Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR

Disusun Oleh :

Meygiarti Wananda

P272200150023

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2018
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian fraktur

Muttaqin (2008) fraktur didefinisikan sebagai hilangnya kontinuitas

tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian. Sedangkan

menurut Asikin, dkk (2016) fraktur merupakan terputusnya kontinuitas

jaingan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan atau trauma. Selain

itu, fraktur merupakan rusaknya kontinitas tulang yang disebabkan oleh

tekanan eksternal yang datang lebih besar dibandingkan dengan yang dapat

diserap oleh tulang.

Fraktur adalah patah tulang , biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga

fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan

lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu

lengkap atau tidak lengkap (Nurarif dan Hardhi, 2015).

B. Patofisiologi fraktur

Tulang bersifat rapuh, namun cukup memiliki kekuatan dan gaya pegas

untuk menahan tekanan. Setelah terjadi fraktur, poriosteum dan pembuluh

darah, serta saraf dalam korteks, sumsum tulang, dan jaringan lunak yang

membungkus tulang menjadi rusak. Akibatnya, terjadilah perdarahan dan

membentuk hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang akan

langsung berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami

nekrosis ini menstimulasi terjadinya respons inflamasi yang ditandai dengan

vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, serta infiltrasi sel darah putih.
Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang

nantinya. (Asikin dkk, 2016).

C. Pathway

Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

Pergerakan fragmen tulang

Fraktur

Pembedahan Traksi Pembidaian Gips

Tidak teratasi

Tindakan Operatif

ORIF OREF

Pre Operatif Intra Operatif Post Operatif

1. Nyeri akut 1. Resiko infeksi 1. Nyeri akut


2. Ansietas 2. Resiko perdarahan 2. Resiko infeksi
3. Kurang pengetahuan 3. Resiko cedera 3. Resiko cedera
4. Nyeri akut 4. Gangguan mobilitas
fisik
D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis fraktur menurut Black and Hawks (2014) adalah:

1. Deformitas

Pembengkakan dari perdarahan lokal dapat menyebabkan deformitas pada

lokasi fraktur. Spasme otot dapat menyebabkan pemendekan tungkai,

deformitas rotasional, atau angulasi. Dibandingkan sisi yang sehat, lokasi

fraktur dapat memiliki deformitas yang nyata.

2. Pembengkakan

Edema dapat muncul segera, sebagai akibat dari akumulasi cairan serosa

pada lokasi fraktur serta ekstravasasi darah ke jaringan sekitar.

3. Memar (ekimosis)

Memar terjadi karena perdarahan subkutan pada lokasi fraktur.

4. Spasme otot

Sering mengiringi fraktur, spasme otot involuntar sebenarnya berfungsi

sebagai bidai alami untuk mengurangi gerakan lebih lanjut dari fragmen

fraktur.

5. Nyeri

Jika klien secara neurologis masih baik, nyeri akan selalu mengiringi

fraktur, intensitas dan keparahan dari nyeri pada masing-masing klien akan

berbeda. Nyeri biasanya terus-menerus, meningkat jika fraktur tidak

diimobilisasi. Hal ini terjadi karena spasme otot, fragmen fraktur yang

bertindihan, atau cedera pada struktur sekitarnya.


6. Ketegangan

Ketegangan diatas lokasi fraktur disebabkan oleh cedera yang terjadi.

7. Kehilangan fungsi

Hilangnya fungsi terjadi karena nyeri yang disebabkan fraktur atau karena

hilangnya fungsi pengungkit-lengan pada tungkai yang terkena.

Kelumpuhan juga dapat terjadi dari cedera saraf.

8. Gerakan abnormal dan krepitasi

Manifestasi ini terjadi karena gerakan dari bagian tengah tulang atau

gesekan antar fragmen fraktur yang menciptakan sensasi dan suara deritan.

9. Perubahan neurovascular

Cedera neurovaskular terjadi akibat kerusakan saraf perifer atau struktur

vaskular yang terkait. Klien dapat mengeluhkan rasa kebas atau kesemutan

atau tidak teraba nadi pada daerah distal dari fraktur.

10. Syok

Fragmen tulang dapat merobek pembuluh darah. Perdarahan besar atau

tersembunyi dapat menyebabkan syok.

E. Klasifikasi fraktur

Black and Hawks (2014) menyebutkan bahwa metode klasifikasi paling

sederhana adalah berdasarkan pada apakah fraktur tertutup atau terbuka.

Fraktur tertutup memiliki kulit yang masih utuh di atas lokasi cedera,

sedangkan fraktur terbuka dicirikan oleh robeknya kulit di atas cedera tulang.

Klasifikasi fraktur terbuka berdasarkan keadaan klinis menurut Muttaqin

(2008) adalah:
1. Grade I

Luka kecil yang panjangnya kurang dari 1cm, biasanya karena luka

tusukan dari dalam kulit yang menembus keluar. Ada sedikit kerusakan

jaringan dan tidak ada trauma tulang hebat pada jaringan lunak. Fraktur

yang terjadi biasanya bersifat simple, oblik, pendek, atau sedikit

kominutif.

2. Grade II

Laserasi kulit melebihi 1cm, tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang

parah atau avulsi kulit. Ada kerusakan yang sedang pada jaringan dengan

sediki kontaminasi fraktur.

3. Grade III A

Ada kerusakan yang parah pada jaringan lunak termasuk otot, kulit, dan

struktur neurovaskular dengan kontaminasi yang berat. Tipe ini biasanya

disebabkan oleh trauma dengan kecepatan tinggi.

4. Grade III B

Fraktur disertai dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat

pendorongan (stripping) periosteum, tulang terbuka, kontaminasi yang

berat, dan fraktur kominutif yang hebat.

5. Grade III C

Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri memerlukan

perbaikan tanpa memerhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

F. Tipe-tipe fraktur

Tipe-tipe fraktur menurut Black and Hawks (2014):


1. Pecah

Dicirikan oleh tulang yang pecah berkeping-keping, sering terjadi pada

ujung tulang atau vertebra.

2. Kominutif

Terdapat lebih dari satu garis fraktur, lebih dari dua fragmen tulang,

fragmen dapat terpuntir atau hancur.

3. Komplet

Patah melintang di satu bagian tulang, membaginya menjadi fragmen-

fragmen yang terpisah, sering kali bergeser.

4. Tegeser

Fragmen-fragmen berada pada posisi tidak normal di lokasi fraktur.

5. Inkomplet

Fraktur terjadi hanya pada satu sisi korteks tulang, biasanya tidak

bergeser.

6. Linear

Garis fraktur masih utuh, fraktur akibat gaya minor atau sedang yang

mengenai langsung pada tulang.

7. Longitudinal

Garis fraktur memanjang pada sumbu longitudinal tulang.

8. Tidak bergeser

Fragmen masih lurus pada lokasi fraktur.


9. Oblik

Garis fraktur terjadi pada kurang lebih sudut 45 derajat pada sumbu

longitudinal tulang.

10. Spiral

Garis fraktur terjadi akibat gaya puntiran, membentuk suatu spiral yang

mengelilingi tulang.

11. Stelata

Garis fraktur menyebar dari satu titik pusat.

12. Transversal

Garis fraktur terjadi pada sudut 90 derajat pada sumbu longitudinal

tulang.

13. Avulsi

Fragmen-fragmen tulang terlempar dari badan tulang pada lokasi

perlekatan ligamen atau tendon.

14. Greenstick

Fraktur inkomplet dimana satu sisi korteks tulang patah dan sisi lain

melekuk tapi masih utuh.

15. Impaksi

Fraktur teleskopik, dengan satu fragmen terdorong ke dalam fragmen lain.

16. Colles

Fraktur pada ujung radius distal, fragmen distal tergeser ke arah deviasi

medial dan dorsal.


17. Pott

Fraktur fibula distal, mengganggu artikulasi tibio-fibular dengan buruk,

sebagian maleolus (mata kaki) medial dapat terlepas karena ruptur dari

ligamen lateral internal.

18. Kompresi

Tulang melekuk dan akhirnya retak karena gaya beban yang besar

terhadap sumbu longitudinalnya.

G. Komplikasi Fraktur

Komplikasi fraktur menurut Muttaqin (2008) adalah:

1. Komplikasi awal

a. Kerusakan arteri

Pecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak adanya

nadi, CRT (capillary refill time) menurun, sianosis pada bagian

distal, hematoma melebar, dan dingin pada ekstremitas yang

disebabkan oleh tindakan darurat splinting, perubahan posisi pada

yang sakit, tindakan reduksi dan pembedahan.

b. Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen merupakan komplikasi serius yang terjadi

karena terjebaknya otot, tulang, saraf dan pembuluh darah dalam

jaringan parut. Hal ini disebabkan oleh edema atau perdarahan yang

menekan oot, saraf dan pembuluh darah, atau karena tekanan dari

luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat.


c. Fat Embolism syndrome

FES adalah komplikasi serius yang terjadi pada kasus fraktur tulang

panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone

marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan kadar

oksigen dalam darah menjadi rendah. Hal tersebut ditandai dengan

gangguan pernapasan, takikardi, takipnea, hipertensi dan demam.

d. Infeksi

Sistem pertahanan tubuh akan rusak bila ada trauma pada jaringan.

Pada trauma ortopedi, infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan

masuk ke dalam. Hal ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka,

tetapi dapat juga karena penggunaaan bahan lain dalam pembedahan,

seperti pin (ORIF dan OREF) dan plat.

e. Nekrosis avaskuler

Terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu sehingga

menyebabkan nekrosis tulang. Biasanya diawali dengan adanya

iskemia Volkman.

f. Syok

Syok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan oksigenasi menurun.

Hal ini biasanya terjadi pada fraktur. Pada beberapa kondisi tertentu,

syok neurogenik sering terjadi pada fraktur femur karena rasa sakit

yang hebat pada klien.


2. Komplikasi lama

a. Delayed Union

Merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu

yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Hal ini terjadi karena

suplai darah ke tulang menurun. Delayed union adalah fraktur yang

tidak sembuh selang waktu 3-5 bulan (tiga bulan untuk anggota gerak

atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawah). Etiologi delayed

union sama dengan etiologi pada non-union.

Gambaran klinis delayed union:

1) Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.

2) Terdapat pembengkakan.

3) Nyeri tekan.

4) Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur.

5) Pertambahan deformitas.

b. Non-union

Adalah fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan dan tidak

didapatkan konsolidasi sehingga terjadi preudoartrosis (sendi palsu).

Pesudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi, tetapi dapat juga bersama-

sama dengan infeksi yang disebut infected pesudoarthrosis. Beberapa

jenis non-union menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang

sebagai berikut:
1) Hipertrofik

Ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari

keadaan normal yang disebut gambaran elephant’s foot. Garis

fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan

tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini,

vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi

yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

2) Atrofik (oligotrofik)

Tidak ada tanda-tanda aktivitas selular pada ujung fraktur. Ujung

tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular.

Pada jenis ini, disamping dilakukan fiksasi rigid, juga diperlukan

pemasangan bonegraft.

Gambaran klinis atrofik:

a) Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada.

b) Gerakan abnormal pada daerah fraktur membentuk sendi

palsu yang disebut pseudoartrosis.

c) Nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada.

d) Pembengkakan dapat ditemukan dan dapat juga tidak

terdapat pembengkakan sama sekali.

e) Saat diraba, perawat dapat menemukan rongga diantara

kedua fragmen.

Penyebab non-union dan delayed union:

a) Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen.


b) Reduksi yang tidak adekuat.

c) Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan

pada kedua fragmen.

d) Waktu imobilisasi yang tidak cukup.

e) Infeksi.

f) Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang

berlebihan.

g) Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen.

h) Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen.

i) Destruksi tulang, misalnya karena tumor atau osteomielitis

(faktor patologis).

j) Dissolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur

intrakapsular).

k) Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur

atau operasi.

l) Fiksasi internal yang tidak sempurna.

m) Delayed union yang tidak diobati.

n) Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan.

o) Terdapat benda asing antara kedua fraktur, misalnya

pemasangan screw diantara kedua fragmen.

c. Mal-union

Mal-union adalah keadaan ketika fraktur menyembuh pada saatnya,

tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/ valgus,


rotasi, pemendekan, atau union secara menyilang, misalnya pada

fraktur tibia-fibula. Etiologi mal-union adalah fraktur tanpa

pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi

yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada

awal pengobatan, osifikasi prematur pada lempeng epifisis karena

adanya trauma.

Gambaran klinis mal-union:

1. Deformitas dengan bentuk yang bervariasi.

2. Gangguan fungsi anggota gerak.

3. Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi.

4. Ditemukan komplikasi seperti paralisis tardi nervus ulnaris.

5. Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi.

6. Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami

deformitas.

H. Evaluasi diagnostik

Black and Hawks (2014) menyebutkan bahwa radiografi merupakan metode

umum untuk mengkaji fraktur. Penggunaan posisi radiologis yang tepat sangat

penting untuk mengkaji kecurigaan fraktur dengan tepat. Dua posisi (yaitu,

anteroposterior dan lateral) yang diambil pada sudut yang tepat merupakan

jumlah minimal yang diperlukan untuk pengkajian fraktur, dan gambar

tersebut harus mencakup sendi diatas dan dan dibawah lokasi fraktur untuk

mengidentifikasi adanya dislokasi atau subluksasi. Temuan rontgen yang tidak

normal antara lain edema jaringan lunak atau pergeseran udara karena
pergeseran tulang setelah cedera. Radiografi dari tulang yang patah akan

menunjukkan perubahan pada kontur normalnya dan disrupsi dari hubungan

sendi yang normal. Garis fraktur akan tampak radiolusens. Radiografi

biasanya dilakukan sebelum reduksi fraktur, setelah reduksi, dan kemudian

secara periodik saat penyembuhan tulang.

I. Penatalaksanaan fraktur

Langkah-langkah penatalaksanaan fraktur menurut Asikin, dkk (2016):

1. Fraktur terbuka

Fraktur terbuka merupakan kasus emergensi karena dapat terjadi

kontaminasi oleh bakteri dan disertai dengan perdarahan hebat. Sebelum

kuman meresap terlalu jauh, sebaiknya dilakukan:

a. Pembersihan luka.

b. Eksisi (pengangkatan jaringan).

c. Hecting situation (jahitan situasi).

d. Antibiotik.

2. Seluruh fraktur

a. Rekognisi/ pengenalan

Riwayat kejadian harus jelas untuk menentukan diagnosis dan

tindakan selanjutnya.

b. Reduksi/ manipulasi/ reposisi

Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali

seperti semula secara optimum. Selain itu, dapat juga diartikan


sebagai reduksi fraktur (setting tulang), yaitu mengembalikan

fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis.

Reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka dapat dilakukan

untuk mereduksi fraktur. Metode tertentu yang dipilih bergantung

dengan sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama.

Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk

mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi

karena edema dan perdarahan. Pada sebagian besar kasus, reduksi

fraktur menjadi semakin sulit jika cedera sudah mulai mengalami

penyembuhan.

Sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, klien harus dipersiapkan

untuk menjalani prosedur diantaranya menandatangani informed

consent, baik klien atau keluarga, dan analgesik diberikan sesuai

ketentuan. Selain itu, dapat juga diberikan anastesi untuk mengurangi

rasa nyeri. Ekstremitas yang akan dimanipulasi harus ditangani

dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

Penatalaksanaan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka

dijelaskan pada tabel 2.1.

Tabel 2.1. Penatalaksanaan reduksi tertutup, traksi dan reduksi

terbuka

Jenis reduksi Deskripsi


Reduksi 1. Reduksi tertutup dilakukan saat kontur tulang
tertutup berada cukup sejajar dan dapat dipertahankan
dengan imobilisasi. Pada sebagian besar
kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan
mengembalikan fragmen tulang ke posisinya
(bagian ujungnya saling dihubungkan)
dengan manipulasi dan traksi manual.
2. Ekstremitas dipertahankan pada posisi yang
diinginkan.
3. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan
menstabilkan ekstremitas untuk
penyembuhan tulang.
4. Foto rontgen harus dilakukan untuk
mengetahui apakah fragmen tulang telah
berada dalam kesejajaran yang benar.
Traksi 1. Traksi dapat digunakan untuk mendapatkan
efek reduksi dan imobilisasi.
2. Saat fragmen tulang tidak berada pada
tempatnya, berat digunakan untuk
memberikan traksi pada sumbu panjang
tulang.
3. Traksi meregangkan dan melemaskan otot
yang menarik tulang keluar dari tempatnya,
sehingga fragmen distal dapat sejajar dengan
fragmen proksimal.
4. Foto rontgen digunakan untuk memantau
reduksi fraktur dan aproksimasi fragmen
tulang. Saat tulang telah sembuh, maka akan
terlihat pembentukan kalus pada hasil foto
rontgen dan saat kalus telah kuat, maka dapat
dipasang bidai untuk melanjutkan
imobilisasi.
Reduksi 1. Reduksi terbuka merupakan prosedur bedah
terbuka yang membuka tempat fraktur dimana
fragmen disejajarkan langsung.
2. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat,
sekrup, plat paku, atau batangan logam
digunakan untuk mempertahankan fragmen
tulang dalam posisinya sampai penyembuhan
tulang yang solid terjadi.
3. Alat ini dapat diletakkan di sisi tulang atau
langsung ke rongga sumsum tulang.
4. Alat tersebut berfungsi untuk menjaga
aproksimasi dan fiksasi yang kuat bagi
fragmen tulang.
Sumber : Asikin, dkk (2016)
c. Hold reduction

Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga

kembali seperti posisi anatomi semula yaitu melakukan imobilisasi

fraktur. Pembatasan pergerakan dibutuhkan untuk mendorong

penyembuhan jaringan lunak dan memungkinkan gerakan bebas dari

bagian yang tidak terkena. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang

harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang

benar sehingga terjadi penyatuan tulang. Imobilisasi dapat dilakukan

dengan fiksasi eksterna dan fiksasi interna. Metode fiksasi eksterna

diantaranya pembalutan, bidai, pen dan teknik bidai, atau fiksator

eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang

berperan sebagai bidai interna untuk imobillisasi fraktur.

d. Rehabilitasi

Menghindari atrofi dan kontraktur dapat dilakukan dengan fisioterapi.

Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan

lunak. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan.

Status neurovaskular (misalnya pengkajian peredaran darah, nyeri,

perabaan serta gerakan) perlu dipantau dan segera memberi tahu ahli

bedah ortopedi jika terdapat tanda gangguan neurovaskular.

Kegelisahan, ansietas, dan ketidaknyamanan dikontrol dengan

berbagai pendekatan (misalnya meyakinkan, perubahan posisi,

strategi peredaan nyeri termasuk analgesik). Latihan isometrik

terhadap kekuatan otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse


syndrome dan meningkatkan peredaran darah. Partisipasi dalam

aktivitas hidup sehari-hari diusahakan untuk memperbaiki

kemandirian fungsi dan harga diri. Ahli bedah yang memperkirakan

stabilitas fiksasi fraktur menentukan luasnya gerakan dan stress pada

ekstremitas yang diperbolehkan, serta mementukan tingkat aktivitas

dan beban berat badan.

J. Asuhan Keperawatan Fraktur

1. Pengkajian

a. Identitas

Meliputi nama, usia, alamat, tanggal lahir, diagnosa medis dan

identitas penanggungjawab.

b. Keluhan utama

Keluhan utama adalah nyeri dan terdapat deformitas pada bagian

tubuh yang terjadi patah tulang.

c. Riwayat penyakit sekarang.

Bagaimana keluhan itu timbul, lokasi, kualitas dan factor yang

mempengaruhi atau memperberat keluhan sehingga dibawa ke rumah

sakit.

d. Riwayat penyakit dahulu

Yang perlu dikaji pasien pernah mengalami fraktur sebelumnya dan

penyakit yang pernah diderita pasien.


e. Riwayat penyakit keluarga.

Dalam pengkajian ini dalam keluarga ada yang mengalami patah

tulang maupun penyakit lain yang berhubungan dengan

muskuloskeletal atau tidak, ada atau tidaknya penyakit menurun atau

menular.

f. Pemeriksaan Fisik

1) Breathing (B1)

a) Inspeksi: bentuk dada, gerakan pernapasan, kesimetrisan

dada, kepatenan jalan napas.

b) Palpasi: apakah pengembangan dada kanan kiri teraba sama.

c) Auskultasi: untuk menilai suara napas apakah, vesikuler,

ronchi, wheezing atau lainnya.

d) Perkusi: apakah sonor atau pekak.

2) Blood (B2)

a) Inspeksi: kaji warna kulit, adakah sianosis atau tidak,

perdarahan.

b) Palpasi: kaji CRT, akral hangat/dingin.

c) Perkusi: untuk mengkaji apakah suara jantung pekak atau

tidak.

d) Auskultasi: kaji adanya suara jantung, reguler/ irreguler,

adakah suara tambahan mur-mur maupun gallop.


3) Brain (B3)

Meliputi pemeriksaan kepala dan neurosensori, tingkat

kesadaran secara kualitas maupun kuantitas, apakah bayi/ anak

kejang, kaji adanya keluhan nyeri kepala.

Pengkajian GCS dibagi menjadi tiga area pengkajian yaitu:

a) Respon membuka mata (Eye response) yang terdiri dari:

(1) Membuka secara spontan =4

(2) Berespon terhadap suara =3

(3) Bersepon terhadap nyeri =2

(4) Tidak ada respon =1

b) Respon verbal (Verbal Response), meliputi:

(1) Berorientasi baik = 5

(2) Bingung, berbicara mengacau, disorientasi tempat dan

waktu = 4

(3) Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk

kalimat = 3

(4) Mengerang = 2

(5) Tidak bersuara = 1

c) Respon motorik (Motoric response), terdiri dari:

(1) Spontan = 6

(2) Melokalisir nyeri = 5

(3) Menghindar/ tubuh menjauhi stimulus saat diberi

rangsang nyeri = 4

(4) Fleksi abnormal = 3


(5) Ekstensi abnormal = 2

(6) Tidak ada respon = 1

4) Bladder (B4)

Untuk mengetahui ada tidaknya distensi pada kandung kemih,

apakah terdapat hematuri maupun melena.

5) Bowel (B5)

Untuk mengkaji status nutrisi klien apakah mengalami

penurunan berat badan, kaji adanya asites atau tidak, kaji

ABCD bayi/anak (Antropometri, Biochemical, Clinical Sign,

Diet).

6) (B6) Bone

Adanya deformitas atau fraktur maupun gangguan pada sistem

muskuloskeletal.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa menurut Muttaqin (2008):

a. Nyeri akut berhubungan dengan pergerakan fragmen tulang,

kompresi saraf, cedera neuromuskular, trauma jaringan dan refleks

spasme otot sekunder.

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan diskontinuitas

jaringan tulang, nyeri sekunder akibat pergerakan fragmen tulang.

c. Risiko cedera berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik.

d. Risiko infeksi berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.


3. Intervensi

No Diagnosa Perencanaan Keperawatan


Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Nyeri akut NOC : NIC:
berhubungan 1. Paint level 1. Kaji skala nyeri.
dengan 2. Paint control 2. Atur posisi
pergerakan 3. Comvort level imobilisasi.
fragmen tulang, Kriteria hasil: 3. Bantu klien dalam
kompresi saraf, 1. Mampu mengidentifikasi
cedera mengontrol nyeri nyeri dan faktor
neuromuskular, (tahu penyebab pencetus.
trauma jaringan nyeri, ampu 4. Jelaskan dan
dan refleks menggunakan bantu klien terkait
spasme otot teknik dengan tindakan
sekunder. nonfarmakologi pereda nyeri
untuk mengurangi nonfarmakologi
nyeri). dan noninvasif.
2. Melaporkan 5. Ajarkan relaksasi
bahwa nyeri nafas dalam.
berkurang dengan 6. Ajarkan metode
menggunakan distraksi selama
manajemen nyeri. nyeri.
Mampu mengenali 7. Kolaborasi
nyeri (skala, dengan dokter
intensitas, dalam pemberian
frekuensi dan analgesik.
tanda nyeri).
3. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang.
2 Hambatan NOC: NIC:
mobilitas fisik 1. Joint movement: 1. Kaji mobilitas
berhubungan active yang ada dan
dengan 2. Mobility level observasi adanya
diskontinuitas 3. Self care: ADL’s peningkatan
jaringan tulang, Kriteria hasil: kemampuan klien
nyeri sekunder 1. Klien meningkat dalam aktivitas.
akibat dalam aktivitas Kaji secara teratur
pergerakan fisik fungsi motorik.
fragmen tulang. 2. Mengerti tujuan 2. Atur posisi
dari peningkatan imobilisasi.
mobilitas 3. Ajarkan klien
3. Memverbalkan melakukan latihan
perasaan dalam gerak aktif pada
meningkatkan ekstremitas yang
kekuatan dan tidak sakit.
kemampuan 4. Bantu klien
berpindah. melakukan latihan
4. Memperagakan ROM dan
penggunaan alat perawatan diri
bantu untuk sesuai toleransi.
mobilisasi 5. Kolaborasi
dengan fisioterapi
untuk melatih
fisik klien.
3 Resiko cedera NOC: NIC:
berhubungan Risk Kontrol 1. Pertahankan
dengan Kriteria hasil: imobilisasi.
hambatan 1. Klien terbebas dari 2. Bila klien
mobilitas fisik. cedera. terpasang gips,
2. Klien mampu pantau adanya
menjelaskan cara/ penekanan
metode untuk setempat dan
mencegah cedera. sirkulasi perifer.
3. Klien mampu 3. Bila terpasang
memodifikasi gaya bidai, sokong
hidup untuk fraktur dengan
mencegah injury. bantal atau
gulungan selimut
untuk
mempertahankan
posisi yang netral.
4. Memasang side
rail tempat tidur.
5. Sediakan
lingkungan yang
aman untuk
pasien.
6. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien.
7. Menjelaskan pada
pasien dan
keluarga cara
mencegah cedera.
4 Resiko infeksi NOC: NIC:
berhubungan 1. Immune status 1. Monitor tanda dan
dengan 2. Knowledge: gejala infeksi.
diskontinuitas Infection control 2. Cuci tangan
jaringan. 3. Risk control sebelum dan
Kriteria hasil: sesudah tindakan
1. Klien bebas dari keperawatan.
tanda dan gejala 3. Ajarkan pasien
infeksi dan keluarga
2. Mendeskripsikan tanda dan gejala
proses penularan infeksi.
penyakit, factor 4. Ajarkan pada
yang pasien dan
mempengaruhi keluarga cara
penularan serta menghindari
penatalaksanaanny infeksi.
a 5. Kolaborasi dalam
3. Menunjukkan pemberian
kemampuan untuk antibiotik.
mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas
normal
5. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat
4. Implementasi

Hal lain yang tidak kalah penting pada tahap implementasi ini adalah

mengevaluasi respon atau hasil dari tindakan keperawatan yang dilakukan

terhadap klien serta mendokumentasikan semua tindakan yang telah

dilaksanakan berikut respon atau hasilnya. Pelaksanaan asuhan

keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan

yang diberikan kepada pasien. Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik, tahap pelaksanaan dimulai

setelah rencana tindakan disusun dan diharapkan untuk membantu klien

mencapai tujuan yang diharapkan yang mencakup peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping

(Nursalam, 2008)
5. Evaluasi

Evaluasi adalah respon pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah

pada hasil yang diharapkan. Aktifitas ini berfungsi sebagai umpan balik

dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui ststus pernyataan

diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan,

atau memerlukan perbaikan (Muttaqin,2008).