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Artículo de Revisión

REPENSANDO LAS DEPRESIONES MIXTAS


Dr. Gonzalo H. Amador Rivera
Médico Psiquiatra
Email: gamriv@gmail.com
Hospital Psiquiátrico-Caja Nacional de Salud

RESUMEN

Hablar de características mixtas dentro la depresión no es nuevo, ya lleva tiempo la


discusión sobre esta presentación, está por demás mencionar que nuestra jerga mucho
ha manejado categorías como: "depresión agitada", "depresión mixta", "depresión
atípica" entre otros. El DSM IV entendió estos estados como raros, contrario a la
evidencia, y concluyeron que eran posibles solo si ambos criterios, tanto de manía como
depresión, estaban presentes al mismo tiempo. De ahí que al ampliar el umbral
redujeron el diagnostico, estrategia eficaz, pero no para mejorar el diagnóstico, sino para
ocultarlo bajo el tapete. El DSM 5 y su grupo decidió abordar el problema, pero en lugar
de brindar una solución, como ellos querían, más "pragmática", nos dieron una dificultad
más al momento de realizar el diagnostico, pues este especificador mixto no solo amplia
el alcance de la categoría unipolar de la depresión, sino también aumenta el sub-
diagnostico bipolar. El presente trabajo expone de forma breve las razones para
considerar que el “Trastorno Depresivo Mayor, con características mixtas” es una
depresión bipolar y no una depresión unipolar como se nos muestra en el DSM 5.
Palabras Clave: Depresión, Trastorno Bipolar, episodio mixto, DSM 5, unipolar, bipolar.

Review Article

RETHINKING MIXED DEPRESSIONS

Summary

Speaking of mixed characteristics within depression is not new, and the discussion about
this phenomenon is long overdue, it is worth mentioning that our jargon has long been
mentioning categories such as "agitated depression", "mixed depression", "atypical
depression" among others . DSM IV understood these states to be rare, contrary to the
evidence, and concluded that they were only possible if both criteria, both of mania and
depression, were present at the same time. Hence, by extending the threshold, they
reduced the diagnosis, an effective strategy, but not to improve the diagnosis, but to hide
it under the rug. DSM 5 and its group decided to address the problem, but instead of
providing a solution, as they want, more "pragmatic", gave us more difficulty at the time
of the diagnosis, as this mixed specifier not only widens the scope of the unipolar
category of depression, but also increases the bipolar sub-diagnosis. The present paper
briefly explains the reasons for considering that Major Depressive Disorder with mixed
characteristics is a bipolar depression and not a unipolar depression as shown in DSM
5.
Key words: Depression, Bipolar disorder, mixed episode, DSM 5, unipolar, bipolar.
INTRODUCCIÓN
Una de las heridas vigentes en la Psiquiatría es la hecha por Kraepelin en favor de su
dualidad, esta es: demencia precoz y enfermedad maniaco depresiva, si bien por
ahora—en ausencia de evidencia contundente—estamos en condiciones de decir que
no son lo mismo, es más factible aceptar, a la luz de nueva evidencia, que son una
misma entidad con diferentes grados y formas de presentación1, una suerte de
ontología de la enfermedad sería de mayor utilidad en este campo. Una segunda herida,
está hecha contra Kraepelin, la de enfermedad maniaco depresiva y trastorno bipolar,
sugiriendo que son lo mismo, cuando en realidad no lo son, lo cual conlleva un descuido
en favor del Trastorno Bipolar perdiendo así el rico espectro que nos ofrecía la
enfermedad maniaco depresiva2,3. Una tercera herida, la que pretendemos discutir, muy
brevemente, es la conseguida por el DSM-5 y la posibilidad de diagnosticar Depresión
unipolar mixta, que es: “Trastorno Depresivo Mayor con características mixtas” cuando
esta no es más que una depresión bipolar.
1. ENTRE VALIDEZ Y LEGITIMIDAD
Validez y legitimidad son tomadas por separado en la construcción de las categorías
diagnosticas dentro el DSM 5, esa escisión está representada en los estudios de campo
para la confección del manual actual, así pues sorprende que el valor de Kappa de
dichos estudios estaba alrededor de 0.34. ¿Qué significa esto? pues que cerca de un
50% del tiempo los médicos realizan diagnósticos erróneos de Trastorno depresivo
Mayor. Por tanto, la validez del diagnóstico es pobre, pero queda legítimamente
aceptada en virtud de que hay una depresión, no importa de qué tipo, pero depresión al
fin. Esta forma de pensar, no solo quita crédito a nuestra práctica, sino y más importante
envuelve un tratamiento desacertado con los pacientes.
En esa maraña confusional se halla la Depresión con características mixtas, cuyos
síntomas sub-umbrales para manía encajarían mejor dentro los Trastorno bipolares que
en la Depresión unipolar propiamente. Veamos de donde nace esa confusión.
2. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR CON CARACTERISTICAS MIXTAS
Hablar de características mixtas dentro la depresión no es nuevo, ya lleva tiempo la
discusión sobre este fenómeno, está por demás mencionar que nuestra jerga mucho
utiliza ya categorías como: "depresión agitada", "depresión mixta", "depresión atípica"
entre otras. El DSM IV entendió estos estados como raros, contrario a la evidencia, y
concluyeron que eran posibles solo si ambos criterios, tanto de manía como depresión,
estaban presentes al mismo tiempo5. De ahí que al ampliar el umbral redujeron el
diagnostico, estrategia eficaz, pero no para mejorar el diagnóstico, sino para ocultarlo
bajo el tapete.
El DSM 5 y su grupo decidió abordar el problema, pero en lugar de brindar una solución,
como ellos quieren, más "pragmática", nos dieron una dificultad más al momento de
realizar el diagnostico, pues este especificador mixto no solo amplia el alcance de la
categoría unipolar de la depresión, sino también incrementa el sub-diagnostico bipolar,
refuerza la primacía de la manía para dicho diagnóstico y enturbia un pensamiento claro
de los cuadros afectivos. Wilhelm Weygandt(1899) considero que los estados mixtos
son la presentación más común de la enfermedad maniaco depresiva6, así mino la
primacía maniaca en virtud de estados mixtos que en nuestra practica son comunes,
solo nos falta observar un poco más.
Veamos de qué trata este especificador. Primero repasemos los criterios para episodio
depresivo mayor7:
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de
ánimo depresivo o 2 pérdidas de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto
(p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y
adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los
demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más
del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En
niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea
una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente
sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

Ahora toca clasificar, o aplicar el especificador, para el episodio mixto dice así:
- Con características mixtas: usar si al mismo tiempo hay al menos 3 de los
síntomas de un episodio maniaco7.
Ahora bien, ¿qué síntomas son estos? Recordemos7:
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la
hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los
siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado
significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad


2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos
banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones económicas alocadas).

Hemos resaltado en negrilla los síntomas que consideramos capitales para el


diagnóstico de episodio mixto y que por la superposición sintomática quedan
desechados. Esto quedara explicado a continuación.
3. EL PROBLEMA DE LA AGITACIÓN, IRRITABILIDAD Y LOS SÍNTOMAS
ATÍPICOS
Es necesario recordar que en Medicina la mayor parte del tiempo un síntoma no es
específico para un diagnóstico. A diferencia de otras especialidades, sin embargo,
tenemos problemas con la superposición de síntomas, es decir dos síntomas contrarios
que pueden decir lo mismo; como esto no es posible, desde la Psiquiatría, entonces o
quedan desechados o deben ser demasiado prominentes como para tomarlos en cuenta
y si los tomamos en cuenta pues recién llega a ser un cuadro diferente. La pregunta es
entonces, respecto a la agitación, ¿si tengo un paciente con depresión y en lugar de
retardo psicomotor, tiene agitación, porque debo enmarcarla en depresión unipolar,
cuando es un criterio de bipolaridad? La respuesta ambigua del DSM5 será, porque la
agitación forma parte “también” del criterio 5 de la depresión que dice: agitación o
enlentecimiento psicomotores casi cada día Entonces, un síntoma cuya fenomenología
y sobre todo evidencia nos orienta a la bipolaridad o enfermedad maniaco-depresiva8,9,10
queda solapada y encasillada dentro la depresión y su espectro unipolar. El mismo
ejercicio puede hacerse con la irritabilidad y distractibilidad fundamentalmente, pero
también con la hipersomia, con el aumento de apetito y peso (estas últimas, que son
síntomas atípicos, si bien no son criterios para manía o hipomanía, se han visto que son
elementos para disquisición diagnostica a favor de la bipolaridad)11,12.
Pero digamos que queremos buscar, al margen de los que no podemos usar, síntomas
para el especificador mixto, nos quedan los siguientes: euforia o expansividad que ya
no sería depresión, logorrea o fuga de ideas que son parte de los criterios de Trastorno
bipolar, impulsividad y aumento en actividades placenteras que pueden conllevar riesgo,
síntomas que están dentro el espectro de la manía/hipomanía. ¿Si encontráramos estos
no estaríamos ya frente a un episodio maniaco/hipomaniaco?
Para simplificar al máximo, los síntomas más importantes para detectar un episodio
mixto que serían agitación psicomotriz, irritabilidad y distractibilidad no pueden usarse,
pues están solapados a los síntomas de la depresión, es decir son también síntomas de
depresión y como son, el médico dirá, cumple estos criterios de depresión pero no
alcanza a cumplir los otros criterios para ser un episodio mixto, por tanto solo queda el
diagnostico de Depresión mayor.
Con base a estos antecedentes, ¿no es más sensato pensar la depresión mixta como
depresión bipolar? Nuestra respuesta es sí, una depresión mixta o Trastorno Depresivo
Mayor con características mixtas es una depresión bipolar, debe ser clasificada en los
Trastornos Bipolares
4. REPERCUSIONES EN EL TRATAMIENTO
La práctica clínica nos ha enseñado, sobre todo en pacientes bipolares, que su curso
es generalmente mixto, siendo difícil encontrar una manía/hipomanía o depresión
puras, los síntomas mixtos se hallan presentes y tan solo debemos prestar atención
para encontrarlos. En ese sentido, al predominar los síntomas mixtos, es una buena
medida pensar en el especificador, lo malo es seguir viéndolo bajo la lente de la
unipolaridad, pues la repercusión en el tratamiento ha de ser de vital importancia. Por
ejemplo, sabemos que los cuadros depresivos en el Trastorno Bipolar son mas
frecuentes, 4 a 1 en relación a la manía, si vemos en la consulta, por primera vez, un
adolescente con depresión y especificador mixto, indefectiblemente el DSM 5 nos lleva
a pensar en “Trastorno Depresivo Mayor, con características mixtas”, siguiendo esa
línea de pensamiento nuestro siguiente paso, viendo que es necesario, será el
tratamiento farmacológico y como primera línea usaremos antidepresivos, pues claro,
estamos tratando una depresión. Luego, resulta que los antidepresivos, al ser dados en
pacientes con trastorno bipolar, tienen una posibilidad mayor del alterar el curso de la
enfermedad (produciendo ciclotimia o viraje maniaco—más raro)13,14,15.
Por otra parte, si pensáramos esta depresión con características mixtas dentro la
bipolaridad, nuestra primera línea de tratamiento sería un estabilizador del ánimo con
un índice de polaridad depresiva (litio, quetiapina, etc). Esta directriz es necesaria
asumirla en nuestra práctica clínica, es decir, que cuando nos enfrentemos a un
Trastorno Depresivo Mayor con características mixtas pensemos en depresión bipolar y
en primer lugar tratemos en consonancia de esta. Como escuche alguna vez a
Nemeroff: “Tratar una depresión mixta o atípica, implica pensarla como bipolar, de ahí
que es preferible perder un tiempo esperando la respuesta al estabilizador del estado
de ánimo y luego reveer nuestra propuesta en favor de un antidepresivo, pues iniciar
con este último conlleva mayores riesgos”
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