Anda di halaman 1dari 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data diambil tanggal : 10 April 2018

Ruang rawat/ kelas : Arofah/ I

No. Rekam Medis : 00307695

I. IDENTITAS
Nama : Ny “M”
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 11 April 2018
Alamat : Banjar pertapan RT 009 RW 003
Diagnosa Medis : Fraktur Clavicula Sinistra Lateral, Susp. CVA
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal Pengkajian : 11 April 2018

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1. Riwayat Keperawatan sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri
b. Riwayat Penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri pada tulang belikat sebelah kiri setelah jatuh dari
sepeda motor sehari yang lalu, nyeri bertambah jika digerakkan,bahu kiri
terasa kaku.
2. Riwayat keperawatan/ Kesehatan Yang Lalu
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat darah tinggi dan klien
mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu.

Masalah Keperawatan: -

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa ibu klien pernah mengalami lumpuh
separuh dan ada saudara kandung klien yang menderita penyakit darah tinggi
b. Lingkungan rumah dan komunitas
c. Perilaku yang mempengaruhi

d. Persepsi terhadap penyakit


Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami sat ini adalah semata-mata ujian
dari Allah SWT.

Masalah Keperawatan: -

4. Kesadaran
456 composmentis
5. TTV: Suhu : 37,9 °C
TD : 170/80 mmHg
RR : 20 x/ menit
Nadi : 96 x/ menit

6. Genogram (3 generasi)

Ny M

III. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat

Masalah keperawatan

2. Pola Nuteisi Metabolik


Sebelum MRS keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari dengan porsi
cukup.
Saat MRS klien makan habis 4-6 sendok/ porsi
Masalah keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Pola Eliminasi
Eliminasi alvi
Sebelum MRS keluarga klien mengatakan klien BAB 1x per hari dengan warna
dan bau dalam batas normal, konsistensi normal
Saat MRS: sudah 2 hari klien belum BAB

Eliminasi Uri
Sebelum MRS keluarga klien mengatakan klien BAK 4-6 x per hari, warna dan
bau dalam batas normal, tidak ada keluhan.
Saat MRS klien BAK 5-7 x per hari dengan menggunakan pispot yang dibantu
keluarga, warna dan bau dalam batas normal, tidak ada keluhan.

Masalah keperawatan:
Risiko gangguan eliminasi alvi
4. Pola Isstirahat dan Tidur
Sebelum MRS keluarga klien mengatakan klien tidur 2x sehari, siang 1 jam dan
malam 4 jam
Saat MRS: ketika tidur malam klien sering tiba-tiba terbangun dan tidak bisa tidur
lagi.

Masalah keperawatan
Gangguan istirahat tidur
5. Pola Aktivitas Latihan
Sebelum MRS keluarga klien mengatakan bahwa klien melakukan semua
kegiatan sehari-hari secara mandiri
Saat MRS semua kegiatan sehari-hari klien dibantu oleh keluarga

Masalah keperawatan
Gangguan mobilitas fisik
6. Pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori
Sensori: daya penciuman, daya rasa dan daya raba masih baik, daya pendengaran
agak berkurang.
Kognitif: proses berfikir dan isi pikiran masih baik, daya ingat agak berkurang.
Masalah keperawatan

7. Pola persepsi dan konsep diri


Pola persepsi

Konsep diri
a. Gambaran diri

b. Harga diri

c. Ideal diri
d. Peran diri

e. Identitas diri

Masalah keperawatan

8. Pola reproduksi seksual


Masalah keperawatan
9. Pola hubungan peran
Persepsi klien tentang pola hubungan

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

Masalah keperawatan

10. Mekanisme koping


Kemampuan mengendalikan stress

Sumber pendukung

Masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Masalah keperawatan

12. Pemeriksaan refleks


Refleks: fisiologis

Refleks patologis

Masalah keperawatan:

13. Aspek sosial


a. Ekspresi efek dan emosi: senang sedih menangis
Cemas marah diam

Takut
b. Hubungan dengan keluarga: akrab kurang akrab

Masalah keperawatan

14. Pemeriksaan penunjang


1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
3. Pemeriksaan lain-lain
4. Terapi lain

IV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Gangguan eliminasi alvi
4. Gangguan istirahat tidur
5. Gangguan mobilitas fisik

Surabaya,

Perceptee

(................................)