BAB II
STATUS PENDERITA
Identitas Penderita
Nama : RB Umur : 39 Tahun
Status Poliklinik : RM. 892665 Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta Alamat : Dalam kota
Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri saat menelan
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Perjalanan Penyakit :
± 4 hari yang lalu, penderita mengeluh nyeri saat menelan makanan. Sakit
tenggorokan dirasa hilang timbul. Penderita merasakan mulutnya berbau. Gatal
(-). keluhan mata merah (-). Penderita masih dapat makan nasi, penderita tidak
mengalami kesulitan dalam menelan makanan (padat/lunak) dan minum. Mual
(+), muntah (-), nyeri kepala (-). Demam (+). Penderita tidak mengeluhkan batuk
dan pilek, ataupun adanya dahak di dalam tenggorokan, tidak mengeluhkan
suaranya serak dan tidak sesak nafas. Menurut cerita keluarga penderita, penderita
mengorok saat tidur. Os kemudian berobat ke IGD RSMH.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan di kedua telinganya. Pasien
juga tidak mengeluhkan hidung tersumbat, sering bersin dipagi hari.
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering memakan makanan yang pedas.
Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi : 79 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 38,1 º C
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : Datar, Lemas, Hepar dan Lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Akral pucat (-), edem pretibial (-)
Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
5
Regio Retroaurikula
-Abses - -
-Sikatrik - -
-Pembengkakan - -
-Fistula - -
-Jaringan granulasi - -
Regio Zigomatikus - -
-Kista Brankial Klep - -
-Fistula - -
-Lobulus Aksesorius
Aurikula - -
-Mikrotia - -
-Efusi perikondrium - -
-Keloid - -
-Nyeri tarik aurikula - -
-Nyeri tekan tragus - -
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Putih Putih
-Bentuk (oval/bulat) Oval Oval
-Pembuluh darah Normal Normal
-Refleks cahaya + (5) + (7)
-Retraksi - -
-Bulging - -
-Bulla - -
-Ruptur - -
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) - -
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi - -
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus) - -
-Tulang pendengaran Normal Normal
-Kolesteatoma - -
-Polip - -
-Jaringan granulasi - -
Audiogram
7
Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara Cukup Cukup
-Tes penciuman Tidak Tidak
Teh dilakukan dilakukan
Kopi
Tembakau
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret - -
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip - -
-Tumor - -
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret - -
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip - -
-Tumor - -
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide) - -
-Tumor - -
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
10
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista - -
-Spina - -
-Abses - -
-Hematoma - -
-Perforasi - -
-Erosi septum anterior - -
Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam
-Tumor - -
-Koana (sempit/lapang) Lapang Lapang
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak) - -
-Torus tobarius (licin/tak licin) Licin Licin
-Muara tuba (tertutup/terbuka) Terbuka Terbuka
(sekret/tidak) - -
Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura) Normal Normal
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Udem Udem
-Bukal (hiperemis/udem) Udem Udem
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) Utuh Utuh
12
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis) Normal Normal
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) Normal Normal
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)
Rumus gigi-geligi
14
Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : tidak dilakukan
Diagnosa banding
Tonsilofaringitis akut
Tonsilitis akut
Faringitis akut
Diagnosa kerja
Tonsilofaringitis akut
Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Menjaga higiene mulut
Menghindari makanan yang mengiritasi (makanan pedas, asam)
Diet lunak, minum yang banyak
Kumur dengan air hangat atau obat kumur yang mengandung
desinfektan (Bethadine gargle 2x1)
Edukasi
Istirahat
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.
Menjaga higiene mulut dengan baik (sikat gigi pagi hari dan
sebelum tidur).
Jangan makan makanan atau minuman yang mengiritasi.
Medikamentosa
Antibiotik
Cefadroxil 2 x 1 tab
Antipiretik dan analgetik
• Parasetamol tab 3x500mg
VII. Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Funtionam : Dubia ad bonam