FORM PENGISIAN BPJS KESEHATAN

Kode Hub.
Jenis Status Kawin Status
Keluarga Faskes Tingkat 1 (diisi
No. Kartu BPJS Kesehatan Kode Kelamin 0 ; Tidak Tahu 1 : Tetap
1 : Peserta Tanggal Lahir sesuai domisili terdekat
NO. (Jika sudah menjadi peserta Mutasi No. Kartu Keluarga No. NIK Nama lengkap Tempat Lahir 1 : Laki-laki 1 : Belum Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan Kelurahan / Desa Nrp Jabatan 2 : Kontrak
2 : Suami dd/mm/yyyy (Puskesmas/Dokter
mandiri/diperusahaan lain) 2: 2 : Kawin 3 : Paru Waktu
3 : Istri Keluarga/Klinik)
Perempuan 3 : Cerai 4 : Penerima Pensiun
4 : Anak

1 0002422314224 37 3572020305120001'357202250395000 Praseyo Nur Hakikie 1 Blitar 3/25/1995 1 1 Jl. Kelengkeng no.54, Kota Blitar 2 3 66125 Sukorejo Karangsari Puskesmas Karangsari 2E+06 OJT TEKNIK 1

Form ini mohon dapat diisi lengkap sesuai petunjuk oleh karyawan PT. PP (Persero) Tbk.
* Kode Mutasi 37 : Untuk Peserta
* Kode Mutasi 99 : Untuk Anggota Keluarga
AN BPJS KESEHATAN

Kewarganegaraan
1 : WNI
2 : WNA