Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare
1
Komposisi Keluarga:
Tem
Hubun Status Kesehatan
pat Status
um gan
No Name tangg JK BB TB IMT Perka Pendidikan Pekerjaan Jenis
ur dengan
al winan asuransi Sehat sakit
KK
lahir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2
Genogram
Note:
Male Female
Client Death
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2) Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
3
□ Lainnya,sebutkan...........................
4
□ Naik angkutan umum
□ Ya
□ Tidak
9. Riwayat kecelakaan
□ Ada,
(*) nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
□ Tidak ada
5
10. apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat fisik ataupun mental
□ Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................
□ Tidak ada
12. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan
□ Ada
□ Tidak ada
16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual
□ Ada
(*)berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di
alami...................apa jenis treatment................. jika ada masalah perilaku seksual
upaya apa yang dilakukan....................................
□ Tidak ada
6
17. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan olahraga
□ Ada
(*) kenapa.............................. berapa orang............ nama......................... jenis
olahraga...................... lokasi/tempat....................... berapa kali dalam
seminggu................. berapa lama............... dengan siapa olahraga................. apakah
ada masalah dengan olahraga..........................
□ Tidak ada
19. Apakah ada usia > 15 tahun keatas Check up untuk hipertensi
□ Ada
21. apakah ada wanita usia 30-60 tahun yang sudah melakukan pemeriksaan pap smear
□ Check dan hasil normal
(*)Berapa orang………… nama …………………………………
7
□ Check dan hasil abnormal
(*)Berapa orang……………nama………………Treatment………………..
□ Tidak check
(*) kenapa………………….Berapa orang…... nama……………Berapa kali
……………dimana…………………..Kapan terakhir pemeriksaan….…Apa
hasilnya…………………
22. apakah ada wanita usia >35 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan
sadar)
□ Check
(*) kenapa …………... berapa orang …………… nama …………………… kapan
………………… Apa yang dilakukan………………………………….
□ Tidak check
8
(*) berapa orang................ nama............
□ Dengan botol
□ Dengan gelas
30. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
□ Merah
□ Kuning
□ Hijau
32. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?
□ BCG
□ Polio
□ DPT
□ Campak
□ Hepatitis
9
35. Jika ya, dimana ?
□ Posyandu
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan
37. Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan ………………..
Tengkurap
□ Merangkak
□ Berjalan di dinding
□ Berjalan tanpa bantuan
38. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih
dari satu) ?
□ ISPA (batuk, pilek, salesma)
□ Demam
□ Diare
□ Campak
□ Dll, sebutkan ................................................
10
□ Praktek bidan
46. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ < 1 piring makan
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan
50. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan………………………
53. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi Balita
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)
11
C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun)
Nama anak : ………………………..
Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
Usia : ……………tahun
Tinggi badan : …………cm
Berat badan : ……….. kg
54. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................
57. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan
□ < 1 piring makan
58. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
59. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
62. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
12
□ Sering/ hampir tiap hari
68. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
□ Bermain
□ Mengaji
□ Menonton TV
□ Les tambahan
□ Lain-lain sebutkan ………………
□ Tidak ada
13
71. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
72. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
14
□ Tidak tahu
78. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ?
□ Ya
□ Tidak
82. Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ?
sebutkan .................................................
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan..........................................................
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
□ Tidak ada
15
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan..................................
□ Ya
□ Tidak
□ Ya
□ Tidak
90. Jika tidak, apa alasannya :
□ Karena kuning
□ ASI tersebut sudah basi
□ Sudah kebiasaan
91. Berapa kali ibu menyusui bayi ibu dalam sehari semalam ?
□ 3-5 kali
□ 5-7 kali
□ Sebanyak yang diinginkan bayi
□ Umur 4 bulan
□ 6 bulan
□ 1 tahun
□ 2 tahun
16
□ Tidak
96. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ?
□ Konsultasi ke pelayanan kesehatan
□ Minum obat tradisional
□ Dibiarkan saja
□ Lain-lain, sebutkan ……………
17
102. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
C.8 KELUARGA BERENCANA DAN PUS (diisi bila ada saat survei)
104. Beberapa usia PUS saat ini?
□ < 20 tahun
□ 20-25 tahun
107. Bila tidak, apa alasan pus tidak menggunakan alat kontrsepsi?
□ Hamil
□ Dilarang suami
□ Ingin punya anak
□ Takut efek samping
□ Lain-lain,sebutkan
18
□
110. Bila sakit, tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan trsebut?
□ Kepelayanan kesehatan
□ Didiamkan saja
□ Obat warung
□ Altrnatif
19
□ Susuk
□ Tubektomi
□ Kalender
□ Kegemukan
□ Perdarahan
□ Mengurangi kesabaran
□ Keputihan
□ Flek hitam pada wajah
□ Lain-lain, sebutkan
□ Rumah sakit
□ Puskesmas
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan
□ Lain-lain, sebutkan
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
20
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
□ Pernah
□ Tidak pernah
□ Tetangga
□ Petugas kesehatan
□ Televise/ radio
□ Media cetak
□ Pernah
□ Tidak pernah
□ Ya
□ Tidak
131. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
132. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu)
□ Darah tinggi
□ Jantung
□ Kencing manis
□ Rematik
□ Sesak nafas
□ Lain-lain, sebutkan…………….
133. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)?
21
134. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
□ Ya
□ Tidak
137. Apa saja kegiatan yang bapak/ibu lakukan pada saat usia sekarang ini?
□ Bekerja
□ Duduk
□ Rekreasi
□ Dll sebutkan..........
A. LINGKUNGAN FISIK
i) Lingkungan
138. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar?
□ Ya, sebutkan.....................................................
□ Tidak
22
□ Ya
□ Tidak
143. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan
keluarga?
□ Ya
□ Tidak
jika ya, sebutkan penyakitnya..............................................................
144. Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah?
ii) Rumah
145. Status kepemilikan □ milik sendiri □ bulanan □ kontrakan □ dll………
146. Jenis bangunan □ permanen □ non permanen □ semi-
permanen
147. Lantai □ semen □ tanah □ papan □ plester……….
148. Langit-langit □ eternit □ kayu □ bambu □ tidak ada
dll
149. Atap rumah □ seng □ genting □ ilalang □ lainnya
150. Ventilai : □ ada □tidak ada Jenisnya melalu :
jendela/pintu/lubang angin
151. Penerangan □ listrik □ lampu templok
152. Ukuran rumah…………………………..m2
153. Apakah jendela dibuka sepanjang hari
□ Ya
□ Kadang-kadang
□ Tidak pernah
154. Apakah cahaya matahari masuk kerumah
□ Ya
□ Tidak
155. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
157. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
23
iii) Fasilitas dapur
158. Alat-alat masak menggunakan : □ kompor gas □ kompor minyak □kompor listrik
□ kayu bakar
159. Tempat menyimpan peralatan dapur : □ dilemari □rak piring
160. Ventilasi atap dapur : □ ada □ tidak
161. Kebersihan dapur : □ tidak □ cukup □ kurang
iv) Sampah
162. Pembuangan sampah : □ada □tidak
163. Tempat sampah : □terbuka □tertutup
164. Letak pembuangan sampah : □samping rumah □belakang rumah □depan
rumah
165. Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun
166. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2
167. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
v) Sumber air
168. Sumber air minum : □Sumur gali □PAM □Sungai □Mata air
□............
169. Kondisi tempat penyimpanan air (bentong/BAK)
□ Terbuka
□ tertutup
170. Pengurasan tempat penampungan air
□ Tidak pernah dilakukan
□ < 5 hari
□ ≥ 5 hari
□ Lain-lain, sebutkan
171. Penggunaan air minum
□ Dimasak
□ Tidak dimasak
□ Air galons
172. Kualitas sumber air minum (jawaban lebih dari satu0
□ Berbau
□ Berasa
□ Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
□ Lain-lain, sebutkan
173. Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m
174. Pencemaran air : □ada □tidak ---------
kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
175. Kualitas air : - warna: □keruh □jernih
- bau : □berbau □tidak berbau □bau belerang.
- rasa : □tawar □asin □...........
24
176. Kebersihan sumber air : □baik □cukup □kurang
177. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
□ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya.............
□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
25
viii) Pembuangan air limbah
193. Jenis limbah : □rumah tangga □kandang □industri
194. Bak limbah : □ada □tidak
195. Kontruksi : □permanen □semi permanen □darurat
196. Saluran limbah : □ terbuka □tertutup
197. Jarak limbah dengan sumur : □lebih □kurang dari 10 m
198. Letak : □depan rumah □samping □ belakang rumah
199. Vektor : □ada □tidak Jenis
:lalat/nyamuk/kecoa
200. Bau limbah : □ ada □tidak
201. Kebersihan : □baik □cukup □kurang
x) Halaman rumah
208. Pemilikan : □punya □tidak ; luas...................m2
209. Pemanfaatan : □ya □tidak ;
berkebun/sayur/buah/beternak......................
210. Letak : □depan □samping □belakang rumah
211. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang
212. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah
26
B. EKONOMI
218. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makan-
makanan yang bergizi?
□ Ya
□ Tidak
C. PENDIDIKAN
27
226. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan informasi terkait kesehatan
balita/remaja/lansia atau lingkungan?
□ Ya, kapan……………
□ Tidak
227. Informasi apa saja yang didapatkan keluarga terkait kesehatan
balita/remaja/lansia/lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah
tinggi, mencuci tangan)
Jawab:…………………………………………………………………
D. REKREASI
228. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?
□ Pantai
□ Pegunungan
□ Taman
□ kebun binatang
□ Tidak ada
28
233. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:…………………………………………………………………
234. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?
□ Ya
□ Tidak
235. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?
□ Berbincang-bincang
□ membaca
□ Menonton televisi
□ lain-lain
242. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun
anda?
□ Pernah
□ Tidak
29
243. Sarana transportasi yang digunakan
□ Angkutan umum, sebutkan
□ Kendraan sendiri, sebutkan
30
F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
252. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?
□ Ada
□ Tidak
Jika ada, sebutkan……………………………………………………
253. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………
254. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………
G. KOMUNIKASI
255. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
□ Balai desa
□ mushola/masjid
□ lain-lain
□ Pedukuhan
256. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan
dengan kesehatan?
□ TV
□ Koran atau majalah
□ Poster atau brosur
□ Radio
□ Penyuluan di puskesmas atau posyandu
31
258. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah
kesehatan
□ Ya
□ Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………
259. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita atau kegiatan
□ Melalui telepon
□ Undangan
□ Kentongan
□ Bertemu langsung
□ TOA
□ Dll, sebutkan
32