Anda di halaman 1dari 1

USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA

(UKGMD)

POSYANDU : ........................................................
DESA : ........................................................
HARI/TANGGAL : ........................................................

BALITA
BUMIL

UMUM
UMUR
UMUR
NAMA PEKERJAAN LAIN-
No NAMA JK DIAGNOSA ALAMAT KEHAMILAN
SUAMI SUAMI LAIN
(MINGGU)

Ʃ IBU HAMIL : ................ Jember, .........................2017


Ʃ BALITA : ................ Mengetahui,
Ʃ MASYARAKAT UMUM : ................

(....................................)

Anda mungkin juga menyukai