CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Widya Dimar Sari
30101206

Pembimbing:
dr. Nur Anna Chalimah Sa’diyyah, Sp.PD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018

CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 57 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. medical record : 01347083
f. Alamat : Batu karang tengah , Demak
g. Ruang rawat : Baitul Izzah 1
h. Tanggal masuk : 2018
i. Tanggal keluar :-
 j. Status care : JKN non PBI

B. Data
1. Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang IGD RSI Sultan Agung Semarang dengan keluhan nyeri perut.
Keluhan dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. Pasien sudah
periksa RSUD Demak kemudian pulang lalu kemudian pasien merasakan
keluhan tidak membaik lalu memutuskan ke di RSI sultan agung Semarang.
Saat itu pasien juga merasakan mual, dan hampir pingsan. Pasien
menceritakan bahwa sering merasakan cepat lelah ,nyeri perut tiba tiba
terutama stelah konsumsi makanan.demam (-) bak (+) lancar tidak ada
keluhan,bab (+) lancar normal tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat magh : diakui
o Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat hipertensi : tidak diketahui
o Riwayat DM : tidak diketahui
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berkerja sebagai seorang wiraswasta setelah berhenti dari
pekerjaannya. Pasien merupakan anggota JKN non PBI.

C. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
o Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
o Kesadaran : Composmentis
o Status Antropometrik :
BB : 61 kg
TB : 162 cm
BMI : 23,28
Kesan : normoweight
Lingka perut : 89 cm
LILA : Kanan : 27 cm, kiri : 29 cm
• Vital Sign
o Tekanan Darah : 135/90 mmHg
o Nadi : 83x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 18x/menit
o Suhu : 36,4oC
 Kulit : Rasa gatal (-), pucat (-), petekia (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis(-)
Tenggorokan : Nyeri telan(-), radang tenggorokan (-)
Leher : Pembesaran kelenjar thiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks :
PULMO

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection – Static RR : 18x/min RR : 18x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection – Dinamic Up and down hemitoraks D=S Up and down hemitoraks D=S
Muscle retraction breathing (-) Muscle retraction breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(-) Ronchi(-)

JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
 Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-

Abdomen :
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) 12x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Timpani (+)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Nyeri ketok costo vetebra
Palpation Mass (-)
Nyeri tekan di daerah epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (+)

Ekstremitas :

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

D. P
Oedem -/- -/- e
m
Akral dingin -/- -/-
er
Refleks patologis -/- -/- ik
Refleks fisiologis +/+ +/+ sa
a
Ikterik -/- -/-
n
Penunjang
o Laboratorium (4/4/ 2018)
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematology
Hemoglobin 14,0 g/dL 13,2 – 17,3 g/dL
Hematocrit 42,3 % 33 – 45 %
Leukocyte 14,14 ribu/uL (H) 3,6 – 10,6 ribu/uL
Trombocyte 341 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL
Golongan Darah/Rh O/positif -
Kimia
Ureum 36 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 2,09 mg/dL (H) 0,7-1,3 mg/dL
Na 140,5 135-147
K 3,27 3,5-5
Cloride 107,5 95-105
Imunoserology
Sal.Typi O NEGATIF NEGATIF
Sal Paratypi Ao Positif 1/160 Negatif
Sal paratypi Bo Negatif Negatif
Sal.Paratypi Co Negatif Negatif

Salmonella typi H Positif 1/160 Negatif

Sal.paratypi AH POSITIF 1/320 Negatif
Sal.paratypi BH Negatif Negatif
Sal.paratypi CH Negatif Negatif

E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Badan lemas
2. Nyeri perut
3. Mual
4. Pusing
5. Muntah
PEMERIKSAAN FISIK
6. Tekanan darah 135/90 mmHg
7. Murphy sign(+)
8. Nyeri tekan epigastrium(+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
9. Leukositosis
10. Batu di duktus sistikus

Pemeriksaan USG Abdomen

9/4/2018
KESAN:
Batu pada duktus sistikus
Nefrolitiasis pole bawah ukuran 1,05 non obstruktif
Tak tampak kelainan lain pada organ abdomen secara sonografi

F. Daftar Masalah
1. Nyeri perut
2. Mual muntah
3. Murphy sign (+)
4. Batu duktus sistikus

G. Pembahasan
1. Cholelitiasis
• Assesment
o Etiology :
• Initial Plan of Diagnosis
o Usg abdomen
• Initial Plan of Therapy
o Non-Farmakologi :
 - Diet rendah lemak dan protein tinggi serat
- Mengurangi stress
o Farmakologi :
o Inf RL 20 TPM
- Cefixime tab 2 x1
- Sucralfat 3x1
- Braxidin 2 X1
- Ranitidin 2 X 1
- Ondansentron 2 x1
 Initial Plan of Monitoring
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
 Initial Plan of Education
o Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita
o Menjelaskan risiko yang mungkin terjadi terkait penyakit yang diderita
o Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur
o Diet rendah lemak tinggi kalori tinngi protein