Ambon, 8 Mei 2018

Kepada
Yth
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon
Di
Ambon

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Hermi Salawane
b. N I P : 19751207 199503 2 002
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III / b
d.Jabatan / Pekerjaan : Perawat
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Ambon – Puskesmas Belakang Soya
f. Tempat / Tgl. Lahir : Tihulale, 07 Desember 1975
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Kristen Protestan
i. Alamat Rumah : Jl. Rijali Rt 004 /Rw 01
Dengan ini mengajukan permohonan pengalihan tunjangan anak ke pensiun janda menurut peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.
Sebagai bahan adminitrasi. bersama ini saya lampirkan:
1. fotocopy Akte nikah
2. fotocopy Akte kematian suami
3. foocopy akte kelahiran anak
4.SK Kenaikan pangkat terakhir
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat permohonan,

Hermi Salawane
NIP. 19751207 199503 2 002