Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU


Jl. Pemuda Kaffa Nomor 9 Telp. (031) 3095088 Fax. (031) 3094108
email : eres_bangkalan@yahoo.co.id
BANGKALAN 69112

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SYARIFAH AMBAMI RATO EBU KABUPATEN BANGKALAN
NOMOR : 188 / /433.208/ 2018
TENTANG
PERUBAHAN TIM SURVEY SIMULASI AKREDITASI
YANG MENGACU PADA JOINT COMMISION INTERNASIONAL (JCI)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO EBU


KABUPATEN BANGKALAN

Menimbang : a. Bahwa Kelompok Kerja dalam rangka Akreditasi Rumah Sakit yang
mengacu pada Standar Akreditasi RS Versi 2012 telah dibentuk
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Bangkalan No : 188.4/05/KEP/433.208/2012 tanggal 27 April 2012 ;
b. Bahwa untuk mendukung kelompok kerja tersebut perlu dibentuk Tim
Survey Simulasi Akreditasi yang mengacu pada Standar Akreditasi RS
Versi 2012;
c. Bahwa nama- nama yang tercantum dalam diktum Surat Keputusan ini
dipandang cakap dan mampu melaksanakana tugas sebagai Tim Survey
Simulasi Akreditasi yang mengacu pada Standar Akreditasi RS Versi 2012;
d. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir c perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga


Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-Undang No. 09 Tahun 2015 tentang Pemerintah Daerah
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 147/Menkes/Per/I/2010 tentang
Perijinan Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 417/Menkes/Per/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
10. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2008 tentang pembentukan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Bangkalan
12. Peraturan Bupati Bangkalan Nomor 43 Tahun 2008 tentang Uraian Tugas ,
Fungsi dan Tata Kerja RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
13. Surat Keputusan Bupati Bangkalan Nomor 821.1/02/433.206/2017 tanggal
13 Januari 2017 tentang pengangkatan Direktur RSUD Syamrabu
Bangkalan
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Survey Simulasi Akreditasi Rumah Sakit yang mengacu
pada Standar Akreditasi RS Versi 2012 RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
dengan keanggotaan sebagaimana terlampir dalam Lampiran I serta tugas
dan tanggung jawab sebagaimana tersebut dalam Lampiran II

KEDUA : Tim Survey Simulasi Akreditasi Rumah Sakit mengacu pada Standar
Akreditasi RS Versi 2012 RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu melakukan
survey simulasi secara berkala

KETIGA : Tim Survey Simulasi Akreditasi Rumah Sakit yang mengacu pada Standar
Akreditasi RS Versi 2012 RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu bertanggung
jawab pada Direktur Melalui prosedur dan tata cara yang berlaku

KEEMPAT : Tim Survey Simulasi Akreditasi Rumah Sakit yang mengacu pada Standar
Akreditasi RS Versi 2012 RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu akan
mendapatkan tambahan indeks remunerasi

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 02 Januari 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

drg. YUSRO, Msi


Pembina Utama Muda
NIP. 19610226 198911 2 001

Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SYARIFAH AMBAMI RATO EBU KABUPATEN BANGKALAN
Tanggal : 02 Januari 2018
Nomor : 188/ /KEP/433.208/2018

PERUBAHAN SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM SURVEY SIMULASI AKREDITASI


YANG MENGACU PADA STANDAR AKREDITASI RS VERSI 2012
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

KETUA : drg. FAIRUZA AFADA, Sp. KG


WAKIL KETUA : IKADONA L KAUKABA, Farm.,Apt
SEKRETARIS : ANDRIANA DWI SISWANTI ,M.Psi
ANGGOTA : ROFIE AGUSTANTI,M.Psi
SITI HOTIJAH,S.ST.MMKes

A. PELAYANAN MANAJEMEN
1. Hj. DINA ROHAYATI,S.H
2. Rr. SUPIATUN

B. PELAYANAN MEDIS
1. drg.FEBY ELYANA WARDANI
2. dr. NATALIA MULJADI

C. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. YUNI HERAWATI, S.Kep.Ns
2. Hj. NURFAIDAH, S.Kep.Ns

D. PELAYANAN PENUNJANG
1. dr. ALVITASARI
2. EMI NURYAWATI,S.ST
3. Hj. NUR SUTIYAWATI, S.Kep.Ns
4. Hj. UMMI FADILAH, S.Kep.Ns

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 02 Januari 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

drg. YUSRO, Msi


Pembina Utama Muda
NIP. 19610226 198911 2 001

Lampiran II : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SYARIFAH AMBAMI RATO EBU KABUPATEN BANGKALAN
Tanggal : 02 Januari 2018
Nomor : 188/ /KEP/433.208/2018

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM TIM SURVEY SIMULASI AKREDITASI


YANG MENGACU PADA STANDAR AKREDITASI RS VERSI 2012
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. Ketua : 1. Menyusun Road map persiapan survey simulasi


2. Menggerakkan dan mengarahkan survey simulasi
3. Melaporkan hasil survey simulasi

2. Wakil Ketua : 1. Mengkoordinasikan persiapan survey simulasi


2. Menyediakan sumber daya keperluan survey simulasi
3. Mendokumentasikan hasil survey Simulasi

3. Sekretaris : 1. Mencatat dan menyimpulkan hasil kegiatan survey simulasi


2. Membuat laporasn hasil kegiatan survey simulasi

4. Anggota Pelayanan : 1. Melakukan survey simulasi dengam lingkup :


Manajemen - Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
- Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
- Manajemen Informasi dan Komunikasi (MKI)
- Tata Kelola , Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
2. Membuat Rekomendasi hasil survey simulasi untuk pokja
terkait

5. Anggota Pelayanan : 1. Melakukan survey simulasi dengam lingkup :


Medis - Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
- Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
- Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
- Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
2. Membuat Rekomendasi hasil survey simulasi untuk pokja
terkait

JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB


4. Anggota Pelayanan : 1. Melakukan survey simulasi dengam lingkup :
Keperawatan - Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
- Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas (APK)
- Pelayanan Pasien (PP)
- Sasaran Milenium Development Goals (SMDG’s)
2. Membuat Rekomendasi hasil survey simulasi untuk pokja
terkait

5. Anggota Pelayanan : 1. Melakukan survey simulasi dengam lingkup :


Penunjang - Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
- Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
- Assesmen Pasien (AP)
2. Membuat Rekomendasi hasil survey simulasi untuk pokja
terkait

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 02 Januari 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

drg. YUSRO, Msi


Pembina Utama Muda
NIP. 19610226 198911 2 001