INSULINOTERAPIA

CMQII – 02/12/2016

Se revisarán los conceptos básicos de este tema. Al administrar insulina a un paciente, se está tratando de simular el trabajo del
páncreas. Debido a la alimentación normal del día, las glicemias fluctúan. Durante la noche se logra mantener la normo glicemia gracias
a las reservas del hígado. A pesar del ayuno, siempre se está liberando insulina, si esta estuviera ausente el organismo entraría en una
cetosis diabética.

Al prescribir un esquema de insulina se debe procurar la función basal del páncreas (la secreción constante de ésta a pesar de ayuna)
además de las curvas de glicemia según la comida que se consume durante el día.

INSULINAS BASALES – PRANDIALES

Existen distintos tipos de insulina las análogas y las humanas:
.
Insulinas basales, ultra lentas.
 NPH (neutral protamine hagedorn), insulina humana.
 Detemir (Levemir), insulina análoga.
 Glargina (Lantus), insulina análoga.
Mixta, mezcla de insulina lenta y rápida. Es la misma insulina, pero le agregan un aminoácido.
 Mix 30/70 Aspártica – protamina
 Mix 25/75 Lispro / Lispro – protamina
 Mix 30/70 regular /NPH
Rápida, actúan a los 30 – 60 minutos. En estricto rigor no son rápidas.
 Regular (cristalina)
Ultra rápida, actuarán en promedio en 15 minutos dependiendo de cada paciente.
 Aspártica.
 Lispro.
 Glusina.
El doctor recalca que se debe conocer cuáles son insulinas análogas y humanas, además de conocer todos los ejemplos
anteriormente mencionados.

TIPOS DE INSULINA EN EL MERCADO

Las insulinas pueden venir en frascos, en plumas, etcétera.

Antiguamente se consideraba a la insulina NPH como lenta. Ésta en la actualidad dejo de

serlo, existen otras realmente lentas, y pasó a ser una insulina intermedia.

La insulina regular, cristalina, la hora de inicio es 30 minutos y posee un pick a los 60

minutos. Línea negra en el gráfico.
Las insulinas aspárticas parten 15 minutos antes tiene un pick antes de la hora, pero
permanece constante por hasta 5 horas. Línea roja en el gráfico. La diferencia entre
ambas, el vacío (lo verde en el gráfico) se ha demostrado que corresponde a hipoglicemia.

Insulina intermedia NPH (lenta) se demora 1 hora en actuar, el efecto máx entre 2-8 hrs, el tiempo de duración es entre 18 y 20 hrs.

1
Insulinas lentas van de menos a más.

Sí se deja 2 dosis de NPH y el abuelito no come, hace hipoglicemia.

Las insulinas tienen coeficiente de variación, uno se la puede colocar todos los días y la misma dosis, va variar todos los días.

Insulina ultra prolongadas, tratan de parecerse al funcionamiento páncreas.

Glargina (Lantus): Dura 18-24hrs.

Depludec: Dura más de 24hrs, dura casi 48hrs.
U300 es lo mismo que la Glargina pero más concentrada: Dura más de
24hrs.

Determir (Levemir): Dura casi 18-20hrs.

ANALOGOS DE ACCION RAPIDA

Las humanas no son tan rapidas
Insulina ultra rápida:
 Aspártica: Aprobada para embarazo.
 Lispro: Aprobada para embarazo.
 Glulisina: NO aprobada para embarazo.

Al ser de acción más rápidas y más acotadas tienen menos peak por ende menos riesgo de hipoglicemia. La administración
inmediatamente antes de las comidas resulta en un gran mejoramiento de los niveles de glicemia post prandial y disminuye la
frecuencia de hipoglicemias comparada con la insulina regular.

Por qué optar entre una insulina ultra rápida v/s una insulina rápida, es el control de la glicemia post prandial y la disminución al riesgo
de hipoglicemia.

Entonces al ver como actúa una y la otra, esta diferencia, esta excursión, puede ser riesgo de hipoglicemia. No hay diferencia entre
hemoglobina y el riesgo de hipoglicemia nocturna severa en diabetes tipo 1, lo produce un 25% más con lispro, con aspártica, con
respecto a la insulina regular. Es decir, realmente hay diferencias desde el punto de vista de hipoglicemia.

No hay diferencia desde el punto de vista de la efectividad, pero claramente hay diferencia en el control de glicemia postprandial y hay
diferencia en el riesgo de hipoglicemia.

Bombas de infusión continua de insulina

La única diferencia entre las insulinas ultrarápidas y la bomba, es que la bomba va secretando insulina de manera continua, y al
secretarla de manera continua, se transforma en un basal, no hay microgoteo. Y cuando come el paciente, se produce un bolo.

Entonces sí se ocupan las ultrarápidas en bombas de insulina, y como tienen un sistema de microgoteo, hacen un funcionamiento del
pácreas (basal-bolo).

Son seguras y efectivas en comparación con las insulinas cristalinas. En los niños hay similares beneficios a los adultos, el control de la
glicemia postprandial, con menor riesgo de hipoglicemia y en ese sentido, hay mejor calidad de vida en estos pacientes que en los que
usan insulina cristalina.

2
En el embarazo, pareciera ser que existe una mejor reducción de la hemoglobina, pero eso no está claro, es decir, independiente de la
población, los beneficios son exacmtamente los mismos desde el punto de vista de la efectividad. Sigue siendo la hipoglicemia, lo que
hace la diferencia entre una insulina y la otra, nada más que eso.

INSULINA BASAL
¿Cómo una insulina dura 24 horas? porque cambian características de absorción de la insulina, desde el punto de vista de la solubilidad,
le cambian el pH y eso hace que se absorba más lento y como la insulina viene conformada en hexámeros, se comienza a disgregar
más lento. Son cambios en la conformación estructural.

Esto hace que sea una secreción mucho más lenta, por ejemplo en el caso de una insulina glargina sin peack, con respecto a NPH.
Hay una conformación interna que hace que sea más homogénea con respecto a la otra.

Puede durar 22 +/- 4 horas, aunque en realidad en la práctica clínica hay un grupo de 30% en que la insulina no actúa 24 horas, sino
que actúa entre 20 y 22 horas. Entonces cuando hablamos de glargina, tenemos que saber cuanto dura.

Pero hoy en día tenemos insulinas que efectivamente duran las 24 horas, llamada degludec y la Q300, que es la misma insulina glargina,
que se llama Q100 pero está más concentrado y tiene efecto más prolongado.

Lo que intentan hacer la insulinas nuevas es imitar la función del páncreas, tratando de tener una normoglicemia incluso estando en
ayuno (no tener hiper o hipoglicemia aún sin comer nada).

La característica de la insulina basal es que la cantidad necesaria mientras estemos en ayuno prolongado (noche), es que me mantenga
en normoglicemia. Eso es una dosis de insulina muy bien calculada.

Coeficiente de variación cerca de un 48%: a pesar de que tiene ciertas características, hay algunas insulinas que varían. A pesar de
que te coloques la misma dosis, la insulina va a actuar de manera distinta.

Las insulinas ultraprolongadas parecieran ser un basal más homogéneo, pero las otras (psudoprolongadas, como NPH) tienen su
peack, entonces no son tan basales como dicen ser.

En diabetes tipo 1 la ultraprolongada logra reducción de glicemia en ayuno, pero hay diferencias en el control de la hemoglobina
glicosilada con respecto a NPH. Casi no es significativamente estadístico. Pero nuevamente hay menor episodios de hipoglicemia
nocturna que se habló en una de las clases que se dijo que hipoglicemias es riesgo de factor cardiovascular, hipoglicemia es sinónimo
de muerte, hipoglicemia genera alteraciones de la coagulación, hipoglicemia es disfunción endotelial.

Hay un esquema que es un diabético tipo 1 que estaba con un sensor continuo de glicemia y una bomba de insulina, o monitor continuo
si no me equivoco, y muestra la secuencia de cómo murió ese diabético después de hacer actividad física, y muestra cómo la glicemia
empezó a bajar y bajar hasta que falleció, todo quedó registrado en el monitor continuo de glicemia, con esto llegamos a lo mismo, al
tema de la hipoglicemia, por eso uno busca insulinas que sean lo más adecuada, lo más similar al funcionamiento del páncreas y con
el menor riesgo posible de hipoglicemias.

En el diabético tipo 2 la característica era que son efectivas independientes pero también muchas veces lo utilizamos en conjunto con
hipoglucemiantes orales, la gran mayoría o todos los medicamentos que hemos visto se pueden mezclar con insulina y la gracias es
que con esto no tienen que ajustar tanto la dosis de insulina sino que vas a controlar con esos medicamentos que pueden hacer los
cambios de hiperglicemia.

Otro tema que es importante es el peso, ya que las insulinas hacen subir de peso, ¿existe una diferencia con respecto a las NPH clásicas
y Lantus? Sin diferencias con respecto al peso a NPH, ¿hay diferencias con tema de la hipoglicemia? Si hay diferencias con el tema de
la hipoglicemia, o sea, parece que la hipoglicemia es la gran diferencia entre uno y otro.

3
INSULINA BASAL – ANALOGO, DETEMIR - LEVEMIR
Este es otro tipo de insulina, la insulina Detemir, la única diferencia que tiene (no lo va a preguntar) con las otras es que tiene la secuencia
de aminoácidos, las 2 cadenas clásicas de insulina y le agregan una albúmina y un ácido graso, así juegan con las insulinas, le van
agregando o le van quitando cosas, en este caso la albumina y el ácido graso hace que se absorba más lenta, a la insulina Degludec le
agregaron zinc y un fenol, con eso lograron que esta esté 42 horas liberándose de a poquito, una acción prolongada, con esto quiero
decir que son modificaciones mínimas en las cadenas de aminoácidos que hacen que la insulina sea más lenta, o ultra rápida o
extremadamente lenta, no son grandes cosas como que crearon una nueva molécula sino que le agregan un aminoácido lento o alguna
cosa más para que esto sea mucho más lento.

En general la gran mayoría de las insulinas en la medida que aumentamos la dosis tienden a hacer un pick, en este caso (Detemir) con
esta insulina que es como una NPH mejorada tiende a hacer un pick, no tiene la capacidad que tiene la Glargina que vimos que era más
basal, pero como son por depósitos tengan cuidado en la medida que vayan aumentando la dosis ya que estas se van acumulando y si
voy dejando puede tender a subir, cuidado si es un basal la única diferencia es que si antes dejaba una dosis así (no especifica), al
seguir siendo basal usted aumenta el nivel y si se le pasa la mano y el paciente no va a comer por algún motivo como diarrea o vómito
el paciente puede hacer hipoglicemia.

En diabetes tipo I y Tipo II son todos efectivos, la única diferencia con respecto a la insulina humana es el riesgo de hipoglicemia, esta
insulina se ha visto que los pacientes tienen menos peso, 30 o por ahí no más eso es cuando se usa con una dosis, la mayoría con esta
insulina usan 2 dosis por lo tanto esas pérdida de peso que tenías cuando usabas una dosis, se recupera cuando usas 2 dosis.

Lo mismo en las poblaciones especiales los 2 están aprobadas en los niños, en adultos parece que la ganancia de peso es menor pero
eso es con una dosis con 2 dosis el mismo efecto, no está recomendada en embarazo, Glargina no está permitida en embarazo y
Detemir recién se autorizó para ser usada en embarazo.

Esto es el tema que ocurre en sala cuando dejan insulina cristalina cada 6, y lo
que quiero que piensen es que no puedo dejar insulina cristalina cada 6 horas,
si se dan cuenta tendría que ser en la mañana, en la hora de almuerzo, en la
noche y la última dosis tendría que ser en la madrugada cerca de las 1 am y
eso no puede ser porque el páncreas no funciona de esa manera, esto no es
fisiológico y si se dan cuenta eso genera una reacción de contra respuesta, o
sea, estoy bien en este control por lo tanto no le pongo insulina luego el paciente
come y se le dispara, es como un efecto de acción y reacción, y este efecto
también se asocia con el riesgo de hipoglucemias porque el páncreas no
funciona en la medida que le das comida al organismo sino que tiene una
condición basal y secreta cuando va a comer, entonces como nadie come en la
noche o en la madrugada ¿por qué voy a tirar un bolo? Son cosas que siguen
enseñando en las universidades y está mal, esto de insulina cristalina cada 6
horas no es así, si tú vas a dejar insulina durante la noche y quieres regular
déjale una insulina basal como el paciente está acostado y cuando el paciente
tenga que comer, como esa insulina va a continuar, colocaremos cuando coma.

COMPONENTES INSULINOTERAPIA
Cuando uno calcula la administracion de la insulina lo hace por la dosis total, y la dosis total de insulina podria ser 0, 4 unidades a 0,7
de insulina total, pero esto varia segun el peso, un paciente que tiene mas peso requiere mas insulina.

Un paciente diabetico tipo 1 tiene menor peso y es mas sensible a la insulina con respecto a un diiabetico tipo 2 que es mas resistente
a la insulina, un paciente que es resistente requiere mas insulina porque tiene resistencia, un diabetico tipo 1 es mas sensible, con la
misma insulina puede hacer mejor el trabajo, se calcula 0,4 o 0,7 por kg de peso, lo que va dar una cantidad de una insulina total, ese
total un 50% se va a dejar como insulina basal y el otro 50% insulina en bolo, esto esta mas enfocado a los pacientes diabeticos tipo 1,
aunque los pacientes diabeticos tipo 2 pueden llegar a esto cuando la enfermedad esta avanzada, este es el esquema basal/bolo.

4
Dosis total de insulina  0,4u – 0,7 u kg/dia [dependiendo del peso del paciente se multiplicara]
Luego, el resultado que se obtiene al multiplicar por el 0,4 0 0,7 que será “X” se debe dividir:
- 50%  basal, que dependiendo de la insulina se da el 100% en el caso de las análogas (U100, U300) y si se da NPH esta se
subdivide en 60 en la mañana y 40 en la tarde.
- 50%  prandial  bolos de insulina (se dividen en 3 veces al dia, por las 3 comidas grandes al dia)

Las basales:
NPH
Insulina analogo (u100 que es la anarquina, u300 que es la misma pero concentrada 3 veces, y la degludec).

Cuando se tiene esta insulina coloca el total del % calculado, si por ej el 50% fueron 40 unidades tu colocas 40 unidades de esta insulina,
como ya vimos que la NPH no es prolongada aca hay que hacer una separacion, 60% am y 40% pm, entonces si esto es 40 yo digo
6x4=24 unidades am y 16 unidades a las 22 hrs. Porque a las 22 hrs? Porque yo quiero que el efecto pic sea cuando el paciente se este
levantando y que este bajo toda la noche, porque si lo coloco a las 19 hrs el efecto pic va a ser como a las 3 am y a esa hora el paciente
esta durmiendo y va a producir una hipoglicemia. Encambio cuando uno usa insulina analoga hay que colocar la dosis total 40 unidades
de u100, 40 unidades de u300, etc.

Los bolos de insulina es el 50% y se divide en 3 y esto podria ser la unidad de insulina basal para partir. Por ejemplo si fuera 40 unidades
y lo divido en 3 serian mas menos 12 unidades por comida que es lo minimo que se le debe administrar al paciente.

Uno puede aplicar distintos esquemas como por ejemplo tabletas durante el dia e insulina durante la noche en aquellos pacientes que
tienen un mal control metabolico en general cuando estan con hemoglobina glicocilada mayor a 8,5, es mejor dejar que una tercera
tableta reemplazarla por insulina, para ajustar la insulina de estos pacientes en combinacion con tabletas, se debe partir administrando
de 0,1 a 0,2 por kl peso, si pesa 80 kl yo deberia colocar 16 unidades por la noche de cualquier insulina (NPH, U100, U300, etc...)

Cuando se deja insulina nocturna idealmente el paciente no debe estar con secretagogo por el riesgo de hipoglicemia y mas si se utiliza
una insulina de acción prolongada. Cuando se ocupa NPH, uno sabe que va a durar en el periodo que esta durmiendo, pero en general
traten de sacar alternativas, hoy en día hay una cantidad de fármacos, el problema es que son caros, pero hay muchas alternativas sin
aumentar el riesgo de hipoglicemia.

La dosis de insulina se podría aumentar hasta que se parezca un poco al basal, el basal es 0,35 unidades para los diabéticos tipo 1
y aproximadamente 0,4 (porque puede aumentar) para los diabéticos tipo 2 por peso, es aprox. 0,1 unidad por kilo peso por comida
que ingiera el paciente.

Si se dan cuenta 0,35 o 0,4 basal más 0,1, 01, etc, al final serán 0,6 unidades por kilo peso total de insulina.

Cuando se calcula se debe calcular por la dosis total de insulina, una vez que se tenga la dosis total de insulina se divide 50 y 50, 50
queda por basal, depende del tipo de insulina basal que se tenga, si se tiene insulina NPH se le debe fraccionar en dos, por lo tanto se
deben preparar 60 por 40. Si ya se tiene insulina de acción ultra prolongada preparada se coloca la dosis total de insulina, ¿Qué paso
con el otro 50? Se divide en 3 y se deja en las tres comidas principales, esto es como fijo, después se verá que no necesariamente debe
ser fijo, porque lo pacientes pueden hacer conteo de hidratos de carbono.

Probablemente hará calcular un esquema y se tendrá que decir cuánto es lo fijo

Cuando un paciente diabético tipo 2 mal controlado y requiere un tercer fármaco, probablemente se quiera dejar insulina o cuando llega
el paciente que se había dicho, sintomático, etc y se le deja insulina basal, si se quiere partir en la noche puede partir con una dosis
baja que puede ser entre 0,1-0,2 unidades por kilo peso, asegurarse de que no este usando secretagogos por el riesgo de hipoglicemia.
Si al usar todo eso la glicemia en la mañana sigue alta, se debe ir aumentando la dosis cada 3 días.

5
Esquemas de ir aumentando la dosis de la glicemia en ayuna hay muchos, algunos van de 3, otros de 4, es variable, pero cada 3 días
se puede ir aumentando la dosis hasta que llegue bien al otro dia.

¿Hasta cuándo se podría seguir aumentando la insulina? Hasta que se llegue a la dosis formal de insulina, que es de 0,4 unidades,
porque si se llega a 0,4 unidades no se debe hacer como lo hace la gran mayoría de seguir subiendo la insulina, si se llega a los rangos
de 0,4-0,5, que es la dosis formal basal, si no funciona lo que está pasando es que el paciente ya requiere un esquema formal, porque
si se sigue subiendo pasa lo que ya se hablo, si el paciente se enferma o deja de comer hace hipoglicemia, entonces lo que hace el
paciente es comer mucho y en la noche se produce hipoglicemia.

Conteo de hidratos de carbono

Hoy en día se le enseña a los pacientes conteo de hidratos de carbono, es una cosa del punto de vista matemático. Hay una serie de
constantes que también las usan las bombas de insulina.

El conteo de hidratos de carbono en estricto rigor es cuando uno dice dejar 13 fija, es relativo porque si se dejaran 13 unidades fijas al
almuerzo, ¿Qué pasa si el paciente decide comer legumbres, ensaladas o carne (una gran porción de proteínas)?. Hay otro paciente
que tiene que colocarse 10 al almuerzo y come arroz con carne, ensalada, etc. Los dos son diabéticos ¿es lo mismo poner 10 unidades
a uno que al otro? Si se dan cuenta uno está comiendo bajo aporte de hidratos de carbono y el otro una cantidad importante. El paciente
que consume menos cantidad de hidratos de carbono podría hacer hipoglicemia a diferencia del otro que come una gran cantidad y las
10 unidades le va a cubrir. Entonces lo que se hace es enseñar al paciente a hacer conteo de hidratos de carbono, a la legumbre le
aporta 20 gramos y le pides que se tome un hemoglucotest para ver cuánto es lo que tiene, entonces se coloca la insulina dependiendo
de cuanta va a comer.

En general uno puede calcular cuanto es lo que corrige una unidad de insulina, esto se puede saber haciendo la sumatoria total de
insulina del paciente durante 24 horas, se suma la basal y los bolos de insulina, el total de insulina que ocupe el paciente.

Ejemplo:
Un paciente con insulina análoga, como total de insulina se coloca 40 unidades de basal usa total de bolo 20 (5 por 4 veces), se tendría
60 unidades y hay una constante que va a depender del tipo insulina que se ocupe.
La constante para la insulina análoga es 750 y para la insulina humana es alrededor de 1500 o 1650 aprox. Entonces se tiene: 1650/750
lo que da un resultado de 30 (al aproximar) y esto quiere decir que 1 unidad de insulina es capaz de corregir 30 mg de glucosa.

Si la meta es entre 80 y 130, cuando el paciente vaya a comer se toma el hemoglucotest y sale que esta en 150, es decir, que esta alto
y mas encima se va a comer. Entonces primero hay bajar este valor de 150 para llegar al rango entre 80 y 130. Si uno maneja 30
(calclulo que se saco anteriormente) uno se va a colocar 2 unidades porque se va a tener 60 (30 x 2) y así se llegara a 90 y estará en
el rango dentro de la normalidad.
Pero después se va a comer, por lo que hay que hacer el conteo de hidratos de carbono, entonces se tendrá 500/60 y esto da 8,3 lo
cual quiere decir que 1 unidad corrige por cada 8 gramos de hidrato de carbono

Entonces si se necesitan 2 unidades para estar en el rango de la meta, se cuenta los hidratos de carbono, por ejemplo comerá 40
hidratos de carbono entonces hay que ponerse las 2 unidades para corregir (para bajar la glicemia), y se sabe que 1 unidad corrige 8,
entonces seria 40/8 lo que da un valor de 5. Entonces finalmente hay que ponerse las 2 para corregir más las 5 que dará un total de 7
unidades.

*por lo general se deja un plan fijo por el tema matemático

Si se van a comer y no incluye hidratos de carbono, como las ensaladas, no hay que hacer el cálculo de hidratos de carbono

Las bombas de insulina utilizan este método matemático

6
Calcular el total de insulina:
50% basal, dependiendo de la insulina se hace la distribución:
- NPH  60 en la mañana y 40 en la tarde
- Insulina análogo  100% de la dosis total
50% prandial  bolos se distribuyen.

Se tiene un paciente que esta con tabletas, con mal control metabólico y se quiere utilizar dosis nocturnas hay que saber con cuanto
hay que iniciar que se de 0,1 a 2 unidades por kg/peso en la noches aproximadamente a las 22.30 a 23.00. Se va a titular hasta que el
hemoglucotest en ayuna este normal y se titula cada 2 o 3 días. Se deberá llagar hasta 0,4 unidades, pero si a pesar que se haga esto
la glicemia sigue estando alta, o sea, hay una buena glicemia en ayuna pero si la hemoglobina sigue estando alta, esto quiere decir que
lo más probable es que se este escapando durante el día. Entonces habrá que tomar el hemoglucotest durante el día para ver en que
momento está sucediendo esta alza y ahí se deja el bolo de insulina para los pacientes DM2 (recordar que los DM1 siempre deben
utilizar insulina).