PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A. Definisi
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal yang didalam
maupun diluar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme
kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi.

B. Etiologi
Dapat disebabkan gangguan neuromuscular, vasomotor dan hematology.
Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional
dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk
menegakan diagnosis perdarahan ovulatoar atau tidak, perlu dilakukan kerokan
pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur
siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan
basal dapat menolong. Jika sudah dapat dipastikan bahwa perdarahan berasal dari
endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organic, maka harus dipikirkan
sebagai etiologi:
1. Korpus luteum persistens.
Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan
ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena
riwayat penyakit dan hasil pemeriksaam panggul sering menunjukkan banyak
persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat pula menyebabkan
pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis irregular
shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni pada hari ke-4
mulainya perdarahan pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi di
samping tipe non sekresi.
2. Insufiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia
atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesterone disebabkan
oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsy
endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang
seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya
pembuluh darah dalam uterus.
4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.
C. Diagnosis
Langkah pertama adalah menyingkirkan kelainan organik. Pada
anamnesis, perlu diketahui usia menarche, siklus haid setelah menarche,
lama dan jumlah darah haid, serta latar belakang kehidupan keluarga dan
latar belakang emosional.
Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya hipo / hipertiroid dan
gangguan hemostatis seperti petekie. Pemeriksaan ginekologi dilakukan
untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia,
erosi / radang atau polip serviks maupun mioma uteri.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu basal badan
atau pemeriksaan hormon FSH dan LH.
Penyebab organik
 · Penyakit traktus reproduktif
- Komplikasi kehamilan
- Keganasan
- Infeksi
- Lesi pada pelvik yang jinak
· Penyakit sistemik
- Gangguan pembekuan
- Hipotiroid
- Sirosis hepatis

· Penyakit iatrogenik
- Steroid
- AKDR
- Pbat-obat penenang
D. Klasifikasi
1. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Usia Remaja
Etiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja
hipotalamus – hipofisis yang mengakibatkan anovulasi sekunder. Pada
masa ini ovarium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja
yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus
feedback yang normal belum mencapai kematangan. Kenaikan kadar
estrogen tidak menyebabkan penurunan produksi FSH dan oleh karena
itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah banyak. Kadar
estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa keseimbangan
progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang
berlebihan dan tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan
dari lapisan-lapisan endometrium sehingga terjadi perdarahan yang
beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam hal
frekuensi atau panjang siklusnya.

2. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa Reproduksi

Ada tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut :
1) Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada
biasa (hypermenorrhoe), terjadi pada masa haid, yang mana hal itu
sendiri biasa teratur atau tidak. Perdarahan semacam ini sering
terjadi dan haidnya biasanya anovulasi. Biasanya 90% disebabkan
oleh lesi organik dan kadang-kadang bisa terjadi pada ketegangan
psikologi dan pada pemeriksaan histologi endometrium
menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang tidak cukup.

2) Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus

haid, misalnya terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid
atau dalam fase post menstruasi. Yang pertama disebabkan
penurunan kadar estrogen akibat peristiwa ovulasi dan perubahan
fungsi folikel de Graff menjadi korpus luteum, dan pada yang
 kedua disebabkan oleh involusio yang terlambat atau persistensi
dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun
dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses
degenerasi pada endometrium dimulai sehingga perdarahan
endometrium yang terjadi bisa banyak sekali hypermenorrhoe yang
demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang
tidak mencukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai
sehingga beberapa hari sebelum haid (perdarahan premenstruasi).

3) Yang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang

terjadi pada sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai
ovulasi. Penyebabnya belum jelas, tetapi keadaan kongesti lokal
dalam pelvis misalnya oleh karena kurang gerak badan, rangsangan
seksual yang tidak memuaskan. Akibat disharmoni dan
ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis, semuanya
dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi ovarium
yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen terganggu
sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. Kadar
estrogen yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan
perdarahan pada endometrium.

3. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa menjelang

menopause.
Beberapa tahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami
kemunduran karena secara histologi di dalam korteks ovarium hanya
tersisa sedikit jumlah folikel primordial yang resisten terhadap
gonadotropin. Sekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan tetapi
folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang
cukup. Kekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan
menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung
pada kecukupan estrogen seperti ovulasi, menstruasi, kekuatan jaringan
vagina dan vulva. Masa ini dikenal dengan masa klimaterium. Dalam
periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti
hypermenorrhoe dan haid yang tidak teratur. Namun, tidak semua wanita
akan mengalami kekurangan estrogen dalam masa ini bahkan sebaliknya
dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang beredar, karena
dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin
sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen.

E. Manifestasi Klinis
Perdarahan uterus disfungsional dapat dikatakan memiliki
manifestasi khusus, yaitu kejadiannya tidak dapat diramalkan dan biasanya
tidak menimbulkan rasa nyeri, perdarahan dapat sangat banyak,
berlangsung lama setelah interval amenore atau berupa perdarahan yang
betul-betul tidak teratur dan timbul lebih sering. Biasanya keadaan ini
berhubungan dengan infertilitas. 8.9.10
 Perdarahan uterus disfungsional dapat diklasifikasikan menurut
penyebab kelainan hormonal, yaitu :
1. Perdarahan sela estrogen / Estrogen breakthrough bleeding
Akibat stimulasi yang terus menerus pada endometrium oleh estrogen
yang sangat dominan. Keadaan ini umumnya terjadi pada masa remaja
dan perimenars, pada masa perimenopause dan wanita dengan obesitas
akibat produksi estrogen yang berlebihan. Jika kadar estrogen terus
menerus rendah masa efek stimulasi pada endometrium berakibat
perdarahan intermitten dan berlangsung lama. Namun jika kadar
estrogen tinggi, maka perdarahan terjadi tiba-tiba dan sangat banyak.
2. Perdarahan sela progestin
Terjadi bila terdapat perubahan rasio progesteron : estrogen yang
menjadi sangat tinggi. Permukaan endometrium tidak terorganisir
(susunannya tidak stabil) sehingga perdarahan dapat mudah terjadi dari
jaringan vaskuler yang mengalami proliferasi di bawah pengaruh
estrogen pada awal siklus. Sifat progesteron adalah menimbulkan
perubahan pada arteri-arteri menjadi bentuk spiral dan saat kadarnya
menurun terjadi kontriksi dinding-dinding pembuluh darah. Namun
jika kadar progesteron tetap bertahan maka vasokontriksi dan iskemia
membrana basalis tidak terjadi dan perdarahan berlangsung terus.
Contoh terbaik dalam hal ini adalah pada pemakaian pil yang hanya
mengandung progestin saja. Perdarahan menjadi lebih lama dan
bervariasi dari bentuk perdarahan bercak sampai ringan yang
berfluktuasi tanpa pola tertentu. Menurut penelitian, pada wanitawanita
muda yang mendapat DMPA dalam 2 minggu pasca persalinan
mengalami perdarahan sedang dan terus menerus sampai saat kontrol 6
minggu pasca persalinan. Hal ini menjadi contoh yang baik dari
hilangnya dukungan jaringan vaskuler pada endometriumn. Karena itu
sesuai modul kontrasepsi, pemberian estrogen disini bersifat diagnostik
dan terapeutik.
3. Perdarahan lucut estrogen
Perdarahan ini terjadi bila sumber estrogen tiba-tiba dihentikan.
Misalnya pasca – ooforektomi dan penghentian terapi hormon
pengganti secara tiba-tiba. Jaringan endometrium akan mulai
dikeluarkan sebagai akibat berhentinya suplai estrogen.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium ini harus sudah terarah sesuai dengan
hasil pemeriksaan fisis dan anamnesis karena biayanya sangat mahal.
1. Tes kehamilan harus dilakukan.
2. PAP tes : untuk mencari displasia; kemungkinan STD harus selalu
dicari.
3. Htung jenis leukosit, menentukan derajat perdarahan apakah berupa
hematom atau hanya memar saja.
4. Fungsi koagulasi, bila ada memar-memar.
5. Fungsi tiroid, hati, glukosa, dan sistem endokrin yang mungkin
berinteraksi dan mengakibatkan perdarahan.
6. Pemeriksaan kadar hormon steroid:
· DHEA dari ovarium dan adrenal
· DHEA-S adrenal
· LH/FSH rendah atau normal _ disfungsi poros H-P
· LH tinggi, FSH rendah – SOP
· FSH/LH tinggi, postmenopause, kegagalan prematur fungsi
ovarium poros H-P atau kegagalan prematur fungs ovarium.
· Prolaktin tinggi pikirkan adenoma hipofise atau
hipotiroidisme.
· Progesteron midluteal.
7. Biopsi endometrium
· Singkirkan kanker pada wanita dengan riwayat PUD > 1
tahun dan onset pada perimenopause.
8. USG, singkirkan adanya massa, gambaran hiperplasia.