CASE BASED DISCUSSION

Seorang Perempuan dengan Vertigo

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah

Disusun oleh :

Pembimbing:

1
IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny P
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jepara
No RM : 000648xxx
Status Pasien : BPJS

SUBYEKTIF
ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Kepala
 Onset : 1 hari yang lalu
 Kronologis :
Seorang pasien perempuan datang ke IGD RSUD diantar
keluarganya dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS.
Pasien mengaku pusing berputar dirasakan terus-menerus, keluhan ini
dirasakan pasien tiba-tiba tanpa didahului aktivitas fisik yang
berlebihan sebelumnya. Pasien merasakan pusing berputar semakin
memburuk, disertai mual dan muntah, muntah berupa sisa makanan
dan lendir sebanyak 3x. Sebelum serangan pasien dapat beraktivitas
seperti biasa. BAB dan BAK dalam batas normal.
 Kualitas : Mengganggu aktivitas sehari-hari
 Kuantitas : Pusing berputar dirasakan terus menerus
 Faktor memperberat : Menggerakkan kepala, perubahan posisi
dari berbaring ke duduk
 Faktor memperingan : Istirahat
 Gejala penyerta : Mual (+),muntah (+), telinga berdenging(-),

2
 keringat dingin(-),disfagia(-), disatri (-),diplopia (-),
kejang (-), demam (-), sesak (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.
5. Riwayat Sosial dan Ekonomi :
Kesan ekonomi cukup

OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak lemah
2. keasadaran : Composmentis, GCS : E4 V5 M6
3. Status Gizi : Cukup
4. Vital Sign
- TD : 120/80mmHg
- Nadi : 90 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 22 x/menit, regular
- Suhu : 36,4 C
5. Status generalis :
- Kepala : mesosefal
- Mata : sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+),
pupil isokor 2mm/2mm. Lagofthalmos (-/-)
- Telinga : discharge (-) dbn
- Hidung : dbn
- Mulut : simetris, lesi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)
- Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

3
 - Thorax
- Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
 Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
- Paru :
 Inspeksi : simetris statis dan dinamis.
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : cembung, warna seperti kulit sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) N
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal (tidak teraba)
- Ekstremitas :
Kekuatan Motorik ekstremitas atas 5/5, kekuatan motorik
ekstremitas bawah 5/5
STATUS NEUROLOGIS
A. Fungsi Luhur
- Kesadaran
 Kualitatif : Composmentis
 Kuantitatif GCS : E4M6V5
- Orientasi : baik
- Daya ingat : baik
- Gerakan abnormal : Tidak Ditemukan
- Gangguan berbahasa :
 Afasia motorik :-
 Afasia sensorik :-

4
B. Koordinasi dan Keseimbangan
- Cara berjalan : t.d.l
- Tes Romberg : t.d.l
- Tes Tandem gait : t.d.l
- Tes telunjuk hidung : t.d.l
- Tes telunjuk –telunjuk : t.d.l

C. Fungsi Vegetatif
- Miksi : dalam batas normal
- Defekasi : dalam batas normal

D. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu dbn dbn
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan dbn dbn
b. Lapang pandang dbn dbn
c. Fundus okuli t.d.l t.d.l
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis (-) (-)
b. lagothalmus (-) (-)
c. Gerak mata keatas dbn dbn
d. Gerak mata kebawah dbn dbn
e. Gerak mata media dbn dbn
f. Ukuran pupil 2mm 2mm
g. Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
h. Reflek cahaya langsung (+) (+)
i. Reflek cahaya konsesuil t.d.l t.d.l
j. Reflek akomodasi t.d.l t.d.l
k. Strabismus divergen t.d.l t.d.l
l. Diplopia dbn dbn

5
N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit (+) (+)
b. Membuka mulut (+) (+)
c. Sensibilitas (+) (+)
d. Reflek kornea (+) (+)
e. Trismus (-) (-)
N.VI (Abducens)
a. Pergerakan mata (ke lateral) (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N.VII (Facialis)
a. Mengerutkan dahi (+) (+)
b. Mengangkat alis (+) (+)
c. Menutup mata (+) (+)
d. Sudut mulut (+) (+)
e. Meringis (+) (+)
f. Mecucu/bersiul (+) (+)
g. Daya kecap 2/3 depan t.d.l t.d.l
N.VIII (Vestibulocochlearis)
a. Suara berbisik (+) (+)
b. Mendengarkan detik arloji t.d.l t.d.l
c. Tes rinne t.d.l t.d.l
d. Tes weber t.d.l t.d.l
e. Tes schwabach t.d.l t.d.l
N.IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring simetris
b. Uvula simetris
c. Daya kecap 1/3 belakang t.d.l

6
 d. Reflek muntah t.d.l
e. Sengau t.d.l
f. Tersedak t.d.l
N.X (Vagus)
a. Arkus faring simetris
b. Daya kecap 1/3 belakang t.d.l
c. Bersuara (+)
d. Menelan (+)
N.XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka (+) (+)
b. Sikap bahu dbn dbn
c. Mengangkat bahu simetris simetris
d. Trofi otot bahu N N
N.XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah dbn
b. Menjulurkan lidah dbn
c. Artikulasi dbn

E. Badan dan Anggota Gerak

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Sistem motorik :
- Gerakan bebas bebas
- Kekuatan 5 5
- Tonus normotonus normotonus
- Trofi eutrofi eutrofi
- Klonus (-) (-)
Sistem sensorik :
- Sensibilitas dbn dbn
Refleks
- Biceps (N) (N)
- Triceps (N) (N)

7
 Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Sistem motoric
- Gerakan bebas bebas
- Kekuatan 5 5
- Tonus normotonus normotonus
- Trofi eutrofi eutrofi
- Klonus (-) (-)
Sistem Sensoris :
- Sensibilitas dbn dbn
Refleks
- Patella (N) (N)
- Achiles (N) (N)
Reflek Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk - -
Kernig sign - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Rangsang Radikuler
Tes Laseque - -
Tes Patrik - -
Tes Kontra Patrik - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
-

8
DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinis : Vertigo
b. Diagnosis Topik : Sistem vestibular
c. Diagnosis Etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo

RENCANA AWAL (PLANNING)

Rencana Terapi
Medikamentosa
- Medika mentosa :
- Infus RL 20 tpm
- Betahistin 3x 6 mg (po) perifer
- Dimenhidrinat 2x 50mg (po) perifer
- Inj Ranitidin 2 x 50mg (iv)
- Sucralfat syr 3x 1 cth
- Diazepam 1x 2mg (po) tidak perlu
- Flunarisin : sentral  mual muntah
- Ondancentron : diberikan iv

Monitoring:
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Nutrisi dan cairan

Edukasi
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit vertigo
- Menjelaskan tentang pencegahan vertigo
- Minum obat dan kontrol teratur

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam