BAB II

KAJIAN TEORI

A. ANATOMI FISIOLOGI OTAK

Gambar 2.1 Bagian-bagian Otak(Centers for Disease Control and

Prevention(CDC),2004.)

Sistem saraf terdiri dari sistem saraf pusat yaitu, otak dan medula spinalis. Batang otak
terdiri dari pons dan medula oblongata fungsi luhur berfikir, berhitung, bermain musik,
dan mengenal wajah.

1. Medula oblongata
Terletak pada ventrikel IV, berhubungan dengan medula
spinalis yaitu bagian substansia putih yang disebut piramid menjadi
tractus piramidalis, yaitu jaras motorik antara cerebrum dengan
medula spinalis 80% serat saraf bersilang dengan garis tengah
mengatur gerakan kebagian otak gerakan sisi kiri tubuh. Medula
oblongata merupakan pusat reflek vital : frekuensi jantung, pusat
vasomotor, pusat nafas, reflek muntah, batuk, bersin, menelan di
 perantarai saraf otak N.IX dan N,XII yang terdapat medula
oblongata.
2. PONS
Tonjolan anterior batang otak penghubung jembatan bagian
otak lain yang terdapat berkas saraf. Fungsi pons termasuk pusat
pernafasan yang diperantarai N.V dan N.VII.
3. Mid brain (Otak tengah)
Berfungsi sebagai pusat reflek melihat, gerakan kepala dan
bola mata, dan juga pusat pendengaran.
4. Cerebellum (Otak Kecil)
Berfungsi sebagai koordinasi yang halus pada gerakan otot
sehingga gerakannya tak menyentak dan gemetar, bila cerebellum
rusak maka aktivitas seperti berjalan, berlari, menulis dan berbicara
tidak terkoordinir. Cerebellum juga berfungsi mempertahankan
tonus otot dan sikap tubuh, dan mempertahankan keseimbangan.

5. Cerebrum (Otak Besar)

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak yang terdiri dari
dua hemisfer.Hemisfer kanan berfungsi untuk mengontrol bagian
tubuh sebelah kiri dan hemisfer kiri berfungsi untuk mengontrol
bagian tubuh sebelah kanan.
Masing-masing hemisfer terdiri dari empat lobus. Bagian
lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang
menyerupai parit disebut sulkus. Keempat lobus tersebut masing-
masing adalah lobus frontal, lobus parietal, lobus oksipital dan
lobus temporal (CDC, 2004).
a. Lobus frontal
Pada daerah ini terdapat area motorik untuk mengontrol
gerakan otot-otot, gerakan bola mata; area broca sebagai pusat
bicara; dan area prefrontal (area asosiasi) yang mengontrol
aktivitas intelektual (Ellis, 2006).
 b. Lobus Parietal
Korteks sensorik primer. Berisi girus postcentral dan
reseptor sensori di kulit dan sendi dikirim melalui thalamus.
Terdapat pada daerah asosiasi sensorik yaitu pusat
somatosensorik(khusus) juga memahami bahasa lisan serta tulisan
c. Lobus temporal
Lobus temporal berperan penting dalam kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk
suara (Ellis, 2006).
d. Lobus oksipital
berada di belakang lobus parietal dan lobus temporal.
Lobus ini berhubungan dengan rangsangan visual yang
memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap
objek yang ditangkap oleh retina mata (Ellis, 2006)

Gambar 2.2 Anatomi Ganglia Basalis(,https://en.wikipedia.org/wiki/Basalganglia)

Ganglia basalis terdapat pada pusat sub kortex adalah kumpulan badan sel
saraf yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan gerakan otot dalam
postur tubuh. Secara khusus, ganglia basalis membantu untuk memblokir
gerakan yang tidak diinginkan terjadi dan langsung terhubung dengan otak
untuk koordinasi. (Parent Guide for Cerebral Palsy, Sharma Alok 2014)
B. CEREBRAL PALSY
1. Definisi Cerebral Palsy
Cerebral Palsy adalah sekelompok gangguan permanen
perkembangan gerak dan postur, menyebabkan keterbatasan
aktivitas yang dikaitkan dengan gangguan non-progresif yang
terjadi di otak janin atau bayi yang berkembang (Rethlefsen
dkk,2010)
Cerebral Palsy adalah akibat dari lesi atau gangguan
perkembangan otak bersifat non-progresif dan terjadi akibat bayi
lahir terlalu dini (prematur). Defisit motorik dapat ditemukan pada
pola abnormal dari postur dan gerakan. (Bobath, 1996)
Cerebral Palsy adalah gangguan pola gerak dan sikap dan
gangguan sensomotorik, neuromuskuler akibat kerusakan otak pada
saat berkembang yang bersifat non-progresif.

2. Klasifikasi Cerebral Palsy

1. Berdasarkan Penyebabnya
a. Prenatal
Faktor prenatal yaitu masa sebelum bayi dilahirkan:
berapakah umur ibu waktu hamil?pada waktu mengandung
anak ini, kehamilan yang ke berapa?apakah ini anak yang
diinginkan atau tidak?apakah ada saudara lain yang seperti
ini?apa kebiasaan ibu waktu hamil?apakah ibu rutin konsul
ke dokter?

b. Natal
Masa natal dimulai setelah lahir sampai 1 bulan
kehidupan. Faktor yang mempengaruhi, antara lain:Pada
saat proses kelahiran apakah mengalami partus yang
lama?apakah lahir dibantu dengan vacum,forceps?apakah
 lahir cukup bulan/tidak?dimana ibu melahirkan?berapa
berat lahir dan tinggi badan lahir?langsung menangis atau
tidak?
c. Post Natal
Masa postnatal dimulai dari satu bulan sampai dua
tahun atau sampai lima tahun kehidupan, seperti: apakah
anak pernah sakit panas,kejang, jatuh?berapa lama
mengalami perawatan di rumah sakit?apa kemampuan anak
sekarang?
2. Berdasarkan Tipe
e. Tipe Spastik
Pada tipe ini gambaran khas yang dapat ditemukan
adalah paralisis spastik atau dengan paralisis pada
pergerakan volunter dan peningkatan tonus otot (hipertoni,
spastisitas, peningkatan refleks tendo dan klonus).
Gangguan pergerakan volunter disebabkan kesulitan dalam
mengkoordinasi gerakan otot. Bila anak menggapai atau
mengangkat sesuatu, terjadi kontraksi otot secara
bersamaan sehingga pada pergerakan terjadi retriksi dan
membutuhkan tenaga yang banyak.
Paralisis akan mengenai sejumlah otot-otot, tetapi
derajat paralisis berbeda¬beda, sehingga didapat
ketidakseimbangan dalam tarikan otot dan akan
menghasilkan suatu deformitas tertentu, sehingga pada
spastik Cerebral Palsy deformitas akan berupa: fleksi,
aduksi, dan internal rotasi. Gambaran khas spastic gait
berupa kekakuan dan kejang-kejang yang mengenai
anggota gerak yang terjadi di luar kontrol karena adanya
deformitas posisi dan tampak nyata pada saat penderita
berjalan ataupun berlari. Paralisis spastik yang mengenai
otot bicara menyebabkan kesulitan pengucapan kata secara
jelas. Paralisis spastik pada otot menelan menyebabkan
hipersekresi saliva yang berlebihan sehingga air liur tampak
menetes.
1) Tipe flacid
Cerebral palsy hipotonus atau flacid terkena
kerusakan pada are Cerebellum.hypotonus adalah
kelemahan otot. jika, spastisitas ada peningkatan
ketegangan pada otot tetapi kalau hipotonus ada
penurunan ketegangan pada otot. terjadi kelemahan
pada seluruh anggota gerak dan anak akan sulit untuk
meraih benda dan menahan postur tubuh membuat
pergerakannya lamban. Hypotonus membuat
mobilisasi sendi anak berlebihan. Namun jarang pada
kasus Cp flacid anak mengalami deformitas seperti
pada kasus spastisitas. Mungkin terjadi deformitas
tapi pada tulang belakang karena pada saat duduk
tidak sesuai alligment tubuh.
2) Tipe Ataxia
Tipe gejala ini dapat disebabkan oleh
kerusakan otak kecil. Bentuk ataksia kurang umum
adalah jenis cerebral palsy, terjadi di paling banyak
10% dari semua kasus. Beberapa individu memiliki
hypotonia dan tremor. Keterampilan motorik seperti
menulis, mengetik, atau menggunakan gunting
mungkin akan terpengaruh, serta keseimbangan,
terutama saat berjalan.
3) Tipe Athetoid
Cerebral Palsy Athetoid merupakan suatu
kelainan yang mempunyai karakteristik gerakan
yang menggunakan motorik halus yang tidak
terkontrol dan perlahan.
 Gerakan abnormal ini mengenai tangan, kaki,
lengan atau tungkai dan pada sebagian besar kasus,
otot muka dan lidah,menyebabkan anak
mengeluarkan air liur. Gerakan meningkat selama
periode peningkatan stres dan hilang pada saat tidur.

3. Berdasarkan topografi
1) Monoplegi

Gambar 2.3 Tipe CP monoplegi

(https://www.jgfitness.co/Life-With-Cerebral-
Palsy,2016)
Jenis cerebral palsy yang langka yang
disebabkan oleh kerusakan yang sangat minim area
otak, di mana hanya satu lengan atau kaki yang
mengalami gangguan.

2) Diplegi
 Gambar 2.4 Tipe CP Diplegi
(https://www.jgfitness.co/Life-With-Cerebral-
Palsy,2016)

Pada topografi cerebral palsy tipe diplegi

dimana hanya kedua tungkai yang terkena atau kedua
lengan

3) Quadriplegi

Gambar 2.5 Tipe CP Quadriplegi

(https://www.jgfitness.co/Life-With-Cerebral-
Palsy,2016)
 Pada CP Quadriplegi area topografi yang terkena
adalah keempat extremitas

4) Hemiplegi

Gambar 2.6 Tipe CP Hemiplegi

(https://www.jgfitness.co/Life-With-Cerebral-
Palsy,2016)

Pada CP Hemiplegi area yang terkena adalah

anggota gerak atas dan bawah pada satu sisi

C. PATOFISIOLOGI

Pada Cerebral Palsy terjadi kerusakan pada pusat motorik dan

menyebabkan terganggunya fungsi gerak yang normal. Pada kerusakan
korteks serebri terjadi kontraksi otot yang terus menerus dimana disebabkan
oleh karena tidak terdapatnya inhibisi langsung pada lengkung refleks.

Sedangkan kerusakan pada level midbrain dan batang otak akan

mengakibatkan gangguan fungsi refleks untuk mempertahankan postur. Mid
brain ekstra piramidal dan pusat lokomotor merupakan pusat control motor
primitif. Pusat ini membuat seseorang menggunakan pola primitif reflek
 untuk melakukan ambulasi dimana pada saat tidak terdapatnya seleksi kontrol
motorik.

Bila terdapat cedera berat pada sistem ekstra piramidal dapat

menyebabkan gangguan pada semua gerak atau hypotonus, termasuk
kemampuan bicara. Namun bila hanya cedera ringan maka gerakan gross
motor dapat dilakukan tetapi tidak terkoodinasi dengan baik dan gerakan
motorik halus sering kali tidak dapat dilakukan.

Walaupun pada Cerebral Palsy gangguan yang terjadi mengenai

sistem motorik tetapi pada kenyataannya tidak dapat dipisahkan antara fungsi
motorik dan sensorik. Sehingga pengolahan sistem sensori pada Cerebral
Palsy mempunyai 2 jenis kekurangan, yaitu :

1. Primer : Gangguan proses sensori yang terjadi berhubungan dengan

gangguan gerak (pola yang abnormal)
2. Sekunder : Gangguan proses sensori yang diakibatkan oleh
keterbatasan gerak.

D. GAMBARAN KLINIS
Pada kasus yang penulis bahas yaitu Cerebral Palsy Athetoid dimana
di dapati gambaran bahwa keadaan tonus untuk kasus yang penulis dapat
kaji adalah fluktuatif adanya perubahan tonus otot yang kadangbersifat
hipertonus dan kemudian akan berubah menjadi hipotonus.
Postural controlnya baik, namun jika kita tidak memberikan instruksi
atau stimulasi agar anak itu tetap tegak anak itu cenderung mem-flexikan
kepalanya, lalu dada terlihat protaksi, kepala forward, dan ankle terlihat
semi inversi namun belum terjadi deformitas.
Pada kasus yang penulis ambil ditemukan adanya problematik
Fisioterapi yaitu spastisitas pada otot-otot extensor trunk dan keadaan tonus
extremitas yang fluktuatif, adanya gerakan yang tidak terkontrol pada saat
ingin memulai gerakan,gangguan koordinasi dan keseimbangan dan
gangguang Aktivitas fungsional duduk mandiri, berdiri, dan berjalan.
E. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Assesment Fisioterapi
Adalah pemeriksaan pada perorangan atau kelompok, nyata
atau yang berpotensi untuk terjadi kelemahan, keterbatasan fungsi,
ketidakmampuan atau kondisi kesehatan lain dengan cara
pengambilan perjalanan penyakit (history taking), skreening, test
khusus, pengukuran dan evaluasi dari hasil pemeriksaan melalui
analisis dan sintesa dalam sebuah proses pertimbangan klinis.
a. Anamnesis Khusus
1) Post Natal
berapakah umur ibu waktu hamil, kehamilan
yang keberapa, bagaimana riwayat kelahiran ibu
apakah SC atau normal? Apakah didalam kandungan
ibu pernah meminum obat tertentu?Apakah adanya
kelainan selama kehamilan? Apakah ada trauma pada
saat mengandung?
2) Natal
Apakah anak lahir cukup bulan atau tidak?
Apakah saat dilahirkan bayi langsung menangis atau
tidak?apakah ada kesulitan pada waktu lahir?apakah
anak kekurangan oksigen waktu dilahirkan?apakah
terjadi pendarahan?
3) Pre Natal
Setekah kelahiran apakah anak pernah
terjatuh? Apakah anak pernah mengalami suhu tubuh
yang tinggi? Apakah anak mengalami kejang?

2. Pemeriksaan Fisioterapi
Pada kasus Cerebal palsy athetoid penulis melakukan
pemeriksaan fisik fisioterapi dimana di dapati tonus otot pada
 cerebral palsy athetoid yang fluktuatif tidak stabil, yang
menunjukkan gejala yang tidak tetap dan selalu berubah-
ubah. Terkadang pasien mengalami spastisitas namun juga apabila
diberi stimulasi pasien menjadi rileks.
Terlihat juga scoliosis curve C pada area tulang belakang
pasien dan ankle yang menunjukkan inversi yang cenderung akan
mengalami deformitas jika tidak di inhibisi.
Adanya gerakan involuntery movement dimana anak sulit
untuk melakukan gerakan motorik halus seperti menggenggam
meraih dan menulis. Anak juga belum mampu mempertahankan
keseimbangannya.
Level Of Sitting Scale Nilai VII: Shift Trunk Position
Laterally Re-erects yaitu anak dapat mempertahankaan duduk
selama 30 detik tanpa bantuan (tingkat V) dan mampu
menggerakkan badan ke samping kiri dan kanan (bisa menggunakan
mainan untuk memancing anak untuk bergerak) serta kembali ke
posisi semulanya.

3. Problematik Fisioterapi
Berisikan tentang gangguan pada pasien yang berhubungan
dengan kondisi penyakitnya, yang mencakup impairment
(gangguan/ kelemahan), activity limitation (keterbatasan aktivitas),
dan partisipation yang ditemui saat pemeriksaan. Problematik
fisioterapi pada kasus ini yaitu:

Kasus Impairment Activity Partisipation

Limitation
Kondisi Gangguan Keterbatasan Gangguan
Pasien struktur dan aktifitas aktivitas yang
atau fungsi berhubungan
dengan orang
 lain

Tabel 2.1 Problematik Fisioterapi

a. Impairment
1) Adanya abnormalitas tonus postural ( spastisitas )
dan fluktuatif pada tonus pada kedua lengan dan
tungkai menyebabkan kontrol gerak yang tidak
terkoordinir
2) Adanya involuntery movement
4. Diagnosa Fisioterapi
Diagnosa fisioterapi pada kasus Pada kasus Cerebral Palsy
Athetoid adalah adanya activity limitation (duduk, berdiri dan
berjalan) yang disebabkan karena adanya tonus otot yang fluktuatif
dan involuntery movement sehubungan dengan Cerebral Palsy
Athetoid

5. Intervensi Fisioterapi
a. Stimulasi dan Fasilitasi
Tujuan : Agar anak mampu mengontrol gerakan dan
edukasi posisi gerakan head control, anak mampu
mempertahankan head control dengan baik
Persiapan tempat dan alat :Bed, suhu ruangan sejuk,
nyaman
Posisi Pasien :supine lying
Posisi terapis :di belakang kepala pasien, handling
area occiput
 Pelaksanaan Fisioterapi :
1) Instruksikan kepada anak untuk rilex, lalu
handling area occiput arahkan kepala untuk
lateral bending kanan dan kiri, side flexi
kanan dan kiri lakukan 8-10 x pengulangan
lalu tanyakan kepada anak apakah nyaman
atau tidak.
2) Pada intervensi ini posisi terapis berada di
samping pasien, lalu
Berikan rangsangan pada area sela sela costae
secara gentle, lakukan penekanan maka
kepala anak akan bergerak lakukan
pergerakan sampai ke arah perut
3) Pada intervensi ini, kaki anak di sanggah di
paha terapis, terapis handling area betis lalu
lakukan gerakan maju dan mundur usahakan
area pelvic tidak bergerak namun yang
bergerak adalah kepala menyentuh dada

b. Bridging exercise
Posisi pasien : tidur terlentang, kedua kaki ditekuk
Posisi terapis : berada disamping pasien
Pelaksanaan terapi :
Instruksikan anak untuk mengangkat panggulnya dan
minta anak untuk menahan selama 8 detik
c. Postural control
Posisi pasien : duduk tegak
Posisi terapis : di depan pasien
Pelaksanaan terapi :
Pada saat posisi duduk instruksikan pasien agar tetap
tegak atau beri stimulasi untuk kepala agar mengarah
 kedepan, dan kedua knee posisi 90 derajat, lalu kedua
telapak kaki menumpu dan kedua tangan diminta untuk
menyanggah, jika posisi sudah berhasil dilakukan maka
minta pasien untuk bergeser ke kanan dan kekiri untuk
melatih keseimbangannya.

6. Evaluasi

F. NEURO DEVELOPMENT TREATMENT (NDT)

1. Definisi Neuro Development Treatment
NDT (Neuro Development Treatment) suatu teknik
yang dikembangkan oleh Karel dan Bertha Bobath pada
tahun 1997. metode ini khususnya ditujukan untuk
menangani gangguan system saraf pusat pada bayi dan anak-
anak (Sheperd, 1997)
2. Prinsip dasar teknik bNeuro Development Treatment
Prinsip dasar teknik metode Neuro Development
Treatment atau NDT meliputi 3 hal:
a. Patterns of movement
Gerakan yang terjadi pada manusia saat bekerja
adalah pada pola tertentu dan pola tersebut merupakan
representasi dari kontrol level kortikal bukan kelompok
otot tertentu.
Pada anak dengan kelainan sistem saraf pusat, pola
gerak yang terjadi sangat terbatas, yang mana dapat
berupa dominasi refleks primitif, berkembangnya pola
gerak abnormal karena terbatasnya kemampuan
bergerak, dan adanya kompensasi atau adaptasi gerak
abnormal. Akibat lebih lanjut anak atau penderita akan
menggunakan pola gerak yang abnormal dengan
pergerakan yang minim.
 b. Use of handling
Handling bersifat spesifik dan bertujuan untuk
normalisasi tonus, membangkitkan koordinasi gerak dan
postur, pengembangan ketrampilan, dan adaptasi respon.
Dengan demikian anak atau penderita dibantu dan
dituntun untuk memperbaiki kualitas gerak dan tidak
dibiarkan bergerak pada pola abnormal yang
dimilikinya.
c. Prerequisites for movement
Agar gerak yang terjadi lebih efisien, terdapat 3
faktor yang mendasari atau prerequisites yaitu
1) normal postural tone mutlak diperlukan agar
dapat digunakan untuk melawan gravitasi
2) normal reciprocal innervations pada kelompok
otot memungkinkan terjadinya aksi kelompok
agonis, antagonis, dan sinergis yang terkoordinir
dan seimbang
3) postural fixation mutlak diperlukan sehingga
kelompok otot mampu menstabilkan badan atau
anggota gerak saat terjadi gerakan/aktivitas
dinamis dari sisa anggota gerak.
3. Tujuan Intervensi Neuro Development Treatment
Tujuan pelaksanaan metode Neuro Development
Treatment (NDT) adalah menghambat pola gerak
abnormal,normalisasi tonus dan fasilitasi gerakan yang
normal, serta meningkatkan kemampuan aktivitas pasien.
4. Teknik Neuro Development Treatment
Teknik-Teknik Dalam Neuro Development
Treatment (NDT) teknik-teknik khusus untuk mengatasi
pola abnormal aktivitas tonus refleks (Wahyono, 2008).
Teknik-teknik tersebut meliputi:
a. Inhibisi
Inhibisi disini menggunakan Reflex Inhibiting
Pattern (RIP) yang bertujuan untuk menurunkan dan
menghambat aktivitas refleks yang abnormal dan reaksi
asosiasi serta timbulnya tonus otot yang abnormal.
Sekuensis dalam terapi ini meliputi bagian tubuh dengan
tingkat affected terkecil didahulukan dan handling
dimulai dari proksimal.
b. Fasilitasi
Fasilitasi bertujuan untuk memperbaiki tonus
postural, memelihara dan mengembalikan kualitas tonus
normal, serta untuk memudahkan gerakan-gerakan yang
disengaja (aktivitas sehari-hari).
c. Propioceptive Stimulation
Merupakan upaya untuk memperkuat dan
meningkatkan tonus otot melalui propioseptive dan
taktil. Berguna untuk meningkatkan reaksi pada anak,
memelihara posisi dan pola gerak yang dipengaruhi oleh
gaya gravitasi secara otomatis.
d. Key Points of Control (KPoC)
Key Points of Control (KPoC) adalah bagian tubuh
(biasanya terletak di proksimal) yang digunakan untuk
handling normalisasi tonus maupun menuntun gerak
aktif yang normal. Letak Key Points of Control (KPoC)
yang utama adalah kepala, gelang bahu, dan gelang
panggul.
e. Movement Sequences and Functional Skill
Teknik inhibisi dan fasilitasi pada dasarnya
digunakan untuk menumbuhkan kemampuan sekuensis
motorik dan keterampilan fungsional anak.
5. Aplikasi Metode NDT
Pada pasien cerebral palsy prinsipnya bentuk latihan
dengan pendekatan metode NDT (Neuro Development
Treatment) bersifat individual, tergantung problem yang
ditemukan pada pemeriksaan. Langkah awal dalam terapi
latihan NDT yaitu dengan stimulasi dan aktivasi tungkai dan
lengan. Otot-otot tersebut yang diberikan edukasi bagaimana
seharusnya otot tersebut bekerja sesuai fungsinya sehingga
dapat mengurangi gerakan yang tidak terkordinir. Beberapa
bentuk latihan dalam pendekatan metode NDT yang umum
diberikan pada pasien Cerebral Palsy Athetoid, diantaranya:
a. Posisi tidur
Dilakukan gerakan gerakan pasif yang mengarah ke
fungsional agar anak mampu belajar dan mengingat
gerakan yang sebenarnya umumnya pada area extremita
atas dan bawah dan kepala.
1. Stimulasi dan fasilitasi

a) Edukasi gerakan fungsional agar anak

mampu mengingat
b) Pre-elimenary exercise

2. Latihan Head control

3. Latihan dengan meningkatkan aktivasi otot
abdominal
a) Postural Control
Pada saat duduk, hip 90˚, tubuh tegak
lurus, knee 90˚, telapak kaki usahakan
menumpu dan menapak usahakan kepala
tegak dan berikan stimulasi dengan
mainan agar anak mampu
mempertahankan kepalanya untuk tetap
tegak.
b) Aligment Of body Segment
c) Bridging exercise
Pada saat posisi tidur anak diminta
menekuk kedua lutut dan mengangkat
pinggul lalu tahan 1-8 detik dan turun.
4. Latihan Keseimbangan
Pada posisi duduk anak diminta untuk
memiringkan badan ke kanan dan ke kiri dan
mempertahankan posisi pada saat miring ke
kanan dan kiri
5. Latihan Berdiri
Pada posisi duduk dengan posisi duduk yang
benar anak diminta untuk membungkukan badan
terlebih dahulu lalu mengangkat badan tahan
posisi berdiri selama 5-15 detik lalu duduk
kembali