SURVEY KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

II PEMERIKSAAN KESEHATAN RESPONDEN (BERDASARKAN CATATAN

MEDIS YANG ADA DI PERUSAHAAN)

NO KRITERIA YA TIDAK KET.

1. Apakah Karyawan mendapatkan
pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja di
PT Putra Abadi Kusuma?
2. Jika “Ya” pemeriksaan jenis apa yang
Karyawan pernah dapatkan ?
 Pemeriksaan fisik
 Tes pendengaran
(Lain-lain,tuliskan)
3. Apakah selama Karyawan bekerja di PT ,
Apakah Karyawan pernah mendapatkan
pemeriksaan berkala (check up) ?
4. Jika “Ya” pemeriksaan jenis apa yang
Karyawan dapatkan ? Bisa lebih dari 1
 Pemeriksaan fisik
 Tes pendengaran
(lain-lain, tuliskan)
5. Berapa kali dalam setahun Karyawan
mendapatkan pemeriksaan kesehatan
berkala (check up)
(tuliskan)
II. PENYEDIAAN & PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (BERDASARKAN
OBSERVASI)

NO KRITERIA YA TIDAK KET.

1. Apakah pihak perusahaan menyediakan alat
pelindung diri (APD) untuk Karyawan?
2. Jika “Ya” alat pelindung diri apa yang
Karyawan dapatkan?
 Masker
 Sepatu pelindung
 Sarung tangan
 Pakaian kerja
 (lain-lain, tuliskan)
3. Apakah alat pelindung diri yang tersedia
telah sesuai untuk melindungi Karyawan ?
4. Apakah Karyawan selalu menggunakan alat
pelindung diri setiap kali bekerja ?
5. Apakah Karyawan selalu menggunakan
alat pelindung diri dengan lengkap saat
bekerja ?
IV. PENYAKIT DAN KECELAKAAN AKIBAT KERJA (BERDASARKAN
CATATAN MEDIS YANG ADA DI PERUSAHAAN)

NO KRITERIA YA TIDAK KET.

1. Apakah Karyawan pernah mengalami
kecelakaan akibat kerja
selama bekerja di PT ?
2. Jika “Ya”, jenis kecelakaan akibat kerja apa
yang pernah Karyawan alami? (tuliskan)
3. Apakah Karyawan pernah mengalami sakit
yang disebabkan faktor pekerjaan selama
bekerja di PT ?
4. Jika “Ya”, sakit apa yang pernah Karyawan
alami ?
 N
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA YA TDK KETERANGAN
NO.
1 KEPENGURUSAN K3
a. Terdapat organisasi kepengurusan K3
b. Terdapat struktur organisasi K3
c. Terdapat team pengawas / monitoring
d. Terdapat dasar hukum / perundangan
e. Terdapat program rencana keadaan darurat di
tempat kerja
f. Terdapat SOP
g. Monitoring dan pelatihan dilaksanakan dengan
baik
h. Terdapat kebijakan umum tentang K3 yang
dikeluarkan pimpinan secara tertulis
i. Tersedia rambu – rambu / tanda – tanda
khusus jalan keluar untuk evakuasi jika terjadi
bahaya
j. Terdapat tanda – tanda dilarang merokok
dipajang ditempat kerja yang memiliki resiko
bahaya kebakaran
k. Tanda – tanda peringatan dipasang di tempat
berbahaya
l. Perusahaan telah ikut serta dalam
jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan
m. Terdapat petunjuk tekhnis untuk melaksanakan
pekerjaan berbahaya
n. Terdapat progam dan jadwal pelatihan untuk
semua pekerja perusahaan di bidang
keselamatan kerja , kebakaran , dan
kewaspadaan bencana dan kesehatan
 lingkungan
o. Terdapat penyuluhan terhadap pekerja tentang
pentingnya hygine dan kesehatan kerja
p. Bagian – bangian dari mesin yang berputar /
bergerak diberi pelindung yang baik
q. Dilakukan pemeliharaan alat
r. Dilakukan pengaturan waktu kerja
s. Penempatan tenaga kerja sudah sesuai
t. Dilakukan medical check up secara rutin
terhadap pekerja

2. PENANGGULANGAN KEBAKARAN
a. Terdapat APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
b. APAR harus ditempatkan pada posisi yang
mudah dilihat dengan jelas
c. APAR mudah dicapai dan diambil
d. Terdapat cara menggunakan APAR
e. Jarak antara APAR yang satu dengan yang
lainnya atau kelompok satu dengan lainnya
tidak boleh melebihi 15 meter
f. APAR tidak cacat
g. APAR ditempatkan dalam lemari atau peti yang
dikunci
h. Terdapat petunjuk jalur evakuasi apabila terjadi
kebakaran

a KLINIK/RUANG PELAYANAN KESEHATAN

a. Tersedia ruang pelayanan kesehatan
b. Tersedia tenaga medis (dokter/perawat)
c. Terdapat tandu
 d. Terdapat AC
e. Terdapat obat-obatan
f. Terdapat westafel
4. P3K
a. Tersedia kotak P3K pada setiap unit kerja
b. Kotak P3K terisi dengan lengkap
5. PEKERJAAN DAN CARA KERJA
a. Pekerja menggunakan alat pelindung diri yang
dipersyaratkan
b. APD yang digunakan layak pakai
c. APD terpelihara kebersihannya
d. Pekerja bekerja sesuai dengan prosedur kerja
yang ditetapkan
e. Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai
tugasnya
f. Adanya rambu – rambu peringatan jelas
g. Menggunakan peralatan kerja yang benar
h. Posisi tubuh benar saat mengangkat beban
i. Adanya pembatasan izin masuk pada daerah –
daerah berbahaya/resiko
6. ALAT PELINDUNG DIRI

1. Menggunakan APD:

a. Baju Khusus

b. Masker

c. Sarung tangan

d. Safety shoes

e. Alat pelindung telinga

 f. Alat pelindung kepala

g. Kacamata

2. APD yang digunakan:

a. Sesuai dengan jumlah karyawan

b. Nyaman digunakan

c. Dapat mengurangi risiko bahaya

d. Tidak membatasi ruang gerak

3. Ada peraturan untuk penggunaan APD

4. Ada pengawasan terhadap penggunaan APD

5. Adanya sanksi jika tidak menggunakan APD

7. PENANGGULANGAN BENCANA
a. Terdapat rambu evakuasi
b. Terdapat pintu emergency
c. Terdapat titik kumpul

MONITORING LINGKUNGAN

8. PENCAHAYAAN DI RUANGAN

a. Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan

agar tidak menimbulkan kesilauan dan memiliki
intensitas sesuai dengan peruntukannya
b. Kontras sesuai kebutuhan, hindarkan terjadinya
kesilauan atau bayangan
c. Untuk ruang kerja yang menggunakan peralatan
berputar dianjurkan untuk tidak menggunakan
 lampu neon
d. Penempatan bola lampu dapat menghasilkan
penyinaran yang optimum dan bola lampu sering
dibersihkan
9. KEBISINGAN DI RUANGAN

a. Tingkat kebisingan dalam ruang kerja sesuai

persyaratan yang ditetapkan.
b. Pengaturan tata letak ruang harus sedemikian rupa
agar tidak menimbulkan kebisingan
c. Sumber bising dapat dikendalikan dengan
beberapa cara antara lain : meredam, menyekat,
pemindahan, pemeliharaan, penanaman pohon,
peninggian tembok, pembuatan bukit buatan dan
lain-lain, maupun rekayasa peralatan (engineering
control)
d. Ruang pekerja tidak berdekatan dengan sumber
kebisingan
e. Ruang produksi menggunakan alat peredam pada
alat produksinya
10. Getaran

a. Melengkapi ruang kerja dengan peredam getar

b. Memperbaiki atau memelihara sistem penahan

getaran
c. Mengurangi getaran pada sumber, misalnya
dengan memberi bantalan pada sumber getaran
11. KENDARAAN

1. Bahan bakar tersedia

2. Baterai, Radiator, Rem dan penyeprot air pada

 Kaca Depan kendaraan dalam kondisi baik

3. Tempat accu dan penyaring udara dalam kondisi

baik

4. Ban dalam kondisi baik

5. Selang Karet, Belt - (Fan, Generator, Alternatif) OK

6. Pintu, cermin, kaca depan dan kaca lainnya dalam

kondisi baik

7. Kepala lampu, signal lampu,lampu rem, dan lampu

lainnya dalam kondisi baik

8. Mesin penggerak wiper dalam kondisi baik

9. Safety Belt untuk Setiap Penumpang

10. Kondisi klakson baik

11. Produk lain (Kondisiteknis, cat, dll) dalam kondisi

baik

12. Keamanan peralatan - (dongkrak, kunci inggris,

APAR, tali pengaman)

13. Speedometer dalam kondisi baik dan ada catatan

bukti pemeliharaan

1 KORIDOR, TANGGA, DAN PINTU DARURAT

6.

1. Jalur evakuasi bebas dari halangan?

2. Apakah semua lantai basah ditandai dengan

"AWAS, LANTAI BASAH" (atau semacamnya) ?
 3. Apakah lantai ditutupi oleh karpet yang
permukaannya rata sehingga bebas dari bahaya
tersandung, dan dalam kondisi baik ?

4. Apakah lantai permukaan keras,amandan bebas

dari bahaya tersandung dan tergelincir ?

5. Apakah ada permukaan lantai yang tidak rata

atau membutuhkan perbaikan ?

6. Apakah lampu tanda-tanda EXIT menyala ?

7. Apakah handel pintu berfungsi dengan baik ?

8. Apakah pegangan tangan tangga dalam kondisi

baik ?

9. Apakah pijakan tangga dalam kondisi baik ?

10. Apakah tangga bebas dari kerusakan dan

gangguan ? (Tangga tidak boleh digunakan untuk
tempat penyimpanan)

11. Apakah house keeping di area tersebut

memenuhi syarat ?

N Y T KETERANG
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
O. A DK AN
1
KEPENGURUSAN K3
.
u. Terdapat organisasi kepengurusan K3
v. Terdapat struktur organisasi K3
w. Terdapat team pengawas / monitoring
x. Terdapat dasar hukum / perundangan
y. Terdapat program rencana keadaan darurat
di tempat kerja
z. Terdapat SOP
aa. Dilakukan SMK3 oleh auditor K3 industri
bb. Monitoring dan pelatihan dilaksanakan
dengan baik
cc. Terdapat kebijakan umum tentang K3 yang
dikeluarkan pimpinan secara tertulis
dd. Tersedia rambu – rambu / tanda – tanda
khusus jalan keluar untuk evakuasi jika terjadi
bahaya
ee. Terdapat tanda – tanda dilarang merokok
dipajang ditempat kerja yang memiliki resiko
bahaya kebakaran
ff. Tanda – tanda peringatan dipasang di tempat
berbahaya
gg. Perusahaan telah ikut serta dalam jamsostek
hh. Terdapat petunjuk tekhnis untuk
melaksanakan pekerjaan berbahaya
ii. Terdapat progam dan jadwal pelatihan untuk
semua pekerja perusahaan di bidang
keselamatan kerja , kebakaran , dan
kewaspadaan bencana dan kesehatan
lingkungan
jj. Perusahaan memberikan pelatihan terhadap
pekerja tentang cara – cara menangani dan
 menggunakan bahan kimia
kk. Terdapat penyuluhan terhadap pekerja
tentang pentingnya hygine dan kesehatan
kerja
ll. Bagian – bangian dari mesin yang berputar /
bergerak diberi pelindung yang baik
mm. Dilakukan pemeliharaan alat
nn. Dilakukan pengaturan waktu kerja
oo. Penempatan tenaga kerja sudah sesuai
pp. Dilakukan medical check up secara rutin
terhadap pekerja

2
PENANGGULANGAN KEBAKARAN
.
i. Terdapat hydrant di area industri
j. Terdapat APAR
k. APAR harus ditempatkan pada posisi yang
mudah dilihat dengan jelas
l. APAR mudah dicapai dan diambil
m. Terdapat cara menggunakan APAR
n. Jarak antara APAR yang satu dengan yang
lainnya atau kelompok satu dengan lainnya
tidak boleh melebihi 15 meter
o. APAR tidak cacat
p. APAR ditempatkan dalam lemari atau peti
yang dikunci
q. Terdapat petunjuk jalur evakuasi apabila
terjadi kebakaran

3 KLINIK/RUANG PELAYANAN KESEHATAN

.
g. Tersedia ruang pelayanan kesehatan
h. Tersedia tenaga medis (dokter)
i. Terdapat tandu
j. Terdapat AC
k. Terdapat obat-obatan
l. Terdapat westafel
4
P3K
.
c. Tersedia kotak P3K pada setiap unit kerja
d. Kotak P3K terisi dengan lengkap
5
PEKERJAAN DAN CARA KERJA
.
j. Pekerja menggunakan alat pelindung diri
yang dipersyaratkan
k. APD yang digunakan layak pakai
l. APD terpelihara kebersihannya
m. Pekerja bekerja sesuai dengan prosedur kerja
yang ditetapkan
n. Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai
tugasnya
o. Adanya rambu – rambu peringatan jelas
p. Menggunakan peralatan kerja yang benar
q. Posisi tubuh benar saat mengangkat beban
r. Adanya pembatasan izin masuk pada daerah
– daerah berbahaya/resiko
6
ALAT PELINDUNG DIRI
.

6. Menggunakan APD:
 h. Baju Khusus

i. Masker

j. Sarung tangan

k. Safety shoes

l. Alat pelindung telinga

m. Alat pelindung kepala

n. Kacamata

7. APD yang digunakan:

e. Sesuai dengan jumlah karyawan

f. Nyaman digunakan

g. Dapat mengurangi risiko bahaya

h. Tidak membatasi ruang gerak

8. Ada peraturan untuk penggunaan APD

9. Ada pengawasan terhadap penggunaan APD

10. Adanya sanksi jika tidak menggunakan APD

7
PENANGGULANGAN BENCANA
.
d. Terdapat rambu evakuasi
e. Terdapat pintu emergency
f. Terdapat titik kumpul

MONITORING LINGKUNGAN
 8
PENCAHAYAAN DI RUANGAN
.

e. Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan

agar tidak menimbulkan kesilauan dan memiliki
intensitas sesuai dengan peruntukannya
f. Kontras sesuai kebutuhan, hindarkan terjadinya
kesilauan atau bayangan
g. Untuk ruang kerja yang menggunakan peralatan
berputar dianjurkan untuk tidak menggunakan
lampu neon
h. Penempatan bola lampu dapat menghasilkan
penyinaran yang optimum dan bola lampu sering
dibersihkan
9
KEBISINGAN DI RUANGAN
.

f. Tingkat kebisingan dalam ruang kerja sesuai

persyaratan yang ditetapkan.
g. Pengaturan tata letak ruang harus sedemikian
rupa agar tidak menimbulkan kebisingan
h. Sumber bising dapat dikendalikan dengan
beberapa cara antara lain : meredam, menyekat,
pemindahan, pemeliharaan, penanaman pohon,
peninggian tembok, pembuatan bukit buatan dan
lain-lain, maupun rekayasa peralatan
(engineering control)
i. Ruang pekerja tidak berdekatan dengan sumber
kebisingan
j. Pekerja menggunakan earplug ketika dalam
ruangan yang kebisingannya melebihi NAB
 k. Ruang produksi menggunakan alat peredam
pada alat produksinya
1
Getaran
0.

d. Melengkapi ruang kerja dengan peredam getar

e. Memperbaiki atau memelihara sistem penahan

getaran
f. Mengurangi getaran pada sumber, misalnya
dengan memberi bantalan pada sumber getaran
1
Radiasi
1.

Tingkat pajanan oleh radiasi medan listrik dan

medan magnet listrik adalah sebagai berikut :

1. Medan Listrik

a. Sepanjang hari kerja : maksimal 10 kV/m

b. Waktu singkat sampai dengan 2 jam per hari :

maksimal 30 kV/m

2. Medan Magnet Listrik

a. Sepanjang hari kerja : maksimal 0,5 mT

(miliTestla )
b. Waktu singkat sampai dengan 2 jam perhari :
5 mT
3. Menyediakan alat pelindung (Isolasi) radiasi
pada sumber

1
INSTALASI LISTRIK
3.
1. Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih,
air kotor, air limbah, air hujan, harus dapat
menjamin keamanan sesuai dengan ketentuan
teknis yang berlaku
2. Bangunan kantor yang lebih tinggi dari 10 m atau
lebih tinggi dari bangunan lain disekitarnya harus
dilengkapi dengan penangkal petir
3. Instalasi untuk masing-masing peruntukan
sebaiknya menggunakan kode warna dan label

4. Diupayakan tidak terjadi hubungan silang dan

aliran balik antara jaringan distribusi air limbah
dengan air bersih sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5. Jaringan instalasi agar ditata sedemikian rupa
agar memenuhi syarat estetika
6. Jaringan instalasi tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan tikus
7. Pengoperasian instalasi sesuai dengan prosedur
tetap yang telah ditentukan
8. Apakah akses ke panel listrik jelas dan tidak
terhalang ?

9. Apakah semua saklar listrik & pemutus sirkuit

diidentifikasi ? Jika tidak, daftar lokasi dari
mereka yang tidak di belakang lembaran ini.

10. Apakah semua wadah listrik dan penutup piring

dalam kondisi baik ?

11. Apakah kabel listrik dan colokan dalam kondisi

baik ? Periksa isolasi yang rusak, memotong tali,
 splices, dan tape melilittali – tidak ada yang
harus hadir.

12. Hanya menyatu strip daya kabel ekstensi,

pelindung lonjakan arus, digunakan (semua 3 pin
pada steker) ?

13. Apakah semua peralatan listrik di daerah tampak

dalam kondisi baik ?

5. KENDARAAN

1. Bahan bakar tersedia

2. Baterai, Radiator, Rem dan penyeprot air pada

Kaca Depan kendaraan dalam kondisi baik

3. Tempat accu dan penyaring udara dalam kondisi

baik

4. Ban dalam kondisi baik

5. Selang Karet, Belt - (Fan, Generator, Alternatif)

OK

6. Pintu, cermin, kaca depan dan kaca lainnya

dalam kondisi baik

7. Kepala lampu, signal lampu,lampu rem, dan

lampu lainnya dalam kondisi baik

8. Mesin penggerak wiper dalam kondisi baik

9. Safety Belt untuk Setiap Penumpang

10. Kondisi klakson baik

11. Produk lain (Kondisiteknis, cat, dll) dalam kondisi
baik

12. Keamanan peralatan - (dongkrak, kunci inggris,

APAR, tali pengaman)

13. Speedometer dalam kondisi baik dan ada

catatan bukti pemeliharaan