Anda di halaman 1dari 110

PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATN PERMIGGU

DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 06 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00

Harga Satuan Jumlah Total


No Uraian Volume Satuan
Rp Rp

I BIAYA UMUM
1ATK 1.00 Ls 173,000.00 173,000.00
2 Mamin Rapat 1.00 Ls 200,000.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa Ls 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasast Ls 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00

II BAHAN
1 Pasir pasang 24.00 M3 175,000.00 4,200,000.00
2 Semen portland 150.00 Zak 48,000.00 7,200,000.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 40.00 M3 175,000.00 7,000,000.00
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -

III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak Ls 4,452,063.70
Total 25,993,000.00
Di Bulatkan 25,993,000.00

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh


Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )
Minggu: 1

Keterangan

Di Ajukan Oleh
Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng
( SARJONO )
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN : PEKERJAAN DRAINASE VOL : 119 m'


LOKASI : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
TAHUN ANGGARAN : 2017

DANA SETIMULAN (Rp.) Non APBDes


No URAIAN DANA DD SWADAYA JUMLAH (Rp.)
Non DD
(Rp.) MASYARAKAT

1 PEKERJAAN PENDAHULUAN 2,573,000 - - 2,573,000


3 SALURAN DRAINASE 67,975,698 - - 67,975,698
3 PPN 4,452,064 - - 4,452,064

JUMLAH 75,000,761 - - 75,000,761


DIBULATKAN 75,000,000 - - 75,000,000

"TUJUH PULUH LIMA JUTA RUPIAH"

Pulosari, 25 Februari 2017


Diperiksa : Ketua Tim pembangunan Desa
Sekretaris Desa

WIDJI MUANAN

Mengetahui : Mengetahui :
Ketua BPD, Kepala Desa,

MUSTAIN.SAg ROKIM
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG
TAHUH 2017

Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
VOLUME : 119 m'
Lokasi : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana : Rp 75,000,000.00

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN KODE VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp.)
I BIAYA UMUM
1ATK 1.00 ls 173,000.00
2 Mamin Rapat 2.00 kl 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 ls 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 ls 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 ls 500,000.00
Sub Jumlah II
II PEMBANGUNAN DRAINASE
1. Galian Tanah SNI 71.40 m3 48,750.00
2. Pasangan Batu kali 1 : 4 SNI 81.52 m3 657,850.00
3. Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps SNI 119.00 m2 23,684.00
4. Plesteran 1 : 4 SNI 107.10 m2 35,490.00
5. Urugan Pasir SNI 9.52 m3 112,250.00
6. Urugan Tanah Kembali SNI 23.80 m3 48,750.00
7. Membuat Beton Tumbuk K 125 SNI 2.38 m3 849,605.00
Sub Jumlah III
JUMLAH
PPN
TOTAL (Rp.)
DIBULATKAN (Rp.)
"TUJUH PULUH LIMA JUTA RUPIAH"

Pulosari, 25 Februari 2017


Diperiksa oleh : Dibuat oleh
Sekretaris Desa Ketua Tim Pembangunan Desa,

WIDJI SARJONO
Disetujui oleh : Mengetahui
KETUA BPD KEPALA DESA

MUSTAIN.SAg ROKIM
RAB)
ARENG

RT 04 RW 02

TOTAL
(Rp.)

173,000.00
400,000.00
1,100,000.00
400,000.00
500,000.00
2,573,000.00

3,480,750.00
53,624,642.75
2,818,396.00
3,800,979.00
1,068,620.00
1,160,250.00
2,022,059.90
67,975,697.65
70,548,697.65
4,452,063.70
75,000,761.35
75,000,000.00

ari, 25 Februari 2017

m Pembangunan Desa,
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG

Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
VOLUME : 119 m'
Lokasi : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana : Rp 75,000,000.00

Harga Satuan Jumlah Harga


No URAIAN Volume Sat
(Rp) (Rp)

I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1ATK 1.00 ls 173,000.00 173,000.00
2 Mamin Rapat 2.00 kl 200,000.00 400,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 ls 1,100,000.00 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 ls 500,000.00 500,000.00
Sub Jumlah I 2,573,000.00
II BAHAN
1 Pasir pasang 48.40 m3 175,000.00 8,470,777.00
2 Semen portland 15,014.83 Kg 1,200.00 18,017,790.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 97.82 m3 175,000.00 17,118,150.00
4 Koral beton 2.41 m3 240,000.00 578,054.40
5 Pasir urug 11.42 m3 80,000.00 913,920.00

PPn 10% 4,452,063.70


Sub Jumlah II 49,550,755.10
III UPAH
1 Pekerja 239.25 Oh 65,000.00 15,551,217.50
2 Tukang 86.19 Oh 85,000.00 7,325,788.75
Sub Jumlah III 22,877,006.25
JUMLAH 75,000,761.35
JUMLAH TOTAL 75,000,761.35
DIBULATKAN 75,000,000.00
"TUJUH PULUH LIMA JUTA RUPIAH"

Pulosari, 25 Februari 2017


Diperiksa oleh : Dibuat oleh
Sekretaris Desa

WIDJI SARJONO

Disetujui oleh : Mengetahui


KETUA BPD KEPALA DESA

MUSTAIN.SAg ROKIM
RINCIAN KEBUTUHAN BAHAN DAN UPAH

Kegiatan : TPT DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
VOLUME : 119 m'
Lokasi : DUSUN SUMBERMULYO RT 063 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana : Rp 75,000,000

Volume Kebutuhan Bahan, Alat &


Koef. Upah
NO Jenis Pekerjaan Pekerjaan
Analisa
Jumlah Sat. Jumlah Sat.
I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1. A T K 1.00 ls 1.00 ls
2. Mamin Rapat 2.00 kl 2.00 kl
3. Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 ls 1.00 ls
4. Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 ls 1.00 ls
5 Biaya Perencanaan 1.00 ls 1.00 ls

II BAHAN
1 Galian Tanah 71.40
2 Pasangan Batu kali 1 : 4 81.52
Batu belah ( 15/20 ) m3 1.200 97.82 m3
Semen porland Kg 163.000 13,286.95 Kg
Pasir pasang m3 0.520 42.39 m3
3 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 119.00
Semen portland Kg 4.320 514.08 Kg
Pasir pasang m3 0.016 1.90 m3
4 Plesteran 1 : 4 107.10
Semen portland Kg 5.200 556.92 Kg
Pasir pasang m3 0.020 2.14 m3
5 Urukan Pasir 9.52
Pasir urug m3 1.200 11.42 m3
6 Urugan Tanah Kembali 23.80
7 Membuat Beton Tumbuk K 125 2.38
Semen portland Kg 276.000 656.88 Kg
Pasir pasang m3 0.828 1.97 m3
Koral beton m3 1.012 2.41 m3

PP
Sub J
III UPAH
1 Galian Tanah 71.40
Pekerja Oh 0.750 53.55 Oh

2 Pasangan Batu kali 1 : 4 81.52


Pekerja Oh 1.500 122.27 Oh
Tukang batu Oh 0.750 61.14 Oh

3 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 119.00


Pekerja Oh 0.150 17.85 Oh
Tukang batu Oh 0.070 8.33 Oh

4 Plesteran 1 : 4 107.10
Pekerja Oh 0.200 21.42 Oh
Tukang batu Oh 0.150 16.07 Oh

5 Urugan Pasir 9.52


Pekerja Oh 0.250 2.38 Oh

6 Urugan Tanah Kembali 23.80


Pekerja Oh 0.750 17.85 Oh

7 Membuat Beton Tumbuk K 125 2.38


Pekerja Oh 1.650 3.93 Oh
Tukang batu Oh 0.275 0.65 Oh

Sub Ju
JUMLAH
DIBU
"TUJUH PULUH LIMA JUTA RUPIAH"

Pulosari,
Diperiksa oleh : D
Sekretaris Desa

WIDJI S

Menyetujui M
Ketua B P D KE

MUSTAIN.SAg
DAN UPAH

Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp.) (Rp.)

173,000.00 173,000.00
200,000.00 400,000.00
1,100,000.00 1,100,000.00
400,000.00 400,000.00
500,000.00 500,000.00
Sub Jumlah I 2,573,000.00

175,000.00 17,118,150.00
1,200.00 15,944,334.00
175,000.00 7,417,865.00

1,200.00 616,896.00
175,000.00 333,200.00

1,200.00 668,304.00
175,000.00 374,850.00

80,000.00 913,920.00

1,200.00 788,256.00
175,000.00 344,862.00
240,000.00 578,054.40

PPn (10%) 4,452,063.70


Sub Jumlah II 49,550,755.10

65,000.00 3,480,750.00

65,000.00 7,947,712.50
85,000.00 5,196,581.25

65,000.00 1,160,250.00
85,000.00 708,050.00

65,000.00 1,392,300.00
85,000.00 1,365,525.00
65,000.00 154,700.00

65,000.00 1,160,250.00

65,000.00 255,255.00
85,000.00 55,632.50

Sub Jumlah III 22,877,006.25


JUMLAH TOTAL 75,000,761.35
DIBULATKAN 75,000,000.00
UPIAH"

Pulosari, 25 Februari 2017


Dibuat oleh

SARJONO

Mengetahui
KEPALA DESA

ROKIM
PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATN PERMIGGU
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 06 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00

Harga Satuan Jumlah Total


No Uraian Volume Satuan
Rp Rp

I BIAYA UMUM
1ATK 1.00 Ls 173,000.00 173,000.00
2 Mamin Rapat 1.00 Ls 200,000.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa Ls 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasast Ls 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00

II BAHAN
1 Pasir pasang 24.00 M3 175,000.00 4,200,000.00
2 Semen portland 150.00 Zak 48,000.00 7,200,000.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 40.00 M3 175,000.00 7,000,000.00
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -

III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak Ls 4,452,063.70
Total 25,993,000.00
Di Bulatkan 25,993,000.00

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh


Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )
Minggu: 1

Keterangan

Di Ajukan Oleh
Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng
( SARJONO )
LAPORAN MINGGUAN PENGGUNAAN DANA
DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017
DESA PULOSARI. KECAMATAN BARENG - KABUPATEN JOMBANG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 03 RW 06
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00

Minggu : Ke I (pertama)

Jumlah Total Bobot Sisa


Volume Minggu Lalu Minggu Ini Prosentase
No Uraian Prosentase Sisa Anggaran
( Rp ) Total % % % Realisasi
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 - 100.00 100.00 - -
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 - 50.00 50.00 50.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 - - - 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 - - - 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 500,000.00 1.00 0.67 - 100.00 100.00 - -

II BAHAN
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 - 49.58 49.58 50.42 4,270,777.00
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 - 39.96 39.96 60.04 10,817,790.00
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 - 40.89 40.89 59.11 10,118,150.00
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 - - - 578,054.40
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 - - - 913,920.00

III UPAH
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 - 30.09 30.09 69.91 10,871,217.50
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 - 27.85 27.85 72.15 5,285,788.75

IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - - - 4,452,063.70


TOTAL 75,000,761.35 100.00 49,007,761.35

Pulosari 06 Maret 2107


Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Buat Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )


Total Realisasi Keterangan

173,000.00
200,000.00
-
-
500,000.00

4,200,000.00
7,200,000.00
7,000,000.00
-
-
-
-
4,680,000.00
2,040,000.00
-
-
25,993,000.00
PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATN PERMIGGU
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 06 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00

Harga Satuan Jumlah Total


No Uraian Volume Satuan
Rp Rp

I BIAYA UMUM
1ATK Ls 173,000.00
2 Mamin Rapat Ls 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa Ls 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasast Ls 400,000.00
5 Biaya Perencanaan Ls 500,000.00

II BAHAN
1 Pasir pasang 24.40 M3 175,000.00 4,270,777.00
2 Semen portland 150.00 Zak 48,000.00 7,200,000.00
3 Batu belah ( 15/20 ) 57.82 M3 175,000.00 10,118,150.00
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -

III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak 0 Ls 2,843,458.20
Total 28,308,927.00
Di Bulatkan 28,308,927.00

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh


Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )
Minggu: 2

Keterangan

Di Ajukan Oleh
Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng
( SARJONO )
LAPORAN MINGGUAN PENGGUNAAN DANA
DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017
DESA PULOSARI. KECAMATAN BARENG - KABUPATEN JOMBANG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 03 RW 06
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00

Minggu : Ke iI (dua)

Jumlah Total Bobot Sisa


Volume Minggu Lalu Minggu Ini Prosentase
No Uraian Prosentase Sisa Anggaran
( Rp ) Total % % % Realisasi
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 100.00 - 100.00 - -
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 50.00 - 50.00 50.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 - - - 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 - - - 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 500,000.00 1.00 0.67 100.00 - 100.00 - -
-
-
II BAHAN -
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 49.58 50.42 100.00 - -
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 39.96 39.96 79.92 20.08 3,617,790.00
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 40.89 59.11 100.00 - -
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 - - - 578,054.40
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 - - - 913,920.00

III UPAH
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 30.09 30.09 60.19 39.81 6,191,217.50
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 27.85 27.85 55.69 44.31 3,245,788.75
-
IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - - - 4,452,063.70
TOTAL 75,000,761.35 100.00 20,698,834.35

Pulosari 06 Maret 2107


Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Buat Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )


Total Realisasi Keterangan

173,000.00
200,000.00
-
-
500,000.00

8,470,777.00
14,400,000.00
17,118,150.00
-
-
-
-
9,360,000.00
4,080,000.00

-
54,301,927.00
PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATN PERMIGGU
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 06 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00

Harga Satuan Jumlah Total


No Uraian Volume Satuan
Rp Rp

I BIAYA UMUM
1ATK Ls 173,000.00 -
2 Mamin Rapat 1.00 Ls 200,000.00 200,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 Ls 1,100,000.00 1,100,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasast 1.00 Ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan Ls 500,000.00 -

II BAHAN
1 Pasir pasang - M3 175,000.00 -
2 Semen portland 75.37 Zak 48,000.00 3,617,790.00
3 Batu belah ( 15/20 ) - M3 175,000.00 -
4 Koral beton 2.41 M3 240,000.00 578,054.40
5 Pasir urug 11.42 M3 80,000.00 913,920.00

III UPAH
Pekerja 72.00 Oh 65,000.00 4,680,000.00
Tukang 24.00 Oh 85,000.00 2,040,000.00
IV PAJAK
Pajak 0 Ls 2,843,458.20
Total 13,529,764.40
Di Bulatkan 13,529,764.40

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh


Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )
Minggu: 3

Keterangan

Di Ajukan Oleh
Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng
( SARJONO )
LAPORAN MINGGUAN PENGGUNAAN DANA
DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017
DESA PULOSARI. KECAMATAN BARENG - KABUPATEN JOMBANG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 03 RW 06
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00

Minggu : Ke III (tiga)

Jumlah Total Bobot Sisa


Volume Minggu Lalu Minggu Ini Prosentase
No Uraian Prosentase Sisa Anggaran
( Rp ) Total % % % Realisasi
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 100.00 - 100.00 - -
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 50.00 50.00 100.00 - -
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 - 100.00 100.00 - -
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 - 100.00 100.00 - -
5 Biaya Perencanaan 500,000.00 1.00 0.67 100.00 - 100.00 - -
- -
- -
II BAHAN - -
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 100.00 - 100.00 - -
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 79.92 20.08 100.00 - -
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 100.00 - 100.00 - -
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 - 100.00 100.00 -
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 - 100.00 100.00 -
- -
III UPAH - -
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 60.19 30.09 90.28 9.72 1,511,217.50
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 55.69 27.85 83.54 16.46 1,205,788.75

IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - - - 4,452,063.70


TOTAL 75,000,761.35 100.00 7,169,069.95

Pulosari 06 Maret 2107


Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Buat Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )


Total Realisasi Keterangan

173,000.00
400,000.00
1,100,000.00
400,000.00
500,000.00
-
-
-
8,470,777.00
18,017,790.00
17,118,150.00
578,054.40
913,920.00
-
-
14,040,000.00
6,120,000.00

-
67,831,691.40
PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATN PERMIGGU
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 06 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 119 m'
Anggaran : 75,000,000.00

Harga Satuan Jumlah Total


No Uraian Volume Satuan
Rp Rp

I BIAYA UMUM
1ATK Ls 173,000.00 -
2 Mamin Rapat Ls 200,000.00 -
3 Honor Tim Pembangunan Desa Ls 1,100,000.00 -
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasast Ls 400,000.00 -
5 Biaya Perencanaan Ls 500,000.00 -

II BAHAN
1 Pasir pasang - M3 175,000.00 -
2 Semen portland - Zak 48,000.00 -
3 Batu belah ( 15/20 ) - M3 175,000.00 -
4 Koral beton - M3 240,000.00 -
5 Pasir urug - M3 80,000.00 -

III UPAH
Pekerja 23.25 Oh 65,000.00 1,511,217.50
Tukang 14.19 Oh 85,000.00 1,205,788.75
IV PAJAK
Pajak 1 Ls 4,452,063.70 4,452,063.70
Total 7,169,069.95
Di Bulatkan 7,169,069.95

Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh


Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )
Minggu: 3

Keterangan

Di Ajukan Oleh
Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng
( SARJONO )
LAPORAN MINGGUAN PENGGUNAAN DANA
DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017
DESA PULOSARI. KECAMATAN BARENG - KABUPATEN JOMBANG

Nama Kegiatan : SALURAN DRAINASE


Jenis : SALURAN DRAINASE
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 03 RW 06
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 99 m
Anggaran : 50,000,000.00

Minggu : Ke IV (empat)

Jumlah Total Bobot Sisa


Volume Minggu Lalu Minggu Ini Prosentase
No Uraian Prosentase Sisa Anggaran
( Rp ) Total % % % Realisasi
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7
I BIAYA UMUM
1ATK 173,000.00 1.00 0.23 100.00 - 100.00 - -
2 Mamin Rapat 400,000.00 2.00 0.53 100.00 - 100.00 - -
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,100,000.00 1.00 1.47 100.00 - 100.00 - -
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.53 100.00 - 100.00 - -
5 Biaya Perencanaan 500,000.00 1.00 0.67 100.00 - 100.00 - -

II BAHAN
1. Pasir pasang 8,470,777.00 48.40 11.29 100.00 - 100.00 - -
2. Semen portland 18,017,790.00 375.37 24.02 100.00 - 100.00 - -
3. Batu belah ( 15/20 ) 17,118,150.00 97.82 22.823968 100.00 - 100.00 - -
4. Koral beton 578,054.40 2.41 0.77 100.00 - 100.00 - -
5. Pasir urug 913,920.00 11.42 1.22 100.00 - 100.00 - -

III UPAH
1 Pekerja 15,551,217.50 239.25 20.73 90.28 9.72 100.00 - -
2 Tukang 7,325,788.75 86.19 9.77 83.54 16.46 100.00 - -

IV PAJAK 4,452,063.70 1.00 5.94 - 100.00 100.00 - -


TOTAL 75,000,761.35 100.00 -

Pulosari 06 Maret 2107


Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Buat Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Pelaksana Kegiatan
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( SARJONO )


Total Realisasi Keterangan

173,000.00
400,000.00
1,100,000.00
400,000.00
500,000.00

8,470,777.00
18,017,790.00
17,118,150.00
578,054.40
913,920.00

15,551,217.50
7,325,788.75

4,452,063.70
75,000,761.35
PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN

KEGIATAN : SALURAN DRAINASE


VOL : 119 m'
LOKASI : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
TAHUN ANGGARAN : 2017

NO SKETSA / GAMBAR PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN VOLUME SAT.


I Saluran Drainase
1. Galian Tanah
0,50 X 1,20 X 119 71.40 M3
2. Pasangan Batu kali 1 : 4
0,30 + 0,40 / 2 X 0,50 X 119 20.83 m3
0.40 X 0.20 X 203 9.52 m3

0,30 + 0,40 / 2 X 0,50 X 119 41.65 m3


0.40 X 0.20 X 119 9.52 m3
81.52 m3
3. Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps
0,50 X 119 X 2 119.00 m2
4. Plesteran 1 : 4
0,45 X 119 X 2 107.10 m2
5. Urugan Pasir
0,40 X 0,10 X 203 X 2 9.52 m3
6. Urugan Tanah Kembali
1/3 X GALIHAN 23.80 m3
7. Membuat Beton Tumbuk K 125
0,40 x 0,05 x 119 2.38 m3
Pulosari, 25 Februari 2017
Diperiksa oleh : Mengetahui Dibuat oleh
Sekretaris Desa KEPALA DESA Ketua Tim Pembangunan Desa,

WIDJI ROKIM SARJONO


PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI


NOMOR : 188 / /415.72.02/2016

TENTANG
PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN DAN
STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA
UPAH PEKERJA DI DESA PULOSARI
TAHUN ANGARAN 2016

KEPALA DESA PULOSARI

Menimbang : bahwa guna mempersiapkan pedoman kegiatan dalam rangka penyusunan dan pelaksanaan
Mengingat : kegiatan
1. pembangunan, maka
Undang-Undang Nomordipandang perlu
17 Tahun 2003 menetapkan
tentang KeuanganPatokan
Negara; Harga Satuan
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4844) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah ;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

5. Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman


Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011.

6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 4 tahun 2016 tentang Tata Cara Pembagian dan
Penetapan Rincian Alukasi Dana Desa setian desa di Kabupaten Jombang;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Penetapan Patokan Harga Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan Standar Harga Satuan Bahan
Bangunan serta Upah Pekerja di Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2016 sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Patokan Harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai
pedoman untuk penyusunan Rencana Kerja Anggaran 2016
KETIGA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan salah satu acuan
yang dapat dipergunakan sebagai pedoman pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Anggaran 2016 disamping perkembangan harga pasar yang berlaku maupun
ketentuan-ketentuan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEEMPAT : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU meliputi harga material,
biaya menaikkan, mengangkut dan menurunkan material yang diangkut ke lokasi pekerjaan.
KELIMA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan harga tertinggi.

KEENAM : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU belum termasuk Pajak
Pertambahan Nilai.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Desa Pulosari
pada tanggal 25 Februari 2015
KEPALA DESA PULOSARI

ROKIM

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:


Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang;
2. Sdr. Camat Bareng;
3. Sdr. Ketua BPD Pulosari;
4. Sdr. Anggota Tim Pembangunan Desa.

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI


NOMOR : 188 / /415.72.02/2016
TANGGAL : 25 Februari 2016

DAFTAR STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN DAN UPAH PEKERJA


DI DESA PULOSARI
TAHUN ANGGARAN 2016

NO JENIS BAHAN SATUAN KODE


1 2 3 4
BAHAN BANGUNAN :

1 Pasir Uruk M3 M.042


2 Pasir Pasang/Cor M3 M.041
3 Tanah Urug M3 -
4 Batu kali M3 M.013
5 Semen P.C. 40 Kg Zak M.080
6 Koral Beton M3 -
7 Paku biasa 1/2" - 1" Kg
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) Lbr

PERALATAN :
1 Keranjang bh -
2 Molen unit/hr -
3 Ember bh -
4 Kotak Adukan bh -
5 Cetok bh -
6 Kuas bh -
7 Kasut Kayu bh -
8 Kereta Dorong bh -

UPAH :
1 Tukang Org/hari L.079
2 Buruh tak terampil/Pekerja Org/hari L.101
KEPALA DESA PULOSARI

ROKIM
SA PULOSARI

PEKERJA

HARGA
(Rp)
5

90,000
175,000
115,000
175,000
48,000
240,000
15,000
20,000

15,000.00
150,000.00
12,000.00
100,000.00
20,000.00
15,000.00
12,000.00
400,000.00

85,000
70,000
A PULOSARI

KIM
ANALISA HARGA SATUAN

KEGIATAN : DRAINASE VOL : 119 m'


LOKASI : DUSUN SUMBERMULYO RT02 RW 01
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
TAHUN ANGGARAN : 2016

No. Analisa
1 1 m3 Galian Untuk Tanah Biasa sedalam 1 m 48,750
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.1.1
0.750 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 48,750
Total Upah = Rp. 48,750
2 1 m3 Urugan tanah 121,500
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.11.1
1.200 m3 Tanah urug @ Rp. 85,000 = Rp. 102,000
Rp. 102,000
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.11.2
0.300 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 19,500
Rp. 19,500
Total Bahan dan Upah = Rp. 121,500
3 1 m3 Urug Pasir
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.15.1
1.200 m3 Sirtu @ Rp. 80,000 = Rp. 96,000
Rp. 96,000
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.15.2
0.250 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 16,250
Rp. 16,250
Total Bahan dan Upah = Rp. 112,250

4 1 m2 Pasangan bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps 187,400


Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.6.1
140.000 Bh Bata merah 5 x 11 x 22 cm @ Rp. 550 = Rp. 77,000
22.200 Kg Semen portland (40 kg) @ Rp. 1,500 = Rp. 33,300
0.102 m3 Pasir pasang @ Rp. 175,000 = Rp. 17,850
Rp. 128,150
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.6.2
0.650 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 42,250
0.200 Oh Tukang batu @ Rp. 85,000 = Rp. 17,000
Rp. 59,250
Total Bahan dan Upah = Rp. 187,400
5 1 m2 Pasangan bata merah tebal 1/2 bata, 1 Pc : 6 Ps 85,650
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.13.1
70.000 Bh Bata merah 5 x 11 x 22 cm @ Rp. 550 = Rp. 38,500
8.320 Kg Semen portland (40 kg) @ Rp. 1,500 = Rp. 12,480
0.049 m3 Pasir pasang @ Rp. 130,000 = Rp. 6,370
Rp. 57,350
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.13.2
0.320 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 20,800
0.100 Oh Tukang batu @ Rp. 75,000 = Rp. 7,500
Rp. 28,300
Total Bahan dan Upah = Rp. 85,650
6 1 m3 Pasang pondasi batu kali 1 Pc : 4 Ps
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.7.1
1.200 m3 Batu belah ( 15/20 ) @ Rp. 175,000 = Rp. 210,000
163.000 Kg Semen porland @ Rp. 1,200 = Rp. 195,600
0.520 m3 Pasir pasang @ Rp. 175,000 = Rp. 91,000
496,600
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.7.2
1.500 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 97,500
0.750 Oh Tukang batu @ Rp. 85,000 = Rp. 63,750
161,250

Total Bahan dan Upah = Rp. 657,850


7 1 m2 Plesteran, siaran adukan 1 : 2
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.35.1
4.320 Kg Semen portland @ Rp. 1,200 = Rp. 5,184
0.016 m3 Pasir pasang @ Rp. 175,000 = Rp. 2,800
Jumlah = Rp. 7,984
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.35.2
0.150 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 9,750
0.070 Oh Tukang batu @ Rp. 85,000 = Rp. 5,950
Jumlah = Rp. 15,700

Total Bahan dan Upah = Rp. 23,684


8 1 m2 Plesteran, 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.4.1
5.200 Kg Semen portland @ Rp. 1,200 = Rp. 6,240
0.020 m3 Pasir pasang @ Rp. 175,000 = Rp. 3,500
Jumlah = Rp. 9,740

Upah An. SNI ( Revisi ) 6.4.2


0.200 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 13,000
0.150 Oh Tukang batu @ Rp. 85,000 = Rp. 12,750
Jumlah = Rp. 25,750

Total Bahan dan Upah = Rp. 35,490


9 1 m3 Membuat beton tumbuk, 1 Pc : 4 Ps : 6 Kr 849,605
Bahan An. SNI ( Revisi ) 6.3.1
276.000 Kg Semen portland (40 kg) @ Rp. 1,200 = Rp. 331,200
0.828 m3 Pasir beton @ Rp. 175,000 = Rp. 144,900
1.012 m3 Koral beton @ Rp. 240,000 = Rp. 242,880
Rp. 718,980
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.3.2
1.650 Oh Pekerja @ Rp. 65,000 = Rp. 107,250
0.275 Oh Tukang batu @ Rp. 85,000 = Rp. 23,375
Rp. 130,625
Total Bahan dan Upah = Rp. 849,605
SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Harga Satuaan
No. Jenis Material Satuan TOKO
UD.SUMBER UTAMA
A. BAHAN :
1 Sirtu M3 ……………………..
2 Pasir Pasang/Cor M3 ……………………..
3 Tanah Urug M3 ……………………..
4 Batu kali M3 ……………………..
5 Semen P.C. 40 Kg Zak ……………………..
6 Koral Beton M3 ……………………..
7 Paku biasa 1/2" - 1" Kg ……………………..
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) Lbr ……………………..
B ALAT :
1 Keranjang buah ……………………..
2 Molen Unit ……………………..
3 Ember buah ……………………..
4 Kotak Adukan buah ……………………..
5 Cetok buah ……………………..
6 Kuas buah ……………………..
7 Kasut Kayu buah ……………………..
8 Kereta Dorong buah ……………………..
buah ……………………..

TOKO ………………….

( …………………………)

C Upah Tena Nama/alamat Lokasi 1 (Rp.)


1 Pekerja Org/hr ……………………..
2 Tukang Org/hr ……………………..
3 Mandor Org/hr ……………………..

Pulosari, 20 Februari 2016

Diperiksa oleh : Ketua Tim Pembangunan Desa


Sekretaris Desa

MUCHAMAD NURUL. SH MUANAN

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa, Ketua BPD,

ROKIM MUSTAIN.SAg
SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Harga Satuaan
No. Jenis Material Satuan TOKO
UD.MITRA KARYA BERSAMA
A. BAHAN :
1 Sirtu M3 ……………………..
2 Pasir Pasang/Cor M3 ……………………..
3 Tanah Urug M3 ……………………..
4 Batu kali M3 ……………………..
5 Semen P.C. 40 Kg Zak ……………………..
6 Koral Beton M3 ……………………..
7 Paku biasa 1/2" - 1" Kg ……………………..
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) Lbr ……………………..

B ALAT :
1 Keranjang buah ……………………..
2 Molen Unit ……………………..
3 Ember buah ……………………..
4 Kotak Adukan buah ……………………..
5 Cetok buah ……………………..
6 Kuas buah ……………………..
7 Kasut Kayu buah ……………………..
8 Kereta Dorong buah ……………………..
buah ……………………..

TOKO MITA KARYA BERSAMA

( SUGENG MULYO UTOMO. SIP )

C Upah Tena Nama/alamat Lokasi 1 (Rp.)


1 Pekerja Org/hr ……………………..
2 Tukang Org/hr ……………………..
3 Mandor Org/hr ……………………..

Pulosari, 20 Februari 2016

Diperiksa oleh : Ketua Tim Pembangunan Desa


Sekretaris Desa

MUCHAMAD NURUL. SH MUANAN

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa, Ketua BPD,

ROKIM MUSTAIN.SAg
KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

TITIK 1 TITIK 2 TITIK 3

DURK/RAB
SEBAGAI PERSYARATAN PENGAJUAN PEMBANGUNAN
FISIK DD

Kegiatan: TPT DRAINASE Volume : 119 M

Lokasi : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02


DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Dana : Rp 75,000,000

TIM PENGELOLA KEKGIATAN

( TPK )

TAHUN ANGGARAN 2017


PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI


NOMOR : 188 / /415.72.10/2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN JOMBANG


TAHUN ANGGARAN 2016

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pemerintah Nomo


60 tahun 2014 tentang Dana Desa , perlu ditetapkan Panitia
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Desa Pulosari Kecamatan
Bareng Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2016 ;

b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu


menetapkan Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan
Keputusan Kepala Desa

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa


(Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah dirubah
3. Peraturan Pemerintah Republik
dengan Undang-Undang Nomr Indonesia Nomor(Lembaran
9 Tahun 2015 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58
Nomor
Tambahan6 Tahun 2014
Lembaran tentang
Negara desa (Lembaran
Republik Indonesai Negara
Nomor
Republik
5679; Indonensia Nomor 5539);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa yang bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 nomor 168, tambahan lembaran Negara
5. Peraturan Presiden nomor
Republik Indonesia Nomor5558)
36 Tahun 2015 tentang
sebagaimana Rincian
telah dirubah
Anggran Pendapatan dan belanja Negara Tahun
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 2015;
(Lembaran negara Republik Indonesia Tehun 2015 nomor 88
Tambahan Lembaran negara Nomor 5694);
6. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ;

7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertingga


dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hakl Azasi Usul dan Kewenangan
Berskala Desa ;
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertingga
dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman
Tata Tertib dan mekanisme Pengambilan Keputusan
Musyawarah Desa ;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertingga
dan Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetapan
Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun 2015 ;
10 Peraturan menteri Keuangan Nomor 93/PMK.07/2015
tentang Tata Cara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan
Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa ;
11 Peraturan Bupati Jombang Nomor 16 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Penyusunan Peraturan di Desa ;

12 Peraturan Bupati Jombang Nomor 19 tahun 2015 tentang


Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa
setian desa di Kabupaten Jombang;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan
I susunan keanggotaan sebagai berikut ;
Tingkat Desa
a. Penanggung Jaw : KEPALADESA
b. Sekretaris : SEKRETARIS DESA
c. Bendahara : BENDAHARA DESA
d. Seksi Teknik : STAF PEMBANGUNAN
II Tingkat Kelompok
1 Ketua : MUANAN
2 Sekretaris : ENDANG SRI SUNDARI
3 Bendahara : SIGIT WALUYO
4 Seksi Perencanaan : WIDJI
Seksi Pengadaan : MAHMUDI
Seksi Pengawasa : SUWANDORI
KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan sebagaimana dalam
diktum KESATU keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Mengelola bantuan Keuangan secara efisien, efektif dan


transparan dengan mengutamakan kepentingan maasyaraka
desa ;
b. melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan ;

c. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembangan


pelaksanaan dan penyerapan dana bantuan keuangan desa
dan
d Melakukan penatausahaan serta mempertanggung jawabkan
pengelolaan Bantuan Keuangan Desa secara baik dan
adminitrasi (SPJ) kepada Pemerintah Desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Pulosari


pada tanggal 28 Oktober 2015

KEPALA DESA PULOSARI,

ROKIM

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:


Yth. Sdr. 1. Bupati Jombang;
2. Camat Bareng;
3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten
4. Jombang;Tim Pembangunan Desa.
Anggota
BANG
NG

KABUPATEN JOMBANG

ketentuan Pemerintah Nomor


a , perlu ditetapkan Panitia
Desa Pulosari Kecamatan
nggaran 2016 ;

ebut pada huruf a, perlu


iatan Pembangunan dengan

hun 2014 tentang Desa


esia Tahun 2014 Nomor 7,
epublik Indonesia Nomor
ahun 2014 tentang
Negara Republik Indonesia
bahan Lembaran Negara
sebagaimana telah dirubah
ndonesia Nomor(Lembaran
9 Tahun 2015 43 Tahun
ksanaan Undang-Undang
ahun 2015 Nomor 58,
desa (Lembaran
epublik Indonesai Negara
Nomor
;
Tahun 2014 tentang Dana
Anggaran Pendapatan dan
gara Republik Indonesia
bahan lembaran Negara
hun 2015 tentang
sebagaimana Rincian
telah dirubah
Negara Tahun 2015;
Nomor 22 Tahun 2015
esia Tehun 2015 nomor 88,
or 5694);
Nomor 113 Tahun 2014
uangan Desa ;

ngunan Daerah Tertinggal


n 2015 tentang Pedoman
zasi Usul dan Kewenangan
ngunan Daerah Tertinggal
n 2015 tentang Pedoman
Pengambilan Keputusan
ngunan Daerah Tertinggal
n 2015 tentang Penetapan
tahun 2015 ;
Nomor 93/PMK.07/2015
Penyaluran, Penggunaan,
esa ;
or 16 Tahun 2015 tentang
di Desa ;

or 19 tahun 2015 tentang


tapan Rincian Dana Desa
g;

n Pembangunan dengan

MBANGUNAN

G SRI SUNDARI
an sebagaimana dalam
ugas sebagai berikut :

ecara efisien, efektif dan


n kepentingan maasyarakat

angunan sesuai dengan


ang telah ditetapkan ;

mengenai perkembangan
na bantuan keuangan desa

mempertanggung jawabkan
Desa secara baik dan
tah Desa.
itetapkan.

kan di Desa Pulosari


nggal 28 Oktober 2015

ALA DESA PULOSARI,

ROKIM

n Desa Kabupaten
TIME SCHEDULE / KURVA S

Kegiatan SALURAN DRAINASE


Jenis SALURAN DRAINASE
VOLUME 233 m'
Lokasi DUSUN SUMBERMULYO
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana Rp 100,000,000

Jumlah
Bobot Bulan I Bulan II Bulan III
No Uraian Pekerjaan Volume Sat Harga
( Rp ) (% ) M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4

1 ATK 1 ls 300,000 0.30% 0.300%


2 Mamin Rapat 4 kl 600,000 0.60% 0.600%
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1 ls 2,600,000 2.60% 2.599%
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1 ls 400,000 0.40% 0.400%
5 Biaya Perencanaan 1 ls 300,000 0.30% 0.150% 0.150%
6 Galian Tanah 90 m3 5,032,800 5.03% 1.677% 1.677% 1.677%
7 Pasangan Batu kali 1 : 4 85 m2 65,527,872 65.51% 16.378% 16.378% 16.378% 16.378%
8 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 187 m2 5,396,280 5.40% 1.349% 1.349% 1.349% 1.349%
9 Plesteran 1 : 4 150 m2 6,412,160 6.41% 3.205% 3.205%
10 Urugan Pasir 15 m3 2,069,040 2.07% 2.069%
11 Urugan Tanah Kembali 30 m3 1,677,600 1.68% 1.677%
12 Membuat Beton Tumbuk K 125 4 m3 3,843,568 3.84% 1.921% 1.921%
13 PPN 1 ls 5,862,781 5.86% 5.86%

Jumlah 100,022,097 100% 0% 1% 3% 20% 20% 23% 25% 9% 0% 0% 0% 0%


Rencana 100,000,000 0.00% 0.30% 0.90% 3.90% 23.45% 43.01% 65.62% 90.54% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Pulosari,27 Februari
Mengetahui : Diperiksa oleh : Mengetahui Dibuat oleh
KETUA BPD SEKRETARIS DESA KEPALA DESA

MUSTAIN.SAg MUCHAMAD NURUL. SH ROKIM MUANAN


Grafik Keterangan

Pulosari,27 Februari 2016


Dibuat oleh
MUANAN
CHECK LIST / VERIFIKASI RAB ( Cipta Karya )

No URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 SK Tim Pembangunan Desa

2 Form Uitset

3 Form Survey Bahan dan Upah

4 Jadwal kegiatan

5 Berita Acara Pemeliharaan dan Pelestarian

6 Form Rekapitulasi RAB

7 Form RAB

8 Form Rincian Bahan dan Upah

9 Form Rekapitulasi Bahan dan Upah

10 Form Perhitungan Volume Pekerjaan

11 Form Analisa

Daftar Standar Harga Satuan Bahan Bangunan serta Upah


12
Pekerja

13 Desain Gambar

14 Peta Lokasi / Peta Desa

15 Photo Lokasi (0%)

16 Matrik RPJM Desa

Jombang, 2016
Tim Teknis ADD,

..................................................
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

SOSIALISASI DAN PERENCANAAN

SERTA PEMBENTUKAN TIM TINGKAT DESA DAN TIM PEMBANGUNAN DESA UNTUK

PELAKSANAAN KEGIATAN ADD TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor : 140/…./ 415……../2015

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan ADD Tahun Anggaran 2015 di Desa ................. Kecamatan .................
Kabupaten Jombang, maka pada hari ini,

Hari dan Tanggal : ……………………..

Jam : ……………………..

Tempat : ……………………..
Telah diselenggarakan musyawarah desa Sosialisasi dan Perencanaan untuk persiapan pelaksanaan kegiatan yang
dihadiri oleh Tenaga Pendamping ADD, Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD dan LPMD, Kader Pemberdayaan
Masyarakat, Perwakilan Dusun, RW, RT, Pengurus TP-PKK Desa, Rumah Tangga Miskin, Tokoh masyarakat, Tokoh
agama, Tokoh perempuan, Tokoh pemuda, Kelompok-kelompok masyarakat dan organisasi kemasyarakatan lainnya
serta Anggota masyarakat dalam Daftar Hadir terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan nara
sumber adalah :

A. Materi/Topik yang dibahas :


1
Pembukaan oleh Kepala Desa dilanjutkan Sosialisasi Peraturan Bupati tentang Pedoman
Pengelolaan ADD Kabupaten Jombang;
2
Pembacaan RPJMDesa oleh Ketua BPD ;
3
Pembacaan RKPDesa oleh Ketua LPMD;
4
Pembacaan DURKP Desa dan APBDesa (atau RAPBDesa Tahun berjalan apabila belum membuat
APBDesa ) oleh Sekretaris Desa ;
5 Pembacaan besaran ADD beserta pembagiannya untuk belanja aparatur dan operasional
pemerintahan desa dan belanja pemberdayaan masyarakat oleh Tenaga Pendamping ADD,
dilanjutkan dengan ;

Pembacaan tata cara pencairan ADD :

a. Untuk kegiatan non fisik (30 % dari ADD dan 20% dari 70% ADD);

b.Untuk kegiatan fisik (80% dari 70% ADD);

c. Mekanisme pencairan dan penggunaannya;


6
Pembentukan Pelaksana Desa, yang terdiri dari :
a. Tim tingkat
Desa;
b. Tim
Pembangunan
Desa.

B. Unsur Pimpinan Rapat/Nara Sumber :

a. Pemimpin Rapat : …………………………. ( Kepala Desa )

b. Sekretaris / Notulen : …………………………. ( Sekretaris Desa )

c. Narasumber : 1.…………………….…… ( Tenaga Pendamping ADD )

2. ………………………… ( Ketua BPD)

3. ………………………… ( Ketua LPMD )

C. Pemantau : …….……………..…. (Tim Pembina ADD Kecamatan)


Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi/topik diatas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan
menyepakati :
1
Rencana pelaksanaan kegiatan ADD untuk belanja aparatur dan operasional Pemerintahan Desa dan
belanja pemberdayaan masyarakat;
2
Pembentukan Tim tingkat Desa dan Pemilihan Tim Pembangunan Desa.
Dengan susunan kepanitian sebagai berikut :

A. TIM PEMBANGUNAN DESA PULOSARI

ALAMAT/
NO. NAMA JABATAN DARI UNSUR

NO.TELP./HP
Ketua LPMD/
1. Ketua Tokoh
Masyarakat
Anggota LPMD/
2. Sekretaris Tokoh
Masyarakat
Bendahara
3. Bendahara LPMD
Anggota LPMD/
4. Anggota Tokoh
masyarakat
Anggota LPMD/
bidang Sarana
5. Anggota Tokoh
dan Prasarana
Masyarakat
Fisik
Anggota LPMD/
6. Anggota Tokoh
Masyarakat

Sebagai penangung jawab pelaksanaan pekerjaan di lapangan dan kami yang bertanda tangan selaku Tim Pembangunan
Desa dengan ini menyatakan :
1
Sanggup untuk melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan Peraturan Bupati tentang
Pedoman Pengelolaan ADD Kabupaten Jombang dan peraturan yang berlaku, serta dapat
menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka meningkatkan mutu pemberdayaan masyarakat;
2 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan;
3 Bersedia memberikan informasi secara terbuka kepada masyarakat berkenaan pelaksanaan
kegiatan;
4 Melaporkan Surat Pertanggung Jawaban penggunaan dana ADD Tahun Anggaran 2015 disertai
bukti yang sah kepada Kepala Desa untuk disampaikan kepada Bupati Jombang melalui Camat;
5
Bersedia melaporkan pelaksanaan dan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa untuk disampaikan kepada Bupati Jombang melalui Camat;
6
Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menerima uang dari dana ADD Tahun
Anggaran 2015 di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini di buat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,

Jombang,

Mengetahui, Pimpinan Rapat Sekretaris / Notulen


Ketua BPD Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari
Pulosari

MUSTAIN. SAg ROKIM MUCAMAD NURUL. SH

NIP. 19791023 200212 1 009

Menyetujui, wakil dari peserta :

1. ……………..

2. ……………..

3. ……………..

LAMPIRAN : Daftar Hadir Peserta Sosialisasi dan Perencanaan

Lampiran

BA No. :
Kegiatan

Sosialisasi dan perencanaan serta pembentukan Tim tingkat Desa dan Tim
Pembangunan Desa untuk pelaksanaan kegiatan ADD tahun anggaran ...........
Sumber Dana
ADD Kabupaten Jombang TA .2015

DAFTAR HADIR

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

dst dst

Mengetahui, Pimpinan Rapat

Ketua BPD Kepala Desa Pulosari


Pulosari
MUSTAIN. SAg ROKIM
OMBANG
NG
I

UNAN DESA UNTUK

N 2015

............ Kecamatan .................

pan pelaksanaan kegiatan yang


n LPMD, Kader Pemberdayaan
iskin, Tokoh masyarakat, Tokoh
ganisasi kemasyarakatan lainnya

unsur pimpinan rapat dan nara

uran Bupati tentang Pedoman


berjalan apabila belum membuat
anja aparatur dan operasional
eh Tenaga Pendamping ADD,

D);

Kepala Desa )

Sekretaris Desa )

Tenaga Pendamping ADD )

Ketua LPMD )

embina ADD Kecamatan)


eluruh peserta memutuskan dan

erasional Pemerintahan Desa dan

Desa.
TANDA TANGAN

angan selaku Tim Pembangunan

ngan Peraturan Bupati tentang


ran yang berlaku, serta dapat
utu pemberdayaan masyarakat;

yarakat berkenaan pelaksanaan

Tahun Anggaran 2015 disertai


pati Jombang melalui Camat;

ksanaan kegiatan kepada Kepala

a uang dari dana ADD Tahun

dapat dipergunakan sebagaimana

Sekretaris / Notulen
Sekretaris Desa Pulosari

MUCAMAD NURUL. SH

NIP. 19791023 200212 1 009

kan Tim tingkat Desa dan Tim


n ADD tahun anggaran ...........

Tanda Tangan
Pimpinan Rapat

Kepala Desa Pulosari


ROKIM
BERITA ACARA SURVEY LAPANGAN

Pada hari ini Kamis tanggal 18 Bulan Februari Tahun 2016 bertempat di Desa Pulosari Kecamatan
Kabupaten Jombang
telah diadakan survey lapangan sebagai data awal yang akan dijadikan salah satu acuan
pembangunan ADD yang dihadiri oleh:

No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan


1  Unsur TPK
2  Unsur LPMD
3  Unsur BPD
4  Unsur Pemdes
5  Unsur Tomas

Data awal tersebut sebagai berikut :


DATA / SKETSA

Mengetahui : Ketua Tim pembangunan Desa


Sekretaris Desa

MUCAMAD NURUL. SH MUANAN


JADWAL

KEGIATAN : SALURAN DRAINASE VOL : 119 m'

LOKASI : DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02


DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
TAHUN ANGGARAN : 2017

Bulan I Bulan II Bulan III


NO. KEGIATAN ADD
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4

1 Pembentukan Tim Pembangunan Desa (Musdes Perencanaan)


2 Uitset / Pengukuran Lokasi
3 Survey Harga Bahan dan Upah Pekerja
4 Penyusunan Perencanaan Fisik
5 Verifikasi Kabupaten
6 Penyerahan Dokumen Perencanaan
7 Pencairan Dana Fisik (Musdes Pelaksanaan)
8 Uitset / Pengukuran Lokasi Pelaksanaan
9 Pembersihan Lokasi
10 Pengadaan alat dan bahan
11 Pelaksanaan Kegiatan Fisik
12 Penyusunan SPJ Fisik
13 Musyawarah Pertanggungjawaban

Pulosari, 25 Februari 20
Mengetahui : Mengetahui : Diperiksa : Ketua Tim pembangunan D
Ketua BPD, Kepala Desa, Sekretaris Desa
MUSTAIN.SAg ROKIM WIDJI SARJONO
Ket.

ri, 25 Februari 2017


m pembangunan Desa
SARJONO
BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA

USULAN KEGIATAN : FINISING RUANG PKK

Pada hari Senin tanggal 22 Februari Tahun 2016 bertempat di Balai Desa Pulosari Kabupaten
Jombang, berdasarkan hasil musyawarah Desa, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili
dan atas nama masyarakat Desa Pulosari menyatakan bahwa jika usulan dari Desa kami disetujui
dalam Verifikasi Usulan Kegiatan dan Pendanaan melalui ADD Tahun 2016, kami sepakat dan
sanggup memberikan swadaya sebagaimana tersebut di bawah ini: "

Harga Jumlah
No. Bentuk Swadaya Volume Satuan
Satuan Harga (Rp)

I Upah :
Pekerja 30.00 Org/hari 60,000 1,800,000

Total Swadaya 1,800,000


Dibulatkan 1,800,000

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pulosari 2 Februari 2016


Diperiksa : Ketua Tim pembangunan Desa
Sekretaris Desa

MUCAMAD NURUL.SH MUANAN

Mengetahui : Mengetahui :
Ketua BPD, Kepala Desa,

MUSTAIN.SAg ROKIM
BERITA ACARA
KESANGGUPAN PEMELIHARAAN DAN PELESTARIAN OLEH MASYARAKAT
TERHADAP USULAN KEGIATAN : FINISING GEDUNG PERTEMUAN

Pada hari Senin Tanggal 22 bulan Februari Tahun 2016 bertempat di Balai Desa
Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang, berdasarkan hasil musyawarah Desa,
kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat Desa Pulosari
menyatakan bahwa jika usulan dari Desa kami disetujui dalam Verifikasi Usulan Kegiatan
dan Pendanaan melalui ADD TAHUN 2016, kami sepakat dan sanggup memelihara dan
melestarikan hasil pembangunan ADD Tahun Anggaran 2016 dari kerusakan yang
diakibatkan pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab dan akan menuntut ganti rugi sesuai
dengan kerusakan yang diakibatkan.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pulosari, 22 Februari 2016


Disetuhui oleh : Ketua Tim pembangunan Desa
Sekretaris Desa

MUCAMAD NURUL. SH MUANAN

Disetuhui oleh : Disetuhui oleh :


Ketua BPD, Kepala Desa Pulosari

MUSTAIN.SAg ROKIM
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI


NOMOR : 188 / /415.72.10/2016

TENTANG
PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN DAN
STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA
UPAH PEKERJA DI DESA PULOSARI
TAHUN ANGGARAN 2016

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : bahwa guna mempersiapkan pedoman kegiatan dalam rangka penyusunan dan
pelaksanaan kegiatan pembangunan, maka dipandang perlu menetapkan Patokan
Harga Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan Standar Harga Satuan Bahan Bangunan
serta Upah Pekerja Tahun Anggaran 2016 dalam Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 (Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4844) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011.

6. Peraturan Bupati Jombang Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pedoman


Pengelolaan Alokasi Dana Desa ;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
I : Penetapan Patokan Harga Satuan Pekerjaan Per Kegiatan dan Standar Harga Satuan
Bahan Bangunan serta Upah Pekerja di Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten
Jombang Tahun Anggaran 2016 sebagaimana tercantum pada Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Patokan Harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai
pedoman untuk penyusunan Rencana Kerja Anggaran Desa Pulosari Tahun Anggaran
2016.
KETIGA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan salah satu
acuan yang dapat dipergunakan sebagai pedoman pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2016 disamping perkembangan harga pasar yang
berlaku maupun ketentuan-ketentuan dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
KEEMPAT : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU meliputi harga
material, biaya menaikkan, mengangkut dan menurunkan material yang diangkut ke
lokasi pekerjaan.
KELIMA : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan harga
tertinggi.
KEENAM : Patokan harga sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU belum termasuk Pajak
Pertambahan Nilai.

KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Pulosari


pada tanggal 25 Februarit 2016
KEPALA DESA PULOSARI,

ROKIM

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:


Yth. 1. Sdr. Bupati Jombang;
2. Sdr. Camat Bareng;
3. Sdr. Ketua BPD Pulosari;
4. Sdr. Anggota Tim Pembangunan Desa.

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI


NOMOR : 188 / /415.72.10/2016
TANGGAL : 25 Februari 2016

DAFTAR PATOKAN HARGA SATUAN PEKERJAAN PER KEGIATAN (HSPK)


TAHUN ANGGARAN 2016
HARGA
NO MACAM PEKERJAAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4
1 1 m3 Galian Untuk Tanah Biasa sedalam 1 m m3 26,000.00
2 Urugan tanah m3 115,500.00
3 1 m2 Pasn bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps ngan 180,810.00
4 Pasangan bata merah tebal 1/2 bata, 1 Pc : 6 Ps m2 85,650.00
5 Plesteran, 1 Pc : 6 Ps, tebal 15 mm m2 32,760.00
6 Membuat beton tumbuk, 1 Pc : 4 Ps : 6 Kr m3 616,200.00
7 Membuat beton bertulang, 1 Pc : 2 Ps : 3 Kr m3 818,500.00
8 Pembesian dengan besi polos atau ulir Kg 12,260.00
9 Pasang bekisting untuk pondasi m2 80,700.00
10 Pasang lantai keramik 40 x 40 cm m2 149,480.00
Pasang langit-langit Calsiboard (120x240) cm,
11 m2 126,830.00
rangka kayu kruing

KEPALA DESA PULOSARI,

ROKIM

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI


NOMOR : 188 / /415.72.10/2016
TANGGAL : 25 Februari 2016

DAFTAR STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA UPAH PEKERJA


TAHUN ANGGARAN 2016

HARGA
NO JENIS BAHAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4
BAHAN BANGUNAN :

1 Tanah urug m2 80,000


2 Pasir pasang m3 145,000
3 Bata merah 5 x 11 x 22 cm Bh 550
Batu krao m2 205,000
4 Semen portland (40 kg) Zak 60,000
5 Semen warna Kg 14,000
6 Ubin keramik 40x40 cm m2 53,000
7 Batu belah ( 15/20 ) m3 140,000
8 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) lbr 15,000
9 Paku biasa 2" - 5" Kg 14,000
Paku biasa 1/2" - 1" Kg 14,500
10 Paku pancing Kg 22,000
11 Besi beton Ø 8 mm Kg 10,500
12 Besi beton Ø 10 mm Kg 10,500
13 Besi beton Ø 12 mm Kg 10,500
14 Besi beton D 12 mm Kg 10,500
15 Kawat beton Kg 17,000
16 Koral beton m3 180,000
17 Kayu kruing, balok m3 4,500,000
18 Kayu klas III, papan m3 3,250,000
19 Kayu jati, papan m3 10,000,000
20 Besi strip Kg 17,000
21 Genteng plenthong Bh 1,950
22 Genteng bubung plenthong kecil Bh 5,500
23 Seng talang 90 cm m' 22,500
24 Flincote Kg 16,500
25 Hardplank 30 cm lbr 120,000
26 Calsiboard (120x240) cm lbr 95,000
27 Plamir tembok Kg 9,500
28 Cat tembok Kg 21,000
29 Cat meni Kg 17,500
30 Plamir kayu Kg 12,000
31 Cat kayu Kg 62,000
32 Politur ltr 60,000
33 Ampelas lbr 1,500
34 Profil aluminium 4" m' 75,000
35 Sekrup fixer Bh 700
36 Profil aluminium 8 cm m' 55,000
37 Profil aluminium 6 cm m' 45,000
38 Kaca polos tebal 5 mm m2 75,000
39 Sealant Tube 25,000
40 Kunci silinder Bh 125,000
41 Door holder Ps 105,000
42 Engsel pintu Ps 22,000
43 Engsel jendela Ps 18,000
44 Engsel angin Ps 12,000
45 Kunci selot Bh 7,500

UPAH :
1 Pekerja Org/hari 60,000
2 Tukang Batu/Kayu/Besi/Cat/Aluminiu Org/hari 80,000

KEPALA DESA PULOSARI,

ROKIM
DAN
A

ngka penyusunan dan


u menetapkan Patokan
atuan Bahan Bangunan
epala Desa;

angan Negara;

Pemerintahan Daerah
ng-Undang Nomor 12
9, Tambahan Lembaran

5 tentang Pengelolaan

4 Tahun 2010 tentang


rintah;
2006 tentang Pedoman
diubah terakhir dengan
011.

016 tentang Pedoman


n Standar Harga Satuan
atan Bareng Kabupaten
pada Lampiran yang

ATU digunakan sebagai


ulosari Tahun Anggaran

U merupakan salah satu


n Anggaran Pendapatan
angan harga pasar yang
undang-undangan yang

ESATU meliputi harga


terial yang diangkut ke

ATU merupakan harga

U belum termasuk Pajak

osari
arit 2016
A PULOSARI,

KIM

A DESA PULOSARI
415.72.10/2016

AN (HSPK)
HARGA
(Rp)
4

A PULOSARI,

KIM

A DESA PULOSARI
415.72.10/2016

PAH PEKERJA

HARGA
(Rp)
4
A PULOSARI,

KIM
PEMERINTAH KABUPATEN JOM
KECAMATAN BAREN
DESA PULOSARI
DANA DESA (ADD)
TAHUN ANGGARAN 2016

DRAINASE
LOKASI YANG DI
LOKASI :
BANGUN ADD 2016
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
DILAKSANAKAN OLEH :
KETUA TPD

MUANAN
Diperiksa oleh
SEKRETARIS DESA

MUCAMAD NURUL. SH
Disetujui oleh
KETUA BPD

MUSTAIN.SAg
Mengetahui
KEPALA DESA

ROKIM
Diverifikasi Oleh
Tim Teknis,
Dinas PU Cipta Karya, Tata Ruan
Kabupaten Jombang

MUJADID
NIP.
EMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
DANA DESA (ADD)
HUN ANGGARAN 2016

DRAINASE
LOKASI :

DESA PULOSARI
CAMATAN BARENG
LAKSANAKAN OLEH :
KETUA TPD

MUANAN
Diperiksa oleh
SEKRETARIS DESA

UCAMAD NURUL. SH
Disetujui oleh
KETUA BPD

MUSTAIN.SAg
Mengetahui
KEPALA DESA

ROKIM
Diverifikasi Oleh
Tim Teknis,
U Cipta Karya, Tata Ruang,
Kabupaten Jombang

MUJADID
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI
DANA DESA (DD)
TAHUN ANGGARAN 2017
RABAT BETON DAN
DRAINASE
LOKASI YANG DI
LOKASI :
BANGUN ADD 2015
DSN SUMBERMULYO
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
DILAKSANAKAN OLEH :
KETUA TPD

SARJONO
Diperiksa oleh
SEKRETARIS DESA

WIDJI
Disetujui oleh
KETUA BPD

MUSTAIN.SAg
Mengetahui
KEPALA DESA

ROKIM
Diverifikasi Oleh
Tim Teknis,
Dinas PU Cipta Karya, Tata Ruang,
Kabupaten Jombang
Kepala UPTD Wil. Mojoagung

MUJADID
NIP: 196212091986031009
TIME SCHEDULE / KURVA S

Kegiatan SALURAN DRAINASE


Jenis SALURAN DRAINASE
VOLUME 219 m'
Lokasi DUSUN SUMBERMULYO RT 04 RW 02
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana Rp 75,000,000

Jumlah
Bobot Bulan I Bulan II Bulan III
No Uraian Pekerjaan Volume Sat Harga Grafik Keterangan
( Rp ) (% ) M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4

1 ATK 1 ls 173,000 0.23% 0.231% 100


2 Mamin Rapat 4 kl 400,000 0.53% 0.533% 90
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1 ls 1,100,000 1.47% 1.467% 80
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1 ls 400,000 0.53% 0.533%
70
5 Biaya Perencanaan 1 ls 500,000 0.67% 0.333% 0.333%
6 Galian Tanah 105 m3 3,480,750 4.64% 1.547% 1.547% 1.547%
60
7 Pasangan Batu kali 1 : 4 100 m2 53,624,643 71.50% 17.875% 17.875% 17.875% 17.875% 50
8 Plesteran siar adukan, 1 Pc : 2 Ps 219 m2 2,818,396 3.76% 0.939% 0.939% 0.939% 0.939% 40
9 Plesteran 1 : 4 175 m2 3,800,979 5.07% 2.534% 2.534%
30
10 Urugan Pasir 18 m3 1,068,620 1.42% 1.425%
11 Urugan Tanah Kembali 35 m3 1,160,250 1.55% 1.547% 20
12 Membuat Beton Tumbuk K 125 4 m3 2,022,060 2.70% 1.348% 1.348% 10
13 PPN 1 ls 4,452,064 5.94% 5.94% 0
Jumlah 75,000,758 100% 0% 1% 2% 21% 21% 23% 24% 9% 0% 0% 0% 0%
Rencana 75,000,000 0.00% 0.23% 0.76% 2.76% 23.46% 44.15% 67.05% 91.17% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Pulosari, 25 Februari 2017


Mengetahui : Diperiksa oleh : Mengetahui Dibuat oleh
KETUA BPD SEKRETARIS DESA KEPALA DESA

MUSTAIN.SAg WIDJI ROKIM SARJONO


PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULOSARI


NOMOR : 188 / /415.72.10/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN


JOMBANG TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DESA PULOSARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pemerintah Nomor


60 tahun 2014 tentang Dana Desa , perlu ditetapkan Panitia
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Desa Pulosari Kecamatan
Bareng Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2016 ;

b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu


menetapkan Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan
Keputusan Kepala Desa

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa


(Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah dirubah
3. Peraturan Pemerintah Republik
dengan Undang-Undang Nomr Indonesia Nomor(Lembaran
9 Tahun 2015 43 Tahun
2014
Negaratentang Peraturan
Republik IndonesiaPelaksanaan
Tahun 2015 Undang-Undang
Nomor 58,
Nomor
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesai Negara
6 Tahun 2014 tentang desa (Lembaran Nomor
Republik
5679; Indonensia Nomor 5539);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa yang bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 nomor 168, tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 5558) sebagaimana telah dirubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015
(Lembaran negara Republik Indonesia Tehun 2015 nomor 88,
Tambahan Lembaran negara Nomor 5694);

5. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2015 tentang Rincian


Anggran Pendapatan dan belanja Negara Tahun 2015;

6. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 113 Tahun 2014


tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ;

7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal


dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hakl Azasi Usul dan Kewenangan
Berskala Desa ;
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman
Tata Tertib dan mekanisme Pengambilan Keputusan
Musyawarah Desa ;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetapan
Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun 2015 ;
10 Peraturan menteri Keuangan Nomor 93/PMK.07/2015
tentang Tata Cara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan,
Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa ;
11 Peraturan Bupati Jombang Nomor 20 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pelaksanaan Angaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Angaran 2017;
12 Peraturan Bupati Jombang Nomor 22 tahun 2017 tentang
Tata Cara Pengalokasian, Penyaluran, pengunaan dan
Pertangungjawaban Dana Desa di Kabupaten Jombang
Tahun 2017;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan dengan
susunan keanggotaan sebagai berikut ;

I Tingkat Desa
a. Penanggung Jaw : KEPALADESA
b. Sekretaris : SEKRETARIS DESA
c. Bendahara : BENDAHARA DESA
d. Seksi Teknik : KASI KESEJAHTERAAN
II Tingkat Kelompok
1 Ketua : SARJONO
2 Sekretaris : MUANAN
3 Bendahara : FENI ARISKA SUSANTI
4 Seksi Perencanaan : SUPARIANTO
Seksi Pengadaan : ROHUDI
Seksi Pengawasa : SUWANDORI

KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan sebagaimana dalam


diktum KESATU keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Mengelola bantuan Keuangan secara efisien, efektif dan


transparan dengan mengutamakan kepentingan maasyarakat
desa ;
b. melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan ;

c. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembangan


pelaksanaan dan penyerapan dana bantuan keuangan desa
dan
d Melakukan penatausahaan serta mempertanggung jawabkan
pengelolaan Bantuan Keuangan Desa secara baik dan
adminitrasi (SPJ) kepada Pemerintah Desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Pulosari


pada tanggal 28 Desember 2016

KEPALA DESA PULOSARI,

ROKIM

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:


Yth. Sdr. 1. Bupati Jombang;
2. Camat Bareng;
3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
4. Kabupaten
Anggota TimJombang;
Pembangunan Desa.
G

KABUPATEN

Pemerintah Nomor
ditetapkan Panitia
Pulosari Kecamatan
016 ;

da huruf a, perlu
mbangunan dengan

4 tentang Desa
un 2014 Nomor 7,
Indonesia Nomor
2014 tentang
epublik Indonesia
embaran Negara
mana telah dirubah
Nomor(Lembaran
2015 43 Tahun
Undang-Undang
015 Nomor 58,
Lembaran
ndonesai Negara
Nomor
014 tentang Dana
n Pendapatan dan
epublik Indonesia
embaran Negara
mana telah dirubah
22 Tahun 2015
un 2015 nomor 88,

5 tentang Rincian
Tahun 2015;

113 Tahun 2014


Desa ;

Daerah Tertinggal
tentang Pedoman
dan Kewenangan
Daerah Tertinggal
tentang Pedoman
bilan Keputusan
Daerah Tertinggal
entang Penetapan
15 ;
93/PMK.07/2015
ran, Penggunaan,

hun 2017 tentang


atan dan Belanja

hun 2017 tentang


pengunaan dan
bupaten Jombang

angunan dengan

gaimana dalam
bagai berikut :

isien, efektif dan


ngan maasyarakat

sesuai dengan
ditetapkan ;

nai perkembangan
an keuangan desa

anggung jawabkan
secara baik dan
.
n.

sa Pulosari
Desember 2016

SA PULOSARI,

OKIM