BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Jend. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kal-Sel 70714 Telp. (0511) 4773112
Website : www.bemkmfmipaunlam.com | Email : bemkmfmipaunlam@gmail.com | Twitter:@bemfimpaunlam

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

MENGIKUTI KEGIATAN LKMM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mengikuti syarat
Permagangan untuk mengikuti kegiatan LKMM FMIPA UNLAM yang diselenggarakan oleh
panitia LKMM FMIPA UNLAM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun. Apabila di kemudian hari terbukti saya tidak memenuhi syarat tersebut, saya
bersedia di diskuakifikasi dalam tahap seleksi permagangan.

Banjarbaru, April 2018

Yang Menyatakan

..........................................
NIM.