No.

RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

( Mohon diisi dengan lengkap !)

BUKTI PENJELASAN DAN PENDIDIKAN KEPADA PASIEN

RAWAT JALAN
Petugas menyatakan telah memberikan penjelasan secara jelas dan benar serta memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarganya tentang :
1. Penyakit yang diderita pasien
2. Rencana Pelayanan
3. Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan
4. Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan

PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR :
Daerah
Bahasa :  Indonesia Inggris :…………  Lain-lain :…………
Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien :  SD  SLTP  SLTA  S-1 Lain.lain:…………….
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilihan cara belajar :  Verbal Tulisan
Hambatan edukasi :
TidakadaPenglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi Kurang
Budaya/agama/Spiritual Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan bicara
Fisik Lemah  Lain-lain : ……………………………………………………..

TGL Poliklinik Penjelasan / edukasi EDUKATOR SASARAN Evaluasi

tetang (PASIEN/KELUA
RGA/LAIN-LAIN)
Nama
TTD Nama TTD
Profesi
1. Penyakit yang di derita Sudah mengerti
pasien  Re-edukasi
 Re-demonstrasi
2. Rencana Pelayanan Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur Sudahmengerti
yang diberikan atau  Re-edukasi
diperlukan  Re-demonstrasi
4. Hasil Pelayanan, termasuk Sudah mengerti
terjadinya kejadian yang  Re-edukasi
diharapkan dan tidak  Re-demonstrasi
diharapkan
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudahmengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
TGL Poliklinik Penjelasan / edukasi EDUKATOR SASARAN Evaluasi
tentang (PASIEN/KELUA
RGA /LAIN-LAIN)
Nama
TTD Nama TTD
Profesi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi