Anda di halaman 1dari 8

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN SELULITIS ORBITA

3.1. Pengkajian

 Identitas :

Nama:

Jenis Kelamin:

Usia :

Alamat:

MR:

 Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama

Pasien biasanya mengeluh nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan
malaise

b. Riwayat penyakit dahulu

Ditanyakan penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit
seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwat pemakaian obat.

c. Riwayat penyakit sekarang

Terdapat luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik berwarna merah, terasa
lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap
d. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis atau penyekit
kulit lainnya

 Keadaan emosi psikologi : Pasien tampak tenang,dan emosional stabil

 Keadaan social ekonomi : Biasanya menyerang pada social ekonomi yang


sederhana

e. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemah

TD : Hipotensi/Hipertensi

Nadi : Bradikardi

Suhu : Hipertermi

RR : Normal/Meningkat

a. Kepala : Dilihat kebersihan, bentuk, adakah oedem atau tidak

b. Mata : Tidak anemis, tidak ikterus, reflek cahaya (+), kondisi luka, Pada
pemeriksaan visus persepsi cahaya negatif/ positif, mata tampak proptosis, area
periorbita hiperemi dan edema, konjungtiva hiperemi dan kemosis, kornea tampak
keruh dan tampak hipopion memenuhi bilik mata depan. Pergerakan bola mata
terhambat ke semua arah. Pipi kanan edema dan nyeri tekan. Pasien juga mengeluh
adanya luka di atas kelopak mata kanan yang mengeluarkan nanah dan darah.

c. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping

d. Mulut : Kebersihan, tidak pucat

e. Telinga : Tidak ada serumen

f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar


g. Jantung : Denyut jantung meningkat

h. Ekstremitas : Adakah luka pada ekstremitas

i. Integumen : Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu
daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan
tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau d'orange). Pada kulit yang
terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar
berisi cairan (bula), yang bisa pecah

3.2 Diagnosa yang mungkin muncul

1. Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat keruskanan jaringan aktual atau potensial
atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berst dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksiDefisiensi Pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit

2. Resiko jatuh berhubungan dengan rentan terhadap peningkatan risiko jatuh yang
dapat menyebabkanbahaya fisik dan gangguan kesehatan Hipertermi
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuh tubuh konfusi
dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
4. Hipertermia berhubungan dengan suhu inti tubuh diatas kisaran normal diurnal
karena kegagalan termoregulasi
Asuhan Keperawatan Klien dengan Selulitis Orbita
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kaji intensitas nyeri menggunakan
kulit. selama 2x24 jam pasien dapat menunjukkan skala / peringkat nyeri

Pengalaman sensori dan kriteria hasil: b. Pertahankan ekstrimitas yang


emosional tidak menyenagkan 1. pasien menampakkan ketenangan dipengaruhi dalam posisi yang
ditemukan
yang muncul akibat keruskanan 2. ekspresi muka rileks
jaringan aktual atau potensial atau ketidaknyamanan dalam batas yang c. Jelaskan kebutuhan akan imobilisasi 49
dapat ditoleransi – 72 jam
yang digambarkan sebagai
kerusakan yang tiba-tiba atau 3. melaporkan perubahan nyeri d. Berikan anal gesik jika diperlukan, kaji
keefektifan
lambat dari intensitas ringan
hingga berst dengan akhir yang e. Ubah posisi sesering mungkin,
pertahankan garis tubuh untuk
dapat diantisipasi atau diprediksi.
menccegah penekanan dan kelelahan.

f. Bantuan dan ajarkan penanganan


terhadap nyeri, penggunaan
imajinasi, relaksasi dan lainnya.

g. Tingkatkan aktivitas distraksi.


2. Resiko jatuh setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
Rentan terhadap peningkatan selama 2x24 jam pasien menunjukkan yang memepengaruhi resiko jatuh

risiko jatuh yang dapat kriteria hasil: b. Mendorong pasien untuk menggunakan
menyebabkanbahaya fisik dan keseimbang : tongkat atau alat bantu berjalan

gangguan kesehatan 1. Kemampuan untuk mempertahankan c. Ajarkan pasien apabila jatuh untuk
ekuilibrium meminimalkan cidera

2. Gerakan terkoordinasi: kemampuan d. Anjurkan keluarga untuk membantu


otot untuk bekerja sama secara mobilitas fisik
voluntir untuk melakukan gerakan
yang bertujuan

3. Perilaku pencegahan jatuh: tindakan


individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor resiko yang
dapat memicu jatuh di lingkungan
individu

4. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian


jatuh

5. Pengetahuan: pemahaman
pencegahan jatuh dan keselamatan
fisik

6. Pelanggaran perlindungan tingkat


kebingungan akut

7. Perilaku kieselamatan pribadi

3. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kaji secara verbal dan non verbal
berhubungan dengan perubahan selama 2x24 jam pasien menunjukkan respon klien terhadap tubuhnya

bentuh tubuh kriteria hasil b. Monitor frekuensi mengkritik


Konfusi dalam gambaran mental 1. Body image positis dirinya

tentang diri-fisik individu 2. Mampu mengidentifikasi kekuatan c. Jelaskan tentang pengobatan,


personal perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
3. Mendiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh d. Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
4. Mempertahankan interaksi sosial
e. Fasilitasi kontak dengan individu
lain dalam kelompok kecil

4Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Monitor sesering mungkin


Suhu inti tubuh diatas kisaran selama 2x24 jam pasien menunjukkan b. Monitor warna dan suhu kulit
normal diurnal karena kegagalan kriteria hasil:
c. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
termoregulasi 1. Suhu tuubuh dalam rentang normal
d. Berikan pengobatan untuk mengatasi
2. Nadi dan RR dalam rentang normal demam
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan e. Kolaborasi pemberian cairan
tidak ada pusing intravena

f. Kompres pasien pada lipat paha dan


aksila

g. Berikan pengobatan untuk mencegah


terjadinga menggigil

h. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi