Anda di halaman 1dari 14

3

BAB II

STATUS PENDERITA

Identitas Penderita
Nama : RB Umur : 39 Tahun
Status Poliklinik : RM. 892665 Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta Alamat : Dalam kota

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri saat menelan
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Perjalanan Penyakit :
± 4 hari yang lalu, penderita mengeluh nyeri saat menelan makanan. Sakit
tenggorokan dirasa hilang timbul. Penderita merasakan mulutnya berbau. Gatal
(-). keluhan mata merah (-). Penderita masih dapat makan nasi, penderita tidak
mengalami kesulitan dalam menelan makanan (padat/lunak) dan minum. Mual
(+), muntah (-), nyeri kepala (-). Demam (+). Penderita tidak mengeluhkan batuk
dan pilek, ataupun adanya dahak di dalam tenggorokan, tidak mengeluhkan
suaranya serak dan tidak sesak nafas. Menurut cerita keluarga penderita, penderita
mengorok saat tidur. Os kemudian berobat ke IGD RSMH.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan di kedua telinganya. Pasien
juga tidak mengeluhkan hidung tersumbat, sering bersin dipagi hari.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat ISPA : beberapa kali dalam 1 tahun
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat sakit gigi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


4

- Riwayat alergi : disangkal


- Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering memakan makanan yang pedas.

Riwayat penyakit yang pernah derita


- Riwayat sakit gigi (-)
- Riwayat sakit menelan berulang disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal

Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi : 79 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 38,1 º C
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : Datar, Lemas, Hepar dan Lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Akral pucat (-), edem pretibial (-)

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
5

Regio Retroaurikula
-Abses - -
-Sikatrik - -
-Pembengkakan - -
-Fistula - -
-Jaringan granulasi - -

Regio Zigomatikus - -
-Kista Brankial Klep - -
-Fistula - -
-Lobulus Aksesorius

Aurikula - -
-Mikrotia - -
-Efusi perikondrium - -
-Keloid - -
-Nyeri tarik aurikula - -
-Nyeri tekan tragus - -

Meatus Akustikus Eksternus


-Lapang/sempit Lapang Lapang
-Oedema - -
-Hiperemis - -
-Pembengkakan - -
-Erosi - -
-Krusta - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Perdarahan - -
-Bekuan darah - -
-Cerumen plug - -
-Epithelial plug - -
-Jaringan granulasi - -
-Debris - -
-Banda asing - -
-Sagging - -
-Exostosis - -
6

II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Putih Putih
-Bentuk (oval/bulat) Oval Oval
-Pembuluh darah Normal Normal
-Refleks cahaya + (5) + (7)
-Retraksi - -
-Bulging - -
-Bulla - -
-Ruptur - -
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) - -
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi - -
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus) - -
-Tulang pendengaran Normal Normal
-Kolesteatoma - -
-Polip - -
-Jaringan granulasi - -

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Kiri


1.Tes Garpu Tala
Tes Rinne + +
Tes Weber Tidak ada Tidak ada
Lateralisasi Lateralisasi
Tes Scwabach Sama dengan Sama dengan
Pemeriksa Pemeriksa

2.Tes Audiometri Tidak Tidak


dilakukan dilakukan

Audiogram
7

3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri


-Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tes Toynbee Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4.Tes Kalori Kanan Kiri


-Tes Kobrak Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara Cukup Cukup
-Tes penciuman Tidak Tidak
Teh dilakukan dilakukan
Kopi
Tembakau

II.Hidung Luar Kanan Kiri


-Dorsum nasi normal normal
8

-Akar hidung normal normal


-Puncak Hidung normal normal
-Sisi hidung normal normal
-Ala nasi normal normal
-Deformitas - -
-Hematoma - -
-Pembengkakan - -
-Krepitasi - -
-Hiperemis - -
-Erosi kulit - -
-Vulnus - -
-Ulkus - -
-Tumor - -
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak Tidak Tidak
tersumbat) tersumbat tersumbat

III.Hidung Dalam Kanan Kiri


1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik - -
-Stenosis - -
-Atresia - -
-Furunkel - -
-Krusta - -
-Sekret - -
(serous/seromukus/mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh Utuh Utuh
-Sikatrik - -
-Ulkus - -
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
-Sekret - -
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta - -
-Bekuan darah - -
-Perdarahan - -
-Benda asing - -
-Rinolit - -
-Polip - -
-Tumor - -
9

d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -

f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -

g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret - -
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip - -
-Tumor - -

h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret - -
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip - -
-Tumor - -

i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide) - -
-Tumor - -
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
10

(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista - -
-Spina - -
-Abses - -
-Hematoma - -
-Perforasi - -
-Erosi septum anterior - -
Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri


-Postnasal drip - -
-Mukosa (licin/tak licin) Licin Licin
(merah muda/hiperemis) Merah muda Merah muda
-Adenoid - -
11

-Tumor - -
-Koana (sempit/lapang) Lapang Lapang
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak) - -
-Torus tobarius (licin/tak licin) Licin Licin
-Muara tuba (tertutup/terbuka) Terbuka Terbuka
(sekret/tidak) - -

Gambar Hidung Bagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri


-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis - -
-frontalis - -
-kantus medialis - -
-Pembengkakan - -
-Transiluminasi - -
-regio infraorbitalis - -
-regio palatum durum - -

Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura) Normal Normal
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Udem Udem
-Bukal (hiperemis/udem) Udem Udem
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) Utuh Utuh
12

(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis) Normal Normal
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) Normal Normal
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II.Faring Kanan Kiri


-Palatum molle Normal Normal
(hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating) Simetris Simetris

-Pilar anterior Normal Normal


(hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior Normal Normal
(hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring Hiperemis Hiperemis
(hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak) tidak tidak
-Tonsil Palatina
(derajat pembesaran) T2 T2
(permukaan rata/tidak) tidak rata tidak rata
(konsistensi kenyal/tidak) kenyal kenyal
(lekat/tidak) tidak lekat tidak lekat
(kripta lebar/tidak) lebar lebar
(dentritus/membran) destritus (+) destritus (+)
(hiperemis/udem) hiperemis hiperemis
(ulkus/tumor) - -
13

Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi
14

III.Laring Kanan Kiri


1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista) Normal Normal
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi) Eutropi Eutropi
-Valekula (benda asing/tumor) - -
-Fosa piriformis (benda asing/tumor) - -
-Epiglotis normal normal
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid normal normal
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal) normal normal
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem) normal normal
-Rima glottis (lapang/sempit) normal normal
-Trakea normal normal

2.Laringoskopi langsung (direct) Tidak Tidak


dilakukan dilakukan

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : tidak dilakukan

Pemeriksaan Radiologik : tidak dilakukan


15

Diagnosa banding
Tonsilofaringitis akut
Tonsilitis akut
Faringitis akut

Diagnosa kerja
Tonsilofaringitis akut

Penatalaksanaan

Non medikamentosa
 Menjaga higiene mulut
 Menghindari makanan yang mengiritasi (makanan pedas, asam)
 Diet lunak, minum yang banyak
 Kumur dengan air hangat atau obat kumur yang mengandung
desinfektan (Bethadine gargle 2x1)

Edukasi

 Istirahat
 Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.
 Menjaga higiene mulut dengan baik (sikat gigi pagi hari dan
sebelum tidur).
 Jangan makan makanan atau minuman yang mengiritasi.

Medikamentosa
Antibiotik
 Cefadroxil 2 x 1 tab
Antipiretik dan analgetik
• Parasetamol tab 3x500mg

VI. Pemeriksaan Anjuran


Usulan Pemeriksaan Penunjang
 Swab Tenggorok  Kultur
16

 Pemeriksaan Darah Rutin : Leukosit, Hb, Trombosit, CT/BT

VII. Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Funtionam : Dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai