45

pasien tidak sadar, data obyektif klien tampak lemah, kesadaran koma, G

CS:

, V

, M

, pupil isokor ±2 mm. Jam 08.30 WIB mengkolaborasikan

pemberian obat sesuai advis dokter yaitu manitol 100 cc/6 jam, c

eftriaxone 1

gram/12 jam respon klien tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon

obyektif obat masuk lewat selang infus IV. Jam 09.20 WIB mengobs

ervasi

TTV respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon oby

ektif

tekanan darah 140/80 mmHg, nadi : 86 kali per menit, pernafasan : 22 kali

per menit, suhu : 36,5

C Jam 13.00 WIB menciptakan lingkungan yang

tenang respon obyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon su

byektif

klien tampak tenang berada diruang

High Care Unit

(HCU).

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada 11 Maret 2015 pada jam

09.15 mengobservasi status neurologis data subyektif klien tidak terka

ji

karena pasien tidak sadar, data obyektif klien tampak lemah, kesadara

n koma,

GCS: E

, V

, M

, pupil isokor ±2 mm. Jam 08.30 WIB mengkolaborasikan

pemberian obat sesuai advis dokter yaitu manitol 100 cc/6 jam, c

eftriaxone 1

gram/12 jam respon klien tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon

obyektif obat masuk lewat selang infus IV. Jam 09.20 WIB mengobs

ervasi

TTV respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon oby

ektif

tekanan darah 140/90 mmHg, nadi : 86 kali per menit, pernafasan : 22 kali

per menit, suhu : 36,5

C Jam 13.00 WIB menciptakan lingkungan yang

tenang respon obyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon su

byektif

klien tampak tenang berada diruang

High Care Unit

(HCU).
46

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015

pada jam 09.15 mengobservasi status neurologis data subyektif klien

tidak

terkaji karena pasien tidak sadar, data obyektif klien tampak lemah, kesadaran

koma, GCS: E

, V

, M

, pupil isokor ±2 mm. Jam 08.30 WIB

mengkolaborasikan pemberian obat sesuai advis dokter yaitu manitol 1

00

cc/6 jam, ceftriaxone 1 gram/12 jam respon klien tidak terkaji karena

klien

tidak sadar, respon obyektif obat masuk lewat selang infus IV. Jam 09.20

WIB mengobservasi TTV respon subyektif tidak terkaji karena kli

en tidak

sadar, respon obyektif tekanan darah 130/80 mmHg, nadi : 86 kali per menit,

pernafasan : 22 kali per menit, suhu : 36,5

C Jam 13.00 WIB menciptakan

lingkungan yang tenang respon obyektif tidak terkaji karena klien t

idak sadar,

respon subyektif klien tampak tenang berada diruang

High Care Unit

(HCU).

Tindakan keperawatan untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kendali otot pada tanggal 10 Maret 2015

pada jam 09.35 WIB mengobservasi keadaan umum klien dalam mobili

tas

respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyekti

f klien

tampak tidak bisa menggerakan badanya sebelah kiri, aktivitas

dibantu oleh

keluaraga, kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan

bawah 0. Jam 11.30 WIB memberikan mobilisasi miring kanan, miring kiri

respon obyektif pasien tampak lebih nyaman, kulit tidak kemerahan. Ja

13.00 WIB mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi respon subyektif ahli

terapi mengatakan bersedia, respon obyektif ahli fisioterapi ta

mpak melatih

kekuatan otot klien.

47

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 11 Maret 2015

pada jam 09.35 WIB mengobservasi keadaan umum klien dalam mobili

tas

respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyekti

f klien

tampak tidak bisa menggerakan badanya sebelah kiri, aktivitas

dibantu oleh

keluaraga, kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan

bawah 0. Jam 11.30 WIB memberikan mobilisasi miring kanan, miring kiri
respon obyektif pasien tampak lebih nyaman, kulit tidak kemerahan. J

am

13.00 WIB mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi respon subyektif ahli

terapi mengatakan bersedia, respon obyektif ahli fisioterapi tam

pak melatih

kekuatan otot klien.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015

pada jam 09.35 WIB mengobservasi keadaan umum klien dalam mobili

tas

respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyekti

f klien

tampak tidak bisa menggerakan badanya sebelah kiri, aktivitas

dibantu oleh

keluaraga, kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan

bawah 0. Jam 11.30 WIB memberikan mobilisasi miring kanan, miring kiri

respon obyektif pasien tampak lebih nyaman, kulit tidak kemerahan. Ja

13.00 WIB mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi respon subyektif ahli

terapi mengatakan bersedia, respon obyektif ahli fisioterapi tam

pak melatih

kekuatan otot klien.

Tindakan yang dilakukan untuk diagnosa risiko kerusakan intergitas

kulit b.d faktor mekanik (tekanan) tanggal 10 Maret 2015 pada jam 10.15

WIB mengobservasi keadaan kulit respon subyektif tidak terkaji k

arena klien

48

tidak sadar, respon obyektif kulit sedikit lembab, tidak kemerahan, scor
e

dekubitus 13 (mempuyai resiko sedang).. Jam 10.20 WIB memberikan posisi

alih baring miring kanan, miring kiri respon subyektif tidak terkaji ka

rena

klien tidak sadar, respon obyektif klien tampak dimiringkan kekiri dan

dibantu oleh keluarga dan perawat, tampak bantal diletakan disebela

h kanan

klien. Jam 10.30 WIB mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan

loution

respon subyektif keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif

keluarga tampak mengoleskan

loution

pada daerah yang tertekan. Jam 11.00

WIB mempertahankan tmpa tidur yang bersih dan bebas kerutan respon

subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif te

mpat tidur

klien tampak bersih, terpasang perlak, sprei bersih dan kering.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 11 Maret 2015

pada jam 10.15 WIB mengobservasi keadaan kulit respon subyektif tidak

terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif kulit sedikit lem

bab, tidak

kemerahan, score dekubitus 13 (mempuyai resiko sedang).. Jam 10.20 WIB

memberikan posisi alih baring miring kanan, miring kiri respon subyektif

tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif klien tampak

dimiringkan kekiri dan dibantu oleh keluarga dan perawat, tampak bantal

diletakan disebelah kanan klien. Jam 10.30 WIB mengajarkan kepada

keluarga untuk memberikan

loution

respon subyektif keluarga mengatakan

bersedia, respon obyektif keluarga tampak mengoleskan

loution

pada daerah

yang tertekan. Jam 11.00 WIB mempertahankan tmpa tidur yang bersih dan

bebas kerutan respon subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, re

spon

49

obyektif tempat tidur klien tampak bersih, terpasang perlak, sprei

bersih dan

kering.

Tindakan yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015 pada jam 10.15

WIB mengobservasi keadaan kulit respon subyektif tidak terkaji k

arena klien

tidak sadar, respon obyektif kulit sedikit lembab, tidak kemerahan, scor

dekubitus 13 (mempuyai resiko sedang).. Jam 10.20 WIB memberikan posisi

alih baring miring kanan, miring kiri respon subyektif tidak terkaji ka

rena

klien tidak sadar, respon obyektif klien tampak dimiringkan kekiri dan

dibantu oleh keluarga dan perawat, tampak bantal diletakan disebela

h kanan

klien. Jam 10.30 WIB mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan

loution

respon subyektif keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif

keluarga tampak mengoleskan

loution

pada daerah yang tertekan. Jam 11.00

WIB mempertahankan tmpa tidur yang bersih dan bebas kerutan respon

subyektif tidak terkaji karena klien tidak sadar, respon obyektif te

mpat tidur

klien tampak bersih, terpasang perlak, sprei bersih dan kering.

F.

Evaluasi Tindakan

Evaluasi keperawatan pada hari selasa, 10 maret 2015 jam 13.30 WIB

diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan selebral berhubungan den

gan

hipertensi dilakukan evaluasi dengan metode SOAP, didapatkan pasien

tampak lemah, kesadaran koma, GCS E2, M1, V2, TTV: TD: 140/80 mmHg,

N: 86x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5, masalah belum teratasi kesada

ran

koma, GCS E

2,

1,

2,

TD 140/80 mmHg, planning lanjutkan intervensi:

monitor tanda-tanda vital, monitor keadaan umum, kesadaran, monitor tanda-

50

tanda vital, kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat manitol

100

cc.
Selasa, 10 maret 2015 jam 13.35 WIB diagnosa hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP, didapatkan pasien tampak belum bisa menggerakan

ekstermitasnya bagian kiri, klien tampak lemah, aktivitas ter

ganggu total,

kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan bawah

masalah belum teratasi aktivitas tergantung total kekuatan otot

kanan atas

bawah 1, dan kekuatan otot kiri atas bawah 0, planning lanjutkan intervensi

observasi keadaan umum klien dalam mobilitas, ajarkan keluaraga untuk

alih

baring, kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Selasa 10 Maret 2015 jam 13.50 WIB diagnosa resiko kerusakan

intergritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP pasien tidak sadar, kesadaran koma kulit tampak

lembab, score branden 13 (beresiko sedang), tidak ada kemerahan, mas

alah

belum teratasiscore branden 13 planning lanjutkan intervensi observas

i tanda-

tanda dekubitus, lakukan mobilisasi pasif per 2 jam (miring kanan, miri

ng

kiri).

Rabu 11 Maret 2015 Jam 13.45 WIB diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan selebra berhubungan dengan hipertensi dilakukan

evalusi
dengan metode SOAP pasien tampak lemah, kesadaran koma, GCS E2, M1,

V2, TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 86x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5, masalah

belum teratasi kesadaran koma, TD 140/90 mmHg, GCS E

2,

1,

, planning

51

lanjutkan intervensi: monitor tanda-tanda vital, monitor keadaan umum,

kesadaran, monitor tanda-tanda vital, kolaborasi dengan tim medis untuk

pemberian obat manitol 100 cc.

Rabu 11 Maret 2015 jam 13.50 WIB diagnosa hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP, didapatkan pasien tampak belum bisa menggerakan

ekstermitasnya bagian kiri, klien tampak lemah, aktivitas ter

ganggu total,

kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan bawah

masalah belum teratasi aktivitas tergantunbg total, kekuatan otot

kanan atas

bawah 1, kekuatan otot kiri atas bawah 0, planning lanjutkan intervensi:

observasi keadaan umum klien dalam mobilitas, ajarkan keluaraga untuk

alih

baring, kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Rabu 11 Maret 2015 jam 13.55 WIB diagnosa resiko kerusakan

intergritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP pasien tidak sadar, kesadaran koma kulit tampak

lembab, score branden 13 (mempuyai resiko sedang), tidak ada kemeraha

n,

masalah belum teratasi score branden 13, planning lanjutkan intervens

observasi tanda-tanda dekubitus, lakukan mobilisasi pasif per 2 jam (m

iring

kanan, miring kiri).

Kamis 12 Maret 2015 jam 14.00 WIB diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan selebra berhubungan dengan hipertensi dilakukan

evalusi

dengan metode SOAP pasien tampak lemah, kesadaran koma, GCS E

, M

, TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5, masalah

52

teratasi kesadran sopor, GCS E

, M

, V

2
, planning lanjutkan intervensi:

monitor tanda-tanda vital, monitor keadaan umum, kesadaran, monitor tanda-

tanda vital, kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat manitol

100

cc.

Kamis 12 Maret 2015 jam 14.05 WIB diagnosa hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP, didapatkan pasien tampak belum bisa menggerakan

ekstermitasnya bagian kiri, klien tampak lemah, aktivitas ter

ganggu total,

kekuatan otot kanan atas dan bawah 1, kekuatan otot kiri atas dan bawa

h 0

masalah belum teratasi aktivitas tergantung total, kekuatan otot kana

n atas,

bawah 1, kekuatan otot kiri atas, bawah 0, planning lanjutkan intervensi:

observasi keadaan umum klien dalam mobilitas, ajarkan keluarga untuk al

ih

baring, kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Kamis 12 Maret 2015 jam 14.15 WIB diagnosa resiko kerusakan

intergritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP pasien tidak sadar, kesadaran koma kulit tampak

lembab, score branden 13 (mempuyai resiko sedang), tidak ada kemeraha

n,

masalah teratasi tidak ada tanda

tanda dekubitus, planning lanjutkan

intervensi observasi tanda-tanda dekubitus, lakukan mobilisasi pasif per 2

jam

(miring kanan, miring kiri