Anda di halaman 1dari 36

1

UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN COMBUSTIO


DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

oleh
Popi Dyah Putri Kartika, S. Kep
NIM 132311101035

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
APRIL, 2018
2

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Combustio di Ruang Mawar RSD dr.
Soebandi Jember telah disetujui dan di sahkan pada :
Hari, Tanggal : Senin, 5 Mei 2018
Tempat : Ruang Mawar RSD dr. Soebandi Jember

Jember, 5 Mei 2018

Mahasiswa

Popi Dyah Putri Kartika, S.Kep.


NIM 132311101035

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik


Stase Keperawatan Bedah Ruang Mawar
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Muhammad Zulfatul A’la, M.Kep Ns. Suheriyono, S.Kep


NIP 19880510 201504 1 002 NIP. 19750101199803 1 008
3

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ....................................................................................... 1


LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... 2
DAFTAR ISI ....................................................................................................... 3
LAPORAN PENDAHULUAN .......................................................................... 4
A. Konsep Dasar ........................................................................................... 4
B. Epidemiologi ............................................................................................ 13
C. Etiologi ..................................................................................................... 14
D. Tanda dan Gejala ...................................................................................... 15
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway .......................................................... 16
F. Penatalaksanaan ....................................................................................... 17
G. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 18
ASUHAN KEPERAWATAN ........................................................................... 19
A. Pengkajian ................................................................................................ 19
B. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 23
C. Perencanaan/ Nursing Care Plan ............................................................. 27
D. Discharge Planning .................................................................................. 31
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 32
4

LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO

A. Konsep Dasar
1. Anatomi dan Fisiologi

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan merupakan proteksi
terhadap organ-organ yang terdapat dibawahnya dan membangun sebuah barrier yang
memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar dan turut berpartisipasi
dalam banyak fungsi tubuh yang vital. Fungsi kulit adalah sebagai perlindungan,
Sensibilitas/sensori, keseimbangan air, pengatur suhu tubuh. Lapisan kulit terdiri atas:
a. Epidermis
Terdiri dari 5 lapisan (stratum) berturut-turut dari atas ke bawah :
1) Stratum corneum
2) Stratum lucidum
3) Stratum garanulosum
5

4) Stratum spinosum/ spongiosum


5) Stratum basale
b. Dermis
Dermis membentuk bagian terbesar kulit dengan memberikan kekuatan dan
struktur pada kulit. Lapisan ini tersusun dari dua lapisan yaitu :
1) Lapisan papillaris yaitu bagian yang menonjol ke epidermis merupakan
jaringan fibrous tersusun longgar yang berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah.
2) Lapisan retikularis yaitu bagian di bawah lapisan papilaris yang menonjol ke
arah subcutan, lebih tebal dan banyak jaringan ikat.
Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar
keringat serta sebasea dan akar rambut.
c. Subkutan
Merupakan lapisan kulit yang paling dalam. Lapisan ini terutama berupa jaringan
adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti
otot dan tulang. Jaringan subcutan dan jumlah lemak yang tertimbun merupakan
faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.

2. Pengertian Combustio
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas,
petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007). Luka bakar adalah
suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008). Luka
bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia,
dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa
diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan
perawatan medis yang intensif.
6

a) Luas luka bakar


Berat luka bakar (Combustio) bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Usia
dan kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. Adanya
trauma inhalasi juga akan mempengaruhi berat luka bakar.
Jaringan lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di atas 46oC. Luasnya
kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak. Luka bakar
menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu jaringan
lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan
viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus.
Hilangnya cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya
cairan yang hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan
peningkatan laju metabolik dan energi metabolisme.
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya
meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar
dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat
untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
1) Estimasi luas bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak
tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar hanya
dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
2) Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung,
pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan,
paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing
9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir
luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa. Wallace membagi
tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine
atau rule of wallace yaitu:
i. Kepala dan leher : 9%
ii. Lengan masing-masing 9% : 18%
7

iii. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%


iv. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
v. Genetalia/perineum : 1%
vi. Total : 100%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala
anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus
10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.

Metode Lund dan Browder adalah metode yang diperkenalkan untuk kompensasi
besarnya porsi massa tubuh di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk
estimasi besarnya luas permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel
tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan ‘Rumus
9’ dan disesuaikan dengan usia:
i. Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
8

ii. Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai dan
turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.

b) Komplikasi
1) Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2) Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas
kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema
akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi
aliran darah sehingga terjadi iskemia.
9

3) Adult Respiratory Distress Syndrome


Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventrikel dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4) Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltik /usus dan bising usus merupakan tanda-tanda-tanda
ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah
okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini
merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5) Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan
haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena
sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6) Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang
tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

c) Proses penyembuhan luka


Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang
dapat dibagi dalam 3 fase:
1) Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka
bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler. Daerah
luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai timbul
epitelisasi.
10

2) Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses proliferasi
fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga. Pada fase proliferasi
luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan
berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut
granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan
mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses
migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses fibroplasia akan
berhenti dan mulailah proses pematangan.
3) Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan
aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1
tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari
fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri
atau gatal

B. Epidemiologi
Epidemiologi luka bakar menunjukkan bahwa kematian akibat luka bakar jika
lebih tinggi di negara-negara berkembang. Data epidemiologi tentang luka bakar di
Indonesia terbatas. Menurut data dari WHO Global Burden Disease, pada tahun 2017
diperkirakan 180.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien berusia
kurang dari 20 tahun. Umumnya korban meninggal berasal dari negara berkembang,
dan 80% terjadi di rumah. Di Indonesia sendiri belum ada data epidemiologi untuk luka
bakar secara resmi, namun unit luka bakar di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo mencatat 275 pasien luka bakar dalam kurun waktu 2011-2012.
11

C. Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab
terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
a) Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau
menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b) Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti
solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu
sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
12

4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sinar matahari dan terapi radiasi.
13

D. Tanda dan Gejala

Kedalaman Dan Penyebab Bagian Kulit Gejala


Luka Bakar Yang Terkena
Derajat Satu (Superfisial): Epidermis Kesemutan, hiperestesia
tersengat matahari, terkena (supersensivitas), rasa nyeri
api dengan intensitas rendah mereda jika didinginkan

Derajat Dua (Partial- Epidermis dan Nyeri, hiperestesia, sensitif


Thickness): tersiram air bagian dermis terhadap udara yang dingin
mendidih, terbakar oleh
nyala api

Derajat Tiga (Full- Epidermis, Tidak terasa nyeri, syok,


Thickness): terbakar nyala keseluruhan dermis hematuria (adanya darah
api, terkena cairan mendidih dan kadang-kadang dalam urin) dan kemungkinan
dalam waktu yang lama, jaringan subkutan pula hemolisis (destruksi sel
tersengat arus listrik darah merah), kemungkinan
terdapat luka masuk dan
keluar (pada luka bakar listrik)
14

E. Patofisiologi dan Clinical Pathway

Pelepasan mediator
nyeri (histamin,
bradikinin,
Merangsang prostaglandin,
nosiseptor serotonin, ion kalium,
dll

Medulla oblongata

Hipotalamus, sistem
limbik
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Otak
perifer
Nutrisi kurang dari
Persepsi nyeri Kekurangan Volume kebutuhan tubuh
cairan

Nyeri akut
15

F. Penatalaksanaan
Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas
utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan
mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang
menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di
jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar
atau pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar,
intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi awal yang
tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia sistemik pada pasien
luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas „tersembunyi‟. Oleh karena itu,
setelah mempertahankan ABC, prioritas berikutnya adalah mendiagnosis dan
menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa.
Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma terkait dan
kemungkinan adanya jejas inhalasi. Informasi riwayat penyakit dahulu,
penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai. Pemeriksaan
radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu
mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas
dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum dilakukan transfer
pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas
dari eskar yang mengkonstriksi.
Tatalaksana resusitasi luka bakar
1. Tatalaksana resusitasi jalan nafas
a) Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan
manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas dan
sebagai fasilitas pemelliharaan jalan nafas.
16

b) Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif dan
menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi. Krikotiroidotomi
memperkecil dead space, memperbesar tidal volume, lebih mudah
mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika
dibanding dengan intubasi.
c) Pemberian oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat patologi
jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati dalam pemberian
oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan stress oksidatif, sehingga
akan terbentuk radikal bebas yang bersifat vasodilator dan modulator
sepsis
d) Perawatan jalan nafas
e) Penghisapan sekret (secara berkala)
f) Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam lumen
jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah dikeluarkan.
Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar natrium klorida 0,9%
ditambah dengan bronkodilator bila perlu. Selain itu bias ditambahkan zat-
zat dengan khasiat tertentu seperti atropin sulfat (menurunkan produksi
sekret), natrium bikarbonat (mengatasi asidosis seluler) dan steroid (masih
kontroversial)
g) Bilasan bronkoalveolar
h) Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
i) Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru
2. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan
seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia
jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan
agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan,
17

optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin


survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan
hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai
macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu
yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat
mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi
fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada
beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
1. Cara Evans
Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
2. Cara Baxter
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya
dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak
sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT).
Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60%
karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat
meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili
usus.
18

Perawatan luka bakar


Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka bakar (Combustio) digunakan
morfin dalam dosis kecil secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan
„maintenance‟ 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2
mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone (5-
10 mg dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang
bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri
walau dengan pemberian morfin atau methadone, dapat juga diberikan
benzodiazepine sebagai tambahan. Terapi pembedahan pada luka bakar
1. Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris
(debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke
5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:

a. Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan


dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan
berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada
daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat
aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada
jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka
tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga
waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.
b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi –
komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan
nekrosis yang melepaskan “burn toxic” (lipid protein complex) yang
menginduksi dilepasnya mediator-mediator inflamasi.
c. Semakin lama penundaan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis
yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan
banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu,
penundaan eksisi akan meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme
patogen yang akan menghambat pemulihan graft dan juga eskar yang
melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit. Tindakan ini disertai
19

anestesi baik lokal maupun general dan pemberian cairan melalui infus.
Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam
dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin
grafting” (dianjurkan “split thickness skin grafting”). Tindakan ini juga tidak
akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria
penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:
a) Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan
lebih dari 3 minggu.
b) Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.
c) Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
d) Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang
timbul.
d. Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh
posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka
lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah
(endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu
pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas
permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang
dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka
bakar yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh
melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil
perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum
dilakukan eksisi atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah
yang dieksisi. Setelah dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin
graft”. Keuntungan dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari
kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari teknik adalah
perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpointbedah yang sulit
ditentukan.
e. Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai
lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan
20

penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam.
Alat yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong
“electrocautery”. Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah
lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak banyak, endpoint yang lebih
mudah ditentukan. Kerugiannya adalah peningkatan risiko cedera pada
saraf-saraf superficial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal dari
eksisi
2. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode
ini adalah:
a) Menghentikan evaporate heat loss
b) Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c) Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka
bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit
manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun
berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang
biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan
perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan
secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft. Bedanya dari
teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai
donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor
tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor
(seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6)
dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting. Ketebalan dari kulit donor
tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien,
keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya.
Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin „dermatome‟
ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum
dilakukan pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan
epinefrin) dan juga anestesi.
21

Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan


dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom
setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh
karenanya, pengendalian perdarahan sangat diperlukan. Adapun beberapa
faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan
jaringan yang mau dilakukan graftingadalah:

a) Kulit donor setipis mungkin


b) Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan
grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :
1. Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan)
2. Drainase yang baik
3. Gunakan kasa adsorben

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
22

5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan


cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
11. EKG : untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau disritmia
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
23

ASUHAN KEPERAWATAN COMBUSTIO

A. Pengkajian
4. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
MRS, dan lain-lain
5. Keluhan utama
Keluhan utama yg dirasakan oleh klien dengan luka bakar ialah rasa nyeri,
sesak nafas. Nyeri bisa disebabakna kerena adanya iritasi terhadap syaraf.
Dalam melakukan suatu pengkajian nyeri harus diperhatikan dari aspek
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yg timbul beberapa jam /
hari kemudian setelah mengalami luka bakar & disebabkan karena adanya
pelebaran pembuluh darah sehingga timbul adanya penyumbatan saluran nafas
bagian atas, apabila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi
paru.
6. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran kondisi klien di mulai dengan awal terjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yg dilakuakan serta keluhan klien selama
menjalan semua perawatan ketika dilakukan pengkajian. Jika dirawat meliputi
beberapa fase : Pada fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola
bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien akan pulang)
7. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit sebelumnya yg pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami sebuah luka bakar. Risiko kematian dapat meningkat bila klien
mememiliki riwayat penyakit kardiovaskuler, DM, paru, neurologis, atau
penyalagunaan obat & alkohol
8. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan sebuah gambaran mengenai keadaan kesehatan keluarga & penyakit
yg berhubungan dengan kesehatan klien, yg meliputi : jumlah dari anggota
24

keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan suatu keluarga


mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan adanya penyakit turunan
9. Pola ADL
Meliputi pola kebiasaan klien dalam kehidupan sehari-hari dirumah dan di RS
dan jika terjadi suatu perubahan pola menimbulkan suatu masalah bagi klien.
Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan masalah gangguan
anoreksia, mual, & muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami
suatu penurunan lantaran klien tidak dapat memenuhi kebutuhannya sendiri.
Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami suatu gangguan. Hal ini
umumnya disebabkan karena adanya rasa nyeri .
10. Riwayat psiko sosial
Pada umumnya dari kasus klien dengan luka bakar sering muncul beberapa
masalahyg salah satunya konsep diri body image yg disebabkan karena dari
fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami sebuah gangguan perubahan. Selain
itu, luka bakar juga membutuhkan perawatan yang cukup lama sehingga
mengganggu klien dalam melakukan sebuah aktifitas. Hal ini menumbuhkan
gangguan stress, rasa cemas, & rasa takut.
11. Aktifitas/istirahat
Tanda: Adanya penurunan kekuatan, Ketahanan, keterbatasan bergerak pada
lokasi tubuh yang sakit; gangguan massa otot, serta adanya perubahan tonus.
12. Sirkulasi
Tanda (dengan adanya cedera luka bakar >20 % APTT): hipotensi (syok),
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yg mengalami
cedera,vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih &
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia ( syok listrik ),
pembentukan oedema jaringan.
13. Integritas ego
Gejala: masalah mengenai keluarga, mencangkup pekerjaan, keuangan,
kecacatan.
Tanda: mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.
25

14. Eliminasi
Tanda: pengeluaran urine mengalami penurunan selama fase darurat; warna
mungkin sedikit hitam kemerahan apabila terjadi mioglobin, menunjukan
adanya kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler & mobilisasi
cairan kedalam sirkulasi).
15. Makanan Atau Cairan
Tanda: Terjadi oedema pada jaringan umum, mengalami anoreksia, merasa
mual/muntah.
16. Nyeri/kenyamanan
Gejala: Merasakan berbagai nyeri; misalnya luka bakar derajat I secara eksteren
sensitif apabila disentuh, ditekan, & mengalami perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat II sangat amat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalan derajat kedua sangat tergantung pada keutuhan dari ujung syaraf; luka
bakar derajat III tidak merasakan nyeri.
17. Pernafasan
Gejala: jika terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
mengalami cedera inhalasi). Tanda: mengalami serak, batuk dan bisa mengii,
ketidakmampuan dalam menelan sekresi oral & sianosis, indikasi cedera
inhalasi.
15. Pemeriksaan fisik
a) keadaan umum
Biasanya penderita datang dalam kondisi kotor mengeluh panas,rasa
nyeri & merasa gelisah dan bisa mengalami penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b) TTV
Tekanan darah mengalami penurunan, nadi cepat, suhu tubuh dingin.
c) Pemeriksaan kepala dan leher
d) Kepala dan rambut
lihat kesimetrisan bentuk kepala, penyebaran rambut, adanya
perubahan warna rambut setalah terjadi luka bakar, adanya lesi akibat
luka bakar, grade dan luas permukaan luka bakar
26

e) Mata
lihat kesimetrisan kedua mata dan kelengkapan, kelopak mata, apakah
ada lesi serta adanya benda asing yg menyebabkan terjadinya gangguan
penglihatan serta bulu mata yg rontok akibat luka bakar
f) Hidung
lihat kesimetrisan apakah adanya perdarahan, mukosa biasanya kering,
sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok akibat luka bakar.
g) Mulut
Umumnya terjadi sianosis lantaran kurangnya supplay darah ke otak,
bibir kering lantaran intake cairan kurang
h) Telinga
Lihat Kesimetrisan bentuk kedua telinga, apakah mengalami gangguan
pendengaran lantaran adanya benda asing, perdarahan & serumen
i) Leher
raba posisi trakea, denyut nadi karotis terjadi peningkatan sebagai
kompensasi/respon untuk mengataasi masalah kekurangan cairan
j) Pemeriksaan Thorak Atau Dada
Lihat bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yg masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, apakah ada suara nafas tambahan
ronchi
k) Abdomen
Lihat bentuk perut apakah membuncit lantaran kembung, palpasi
adanya nyeri tekan pada area epigastrium yg mengidentifikasi adanya
gastritis.
l) Muskuloskletal
Lihat jika adanya atropi, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,
apakah terjadi penurunan kekuatan otot karena nyeri
m) Pemeriksaan neurologi
27

Kaji tingkat kesadaran dengan menghitung GCS. Nilai GCS


dapat menurun bila supplay darah ke otak kurang dari kebutuhan (syok
hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
n) Pemeriksaan kulit
Merupakan sebuah pemeriksaan pada darah yg mengalami luka bakar
(luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas
permukaan luka bakar menurut kaidah rumus 9 (rule of nine lund and
Browder)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the
study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung < 6 bulan.

Batasan karakteristik :
1. Perubahan selera makan d. Sikap melindungi area nyeri
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan frekuensi jantung e. Fokus menyempit (mis. gangguan
4. Perubahan frekuensi pernafasan persepsi nyeri, hambatan proses
5. Laporan Isyarat berfikir, penurunan interaksi
6. Diaforesis dengan orang dan lingkungan)
a. Perilaku distraksi (mis. Berjalan f. Indikasi nyeri yang dapat diamati
mondar-mandir mencari orang
lain dan atau aktivitas lain, g. Perubahan posisi untuk
aktivitas yang berulang) menghindari nyeri
b. Mengekspresikan perilaku (mis. h. Sikap tubuh melindungi
Gelisah, merengek, menangis)
c. Masker wajah (mis. Mata kurang i. Dilatasi pupil
bercahaya, tampak kacau,
28

gerakan mata berpencar atau j. Melaporkan nyeri secara verbal


tetap pada satu focus meringis).
k. Gangguan tidur

Berhubungan dengan:
Agen cedera (biologis, zat kimia, fisik, psikologis, lingkungan)

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer


Definisi:
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik :
1. Bruit femoral 10. Perubahan fungsi motorik
2. Edema 11. Perubahan karakteristik kulit
3. Indeks ankle-brakhial <0,90 (mis. Warna, elastisitas, rambut,
4. Kelambatan penyembuhan luka kelembapan, kuku, sensasi,
perifer suhu)Perubahan tekanan darah
5. Klaudikasi intermiten di ektremitas
6. Nyeri ektremitas 12. Tidak ada nadi perifer
7. Pemendekan jarak bebas nyeri 13. Waktu pengisian kapiler >3
yang ditempuh dalam uji detik
berjalan 6 menit 14. Warna kulit pucat saat elevasi
8. Pemendekan jarak total yang 15. Warna tidak kembali ke tungkai
ditempuh dalam uji berjalan 6 1 menit setelah tungkai
menit (400-700 m pada orang diturunkan.
dewasa)
9. Penurunan nadi perifer

Berhubungan dengan:
1. Diabetes mellitus
2. Gaya hidup kurang gerak
3. Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
4. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis. Diabetes,
hiperlipidemia)
5. Merokok
29

3. Risiko Infeksi
Definisi:
Rentan mengalami incasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor risiko:
1. Kurang pengetahuan untuk Pertahanan Tubuh Sekunder Tidak
menghindari pemajanan Adekuat
patogen 1. Imunosupresi
2. Malnutrisi 2. Leukopenia
3. Obesitas 3. Penurunan hemoglobin
4. Penyakit kronik (mis, diabetes 4. Supresi respons inflamasi
melitus) 5. Vaksinasi tidak adekut
5. Prosedur invasif
Pemajanan Terhadap Patogen
Pertahanan Tubuh Primer Tidak Lingkungan Meningkat
Adekuat 1. Terpajan pada wabah
1. Gangguan integritas kulit
2. Gangguan peridtaltis
3. Merokok
4. Pecah ketuban dini
5. Pecah ketuban lambat
6. Penurunan kerja siliaris
7. Perubahan pH sekresi
8. Stasis cairan tubuh

4. Hambatan Mobilitas Fisik


Definisi:
Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau
satu ektremitas atau lebih (sebutkan tingkatnya)
Tingkat 0 : mandiri total
Tingkat 1 : memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu
Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan,
pengawasan, atau pengajaran
Tingkat 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat
bantu
Tingkat 4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
30

Batasan Karakteristik:
Obyektif 8. Keterbatasan kemampuan
1. Penuunan waktu reaksi melakukan keterampilan
2. Kesulitan membolakbalik tubuh motorik kasar
3. Asyik dengan aktivitas lain 9. Keterbatasan rentang
sebagai pengganti pergerakan pergerakan sendi
(misalnya peningkatan 10. Tremor yang diinduksi oleh
perhatian terhadap aktivitas pergerakan
orang lain, perilaku 11. Ketidakstabilan postur tubuh
mengendalikan, berfokus pada (saat melakukan rutinitas
kondisi sebelum sakit atau aktivitas kehidupan sehari-
ketunadayaan aktivitas) hari)
4. Dispnea saat beraktivitas 12. Melambatnya pergerakan
5. Perubahan cara berjalan 13. Gerakan tidak teratur atau tidak
(misalnya penurunan aktivitas terkoordinasi
dan kecepatan berjalan,
kesulitan untuk memulai
berjalan, langkah kecil, berjalan
dengan menyeret kaki, pada saat
berjalan badan mengayun ke
samping)
6. Pergerakan menyentak
7. Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motorik halus

Berhubungan dengan:
1. Intoleransi aktivitas 1. Kurang pengetahuan tentang
2. Perubahan metabolism selular aktivitas fisik
3. Ansietas 2. Keadaan mood depresif
4. Indeks masa tubuh di atas 3. Keterlambatan perkembangan
perentil ke 75 sesuai usia 4. Ketidaknyamanan
5. Gangguan kognitif 5. Disuse, kaku sendi
6. Kontraktur 6. Kurang dukungan lingkungan
7. Kepercayaan budaya tentang (misal fisik atau sosial)
aktivitas sesuai usia 7. Keterbatasan ketahanan
8. Fisik tidak bugar kardiovaskuler
9. Penurunan ketahanan tubuh 8. Kerusakan integritas struktur
10. Penurunan kendali otot tulang
11. Penurunan massa otot 9. Program pembatasan gerak
12. Malnutrisi 10. Keengganan memulai
13. Gangguan muskuloskeletal pergerakan
14. Gangguan neuromuskular, 11. Gaya hidup monoton
nyeri 12. Gangguan sensori perseptual
31

15. Agens obat


16. Penurunan kekuatan otot

5. Resiko Ketidakseimbangan Volume Cairan


Definisi:
Kerentanan terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan
intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular lain yang menggangu
kesehatan. Ini mengacu pada kehilangan penambahan cairan tubuh atau
keduanya.
Batasan karakteristik:
1. Kehilangan volume cairan aktif 8. Berat badan ekstrem
2. Kurang pengetahuan 9. Faktor yang mempengaruhi
3. Penyimpangan yang kebutuhan cairan (mis, status
mempengaruhi absorbs cairan hipermetabolik)
4. Penyimpangan yang 10. Kegagalan fungsi regulator
mempengaruhi akses cairan 11. Kehilangan cairan melalul rute
5. Penyimpangan yang abnormal (mis, slang menetap)
mempengaruhi asupan cairan 12. Agens farmasutikal (mis.,
6. Kehilangan bertebihan melalui diuretik)
rute normal (mis, diare)
7. Usia lanjut

Berhubungan dengan:
1. Asites
2. Berkeringat
3. Luka bakar
4. Obstruksi intestinal
5. Pankreatitis
6. Program pengobatan
7. Sepsis
8. Trauma
32

C. Perencanaan/ Nursing Care Plan

N NO
NOC NIC
O DX
1. I Setelah dilakukan asuhan 1. Pemberian analgesik
keperawatan selama … x 24 jam 2. Manajemen medikasi
diharapkan pasien tidak mengalami 3. Manajemen nyeri dengan relaksasi nafas
nyeri dengan kriteria hasil : dalam
1. Memperlihatkan teknik relaksasi 4. Berikan kompres hangat pada daerah
secara individual yang efektif yang nyeri
untuk mencapai keamanan
2. Mempertahankan tingkat nyeri
pada skala __ atau kurang
3. Melaporkan nyeri pada penyedia
layanan kesehatan
4. Tidak mengalami gangguan
dalam frekuensi pernapasan,
frekuensi jantung atau tekanan
darah

2 II Setelah dilakukan asuhan Peripheral Sensation Management


keperawatan selama … x 24 jam ( Manajemen sensasi perifer ).
diharapkan ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang
1. Circulation status. hanya peka terhadap
2. Tissue prefusion : cerebral panas/dingin/tajam/tumpul
Dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya paretese
Mendemonstrasikan status sirkulasi 3. Instruksikan keluarga untuk
yang ditandai dengan : mengobservasi kulit jika ada lesi atau
a. Tekanan systole dan diastole laserasi
dalam rentang yang diharapkan. 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
b. Tidak ada tanda – tanda 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
peningkatan intrakranial ( tidak punggung
lebih dari 15 mmHg). 6. Monitor kemampuan BAB
Mendemonstrasikan kemampuan 7. Kolaborasi pemberian analgetik
kognitif yang ditandai dengan : 8. Monitor adanya tromboplebitis
a. Berkomunikasi dengan jelas dan 9. Diskusikan mengenai penyebab
sesuai dengan kemampuan perubahan sensasi
b. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan dengan
benar menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang utuh
33

: tingkat kesadaran membaik,


tidak ada gerakan gerakan
involunter

3 III Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol infeksi)


keperawatan selama … x24 jam, 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
risiko infeksi dapat dicegah, dengan pasien lain
kriteria hasil: 2. Pertahankan teknik isolasi
1. Klien bebas dari tanda dan 3. Batasi pengunjung bila perlu
gejala infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
2. Mendeskripsikan proses mencuci tangan saat berkunjung dan
penularan penyakit, faktor yang setelah berkunjung meninggalkan pasien
mempengaruhi penularan serta 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
penatalaksanaannya tangan
3. Menunjukkan kemampuan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
untuk mencegah timbulnya tindakan keperawatan
infeksi 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
4. Jumlah leukosit dalam batas pelindung
normal 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
5. Menunjukkan perilaku hidup pemasangan alat
sehat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
13. Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
14. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
15. Monitor hitung granulosit, WBC
16. Monitor kerentangan terhadap infeksi
17. Batasi pengunjung
18. Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
19. Pertahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
20. Pertahankan teknik isolasi k/p
21. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
22. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
23. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
24. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
25. Dorong masukan cairan
26. Dorong istirahat
34

27. Instruksikan pasien untuk minum


antibiotik sesuai resep
28. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
29. Ajarkan cara menghindari infeksi
30. Laporkan kecurigaan infeksi
31. Laporkan kultur positif

4 IV Setelah dilakukan asuhan Exercice therapy : ambulation


keperawatan selama … x 24 jam 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
diharapkan pasien tidak mengalami latihan dan lihat respon pasien saat
hambatan mobilitas fisik dengan latihan
kriteria hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
a. Pasien menunjukan rencana ambulasi sesuai dengan
peningkatan mobilitas kebutuhan.
b. Pasien menggunakan alat bantu 3. Bantu pasien untuk menggunakan
dengan benar tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
c. Pasien dapat mempertahankan cedera
kekuatan otot 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
d. Pasien dapat mempertahankan tentang teknik ambulasi
fleksibilitas sendi kekuatan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
kontraksi otot meningkat 6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu pemenuhan
kebutuhan ADLs pasien
8. Berikan alat bantu jika pasien
memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

5 V Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan


keperawatan selama ... x24 jam pengisian kapiler dan kekuatan nadi
kekurangan volume cairan tidak perifer.
terjadi dengan kriteria hasil : Rasional : Memberikan pedoman untuk
Menunjukkan perbaikan penggantian cairan dan mengkaji respon
keseimbangan cairan dibuktikan kardiovaskuler .
oleh haluaran urine individu, tanda- 2. Awasi haluaran urine dan berat jenis,
tanda vital stabil, membran mukosa observasi warna dan hemates sesuai
lembab. indikasi
Rasional : Secara umum penggantian
cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan
rata-rata haluaran urine 30-50 ml / jam
(pada orang dewasa). Urine bisa tampak
35

merah sampai hitam pada kerusakan otot


massif sehubungan dengan adanya darah
dan keluarnya mioglobin.
3. Perkirakan deranase luka dan kehilangan
yang tak tampak
Rasional : Peningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein, proses
inflamasi dan kehilangan melalui
evaporasi besar mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine, khususnya
selama 24-72 jam pertama setelah
terbakar.
4. Timbang berat badan tiap hari
Rasional : Pergantian cairan tergantung
pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-
20% pada 72 jam pertama selama
pergantian cairan dapat diantisipasi untuk
mengembalikan keberat sebelum terbakar
kira-kira 10 hari setelah terbakar.
5. Kaji perubahan mental
Rasional : Penyimpangan pada tingkat
kesadaran dapat mengindikasikan
ketidakadekuatan volume sirkulasi atau
penurunan perfusi serebral.
6. Observasi distensi abdomen,
hematemesess, feses hitam, hemates
drainase NG dan feses secara periodik.
Rasional : Stress (curling) ulkus terjadi
pada setengah dan semua pasien pada
luka bakar berat (dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
7. Lakukan pemasangan kateter urine

D. Discharge Planning
Pendidikan (edukasi, reedukasi, reorientasi) kesehatan yang diharapkan dapat
mengurangi angka kekambuhan dan meningkatkanpengetahuan pasien serta
keluarga.2. Program pulang bertahap.3. Melatih pasien kembali ke lingkungan
dan masyarakat antara lain yang dilakukan pasien di rumah sakit, dan tugas
keluarga.
Integrasi pelayanan kesehatan harus mempunyai hubungan langsung antara
perawatan komunitas dengan rumah sakit sehinggadapat mengetahui
perkembangan pasien di rumah, rujukan.
36

DAFTAR PUSTAKA

Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,


editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta:
EGC
Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartz‟s principal
surgery. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media
Aeuscullapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., dan Swanson, E. 2017. Nursing Outcomes
Classification (NOC), 5th edition.United Kingdom: Mosby.
Nanda International 2015. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta:
EGC.
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Setiawati, Santun. 2007. Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta :
Trans Info Medika.
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC