri dan kanan,
masing masing 10cm dan 8cm dengan
kedalaman 7cm. Lembab dan berdarah
- Terdapat selulitis di daerah kelamin,
pangkal paha
- Terdapat lesi pada daerah paha.
A: kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
I:
1. Monitor kulit yang dekubitus
R/ Dekubitus pada bokong kiri dan
kanan, masing masing 10cm dan
8cm dengan kedalaman 7cm.
Lembab dan berdarah
2. Menjaga linen bersih, kering dan
tidak mengkerut
R/ Linen tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
3. Mengatur mobilisasi
R/ Mobilisasi mika-miki per 2 jam
11/02/2018 4. Membalut luka
13.45 R/ Dekubitus di bersihkan setiap pagi
dengan NaCl 0,9% dan dibalut
dengan madu
E: Kerusakan intergritas kulit belum
teratasi
Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
V 11/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1

104
O:
- Pasien total care
- Pasien terpasang NGT
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
berhubungan dengan kesadaran
somnolen
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Mengkaji nutrisi klien
13.45 - Memberi makan melalui NGT
E : Intake nutrisi makanan cair 200 cc,
pasien terpasang NGT
R : tujuan belum tercapai, intervensi
tetap dianjutkan

VI 11/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien bedrest
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A : intoleransi aktivitas berhubungan
dengan gagal multisystem organ
P : lanjutkan intervensi 1-4
I:
- Mengubah posisi klien tiap 2 jam
- Membantu aktivitas klien dalam

105
pemberian nutrisi
- meninggikan kepala dan tangan
- Membantu kebutuhan klien
13.45 E : klien total care, kesadaran klien
somnolen, GCS=8
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
VII 11/02/2018 S: Kelompok
07.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 90/60mmHg
- N:57x/m
- T: 36,30C
- R: 14x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
- Posisi klien semifowler
- Klien di Seka setiap pagi
- Dekubitus dibersihkan dengan NaCl
0.9% dan dibalut dengan madu
- Tempat tidur besih, kering dan tidak
mengkerut
A: Resiko Infeksi tidak terjadi
P: Intervensi 1,2,3, dilanjtkan\
I:
1. Monitor TTV
TD : 140/80mmHg, N:92x/m, T:
36,30C
R: 21x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%

106
2. Mengganti balutan dekubitus
R/ Dekubitus di bersihkan dengan
NaCl 0,9% dan dibalut dengan madu
11/02/2018 3. Menyeka dan menjaga tempat tidur
13.45 tetap bersih, kering dan tidak
mengkerut
R/ klien diseka setiap pagi dan linen
di ganti agar tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
E: Resiko Infeksi tidak terjadi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
VIII 11/02/2018 Kelompok
07.00 S:- 1
O:
- Klien total care
- Kesadaran somnolen
A : Defisit perawatan diri
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Penuhi kebutuhan personal
hygiene klien (seka, oral hygien )
- Ganti pakaian kotor dengan yang
13.45 bersih
E : klien total care, kesadaran klien
somnolen
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan

DX TANGGAL/ SOAPIER PARAF


JAM

107
I 11/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1
O:
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 150/90mmHg
- N:98x/m
- T: 36,30C
- R: 12x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
- Posisi klien semifowler
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : intervensi 1 2 3 dilanjutkan
I:
1. Memonitor KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8,
TD : 180/90mmHg, N:98x/m, T:
36,30C
R: 12x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 95%
2. Memantau status neurologi
11/02/2018 R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
20.45 GCS=8 E:4 M:2 V:2
3. Mempertahankan posisi semifowler
R/ klien posisi semifowler
E: pola nafas tidak efektif belum teratasi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

II 11/02/2018 Kelompok

108
14.00 S:- 1
O:
klien mengerang saat diseka, dilakukan
positioning dan diganti balutan ulkus
dekubitus
A : Nyeri
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I:
- Mengkaji tanda-tanda vital
- mengobservasi nyeri klien
20.45 - Memberikan posisi nyaman
E : Nyeri klien dirasakan saat reposisi,
seka dan saat ganti balutan luka
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan
III 11/02/2018 S: Kelompok
14.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 150/90mmHg
- N:98x/m
- T: 36,30C
- R: 12x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
- Posisi klien semifowler
A: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
I:
1. Memonitor KU dan TTV

109
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8,
TD : 180/90mmHg, N:98x/m, T:
36,30C
R: 12x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 95%
2. Memantau status neurologi
11/02/2018 R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
21.45 GCS=8 E:4 M:2 V:2
3. Mempertahankan posisi semifowler
R/ klien posisi semifowler
E: Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

III 11/02/2018 S: Kelompok


14.00 O: 1
- Dekubitus pada bokong kiri dan kanan,
masing masing 10cm dan 8cm dengan
kedalaman 7cm. Lembab dan berdarah
- Terdapat selulitis di daerah kelamin,
pangkal paha
- Terdapat lesi pada daerah paha.
A: kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
I:
1. Monitor kulit yang dekubitus
R/ Dekubitus pada bokong kiri dan
kanan, masing masing 10cm dan
8cm dengan kedalaman 7cm.

110
Lembab dan berdarah
2. Menjaga linen bersih, kering dan
tidak mengkerut
R/ Linen tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
3. Mengatur mobilisasi
R/ Mobilisasi mika-miki per 2 jam
11/02/2018 4. Membalut luka
20.45 R/ Dekubitus di bersihkan setiap pagi
dengan NaCl 0,9% dan dibalut
dengan madu
E: Kerusakan intergritas kulit belum
teratasi
Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
V 11/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien terpasang NGT
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
berhubungan dengan kesadaran
somnolen
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Mengkaji nutrisi klien
20.45 - Memberi makan melalui NGT
E : Intake nutrisi makanan cair 200 cc,
pasien terpasang NGT

111
R : tujuan belum tercapai, intervensi
tetap dianjutkan

VI 11/02/2018 Kelompok
13.00 S:- 1
O:
- Pasien total care
- Pasien bedrest
- Kesadaran pasien somnolen
- GCS=8
A : intoleransi aktivitas berhubungan
dengan gagal multisystem organ
P : lanjutkan intervensi 1-4
I:
- Mengubah posisi klien tiap 2 jam
- Membantu aktivitas klien dalam
pemberian nutrisi
- meninggikan kepala dan tangan
- Membantu kebutuhan klien
20.45 E : klien total care, kesadaran klien
somnolen, GCS=8
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan

VII 11/02/2018 S: Kelompok


14.00 O: 1
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 150/90mmHg

112
- N:98x/m
- T: 36,30C
- R: 12x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
- Posisi klien semifowler
- Klien di Seka setiap pagi
- Dekubitus dibersihkan dengan NaCl
0.9% dan dibalut dengan madu
- Tempat tidur besih, kering dan tidak
mengkerut
A: Resiko Infeksi tidak terjadi
P: Intervensi 1,2,3, dilanjtkan\
I:
1. Monitor TTV
R/ TD : 180/90mmHg, N:98x/m, T:
36,30C
R: 12x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 95%O2 NRM 10lt SpO2 97%
2. Mengganti balutan dekubitus
R/ Dekubitus di bersihkan dengan
NaCl 0,9% dan dibalut dengan madu
3. Menyeka dan menjaga tempat tidur
11/02/2018 tetap bersih, kering dan tidak
20.45 mengkerut
R/ klien diseka setiap pagi dan linen
di ganti agar tetap bersih, kering dan
tidak mengkerut
E: Resiko Infeksi tidak terjadi
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
VIII 11/02/2018 Kelompok
14.00 S:- 1

113
O:
- Klien total care
- Kesadaran somnolen
A : Defisit perawatan diri
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I:
- Penuhi kebutuhan personal
hygiene klien (seka, oral hygien )
- Ganti pakaian kotor dengan yang
20.45 bersih
E : klien total care, kesadaran klien
somnolen
R : tujuan belum tercapai, intervensi
dilanjutkan

DX TANGGAL/ SOAPIER PARAF


JAM
I 11/02/2018 Kelompok
21.00 S:- 1
O:
- KU lemah
- Kes. Somnolen
- GCS=8 E:4 M:2 V:2
- TD : 80/60mmHg
- N:54x/m
- T: 35,90C
- R: 8x/m (nafas dalam) O2 NRM 10lt
SpO2 97%
- Posisi klien semifowler
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi

114
P : intervensi 1 2 3 dilanjutkan
I:
1. Memonitor KU dan TTV
R/ Ku lemah, kesadaran somnolen,
GCS=8,
TD : 70/50mmHg, N:48x/m, T: 35,80C
R: klien apnea SpO2 95%

2. Melakukan tindakan emergency


a. Melakukan RJP
R/ RJP 3 siklus
b. Berkolaborasi pemberian
adrenaline
R/ Adrenaline 2 amp
c. Melakukan perekaman EKG
23.47 d. Mengecek reflek mata
R/ Reflek mata midriasis

E: Klien meninggal pada pukul 23.47


Intervensi dihentikan

115
116
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 3, Egc ;
Jakarta.
Doenges E. Marlynn, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, Egc :
Jakarta.
Price A. Sylvia, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi
6. Egc ; Jakarta.Www.Google.Com.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta
: EGC.
Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta :
EGC.
Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta :
Info Medika Jakarta.
Kabul Priyantoro,2010. Gangguan Fungsi Jantung Pada Keadaan Sepsis. Jurnal
Kardiol Indonesia . 2010;31:177-86
Herdman.2011.Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Kasron. 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskular. Yogyakarta: Nuha


Medika.

Nurarif & Kusuma. 2012. Aplikasi Nanda, NIC-NOC. Jakarta : Media Hardy

117