Anda di halaman 1dari 1

Lampiran IV Perjanjian

Nomor : ........................

KOMITMEN PELAYANAN
FASKES TINGKAT I BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. .................
Nomor SIP : ......................
Alamat praktek : ......................

Dengan ini menyatakan bersedia :


1. Bersedia memasang Plang papan nama selaku FKTP BPJS Kesehatan
dalam bentuk Neon Box di tempat praktek
2. Memenuhi jam praktek minimal 6 (enam) jam perhari selama hari kerja
sebagai berikut :
Hari : …………….………. s/d ………………..
Jam : Pagi ………………. s/d ………………..
Sore ………………. s/d ……………….
3. Tidak membedakan Jam Praktek dan pelayanan antara Pasien umum
dan Pasien BPJS Kesehatan.
4. Mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan seluruh
ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS
Kesehatan.
5. Memberikan pelayanan bagi peserta BPJS Kesehatan TANPA IUR BIAYA.
6. Tidak berhalangan praktek tetap dikarenakan melanjutkan studi
spesialis atau kondisi lain yang menyebabkan PIHAK KEDUA digantikan
secara tetap oleh dokter pengganti
7. Tidak merujuk peserta BPJS Kesehatan dengan diagnosa non spesialistik
yang bisa ditangani oleh FKTP.
8. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang
berlaku.
9. Menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes
tingkat pertama (P-Care), rutin setelah pelayanan diberikan.
10. Melaksanakan Prolanis, home visit, skrining dan edukasi kepada peserta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Kediri, ............................

dr. ........................

30
PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA