PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I.

Berangkat dari : Tideng Pale

Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : dr. Gondhiar / 19820429 201101 1 009

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata , IIIc

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIc Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Dispapora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati, A.Md.Keb / 19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata , IIIc

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIc Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Wiwiek Muniati, S.Si.Apt / 19840329 201101 2 003

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Tk.1, IIId

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIId Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ramlawati, AMK / 19770808 200502 2 004

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, IIIc

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIc Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Nurhidayah, A.Md.Kep / 19850219 200906 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda , IIIa

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIa Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / 1295 / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Jubaidah, A.Md.Kep / 19870412 201001 2 007

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda , IIIa

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIa Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Risma Lusia D, A.Md.Kep / 19870331 201001 2 005

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda , IIIa

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIa Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Fitriana, A.Md.Kep / 19890715 201101 2 007

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda , IIIa

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIa Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Henri A.Md.Kep / 19880428 201101 2 004

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda , IIIa

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIa Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Siti Annisa A.Md.Kep / 19870228 201101 2 008

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda , IIIa

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIa Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG I. Berangkat dari : Tideng Pale
Pada tanggal : 04 Mei 2018
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS TIDENG PALE
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006
Kepala Puskesmas,

Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : Tidengpale@gmail.com

dr. Gondhiar PR
Nomor : 094 / 1289 / SPPD / BOK / Pusk-TP / II / 2018 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :-
II. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Tideng Pale
Kepala Dinas : Disparpora Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( SPPD ) Kepala Dinas : Disparpora

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

Kecamatan Sesayap - Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : dr. Fasanovie NM / 19841116 201101 2 007

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata , IIId

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok : III. Tiba di : Berangkat dari :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIId Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu Khusus Pns Kepala :

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat (Carter)

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Desa Tideng Pale .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari IV. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal Berangkat : 04 Mei 2018 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal Kembali : 04 Mei 2018 Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung V. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.12 Pada Tanggal : 04 Mei 2018 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
10. Keterangan Lain – lain : kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
Dikeluarkan di : Tideng Pale Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pada Tanggal : 04 Mei 2018

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR VI. Catatan Lain – lain

NIP. 19820429 201101 1 009 VII. Perhatian
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan / dibayar oleh Pemda, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lih. Artikel No.
74 dari U.U. ICW)