Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN I-A : SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
Di –
SIDOARJO

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA


1. Yang bertanda tangan dibawah ini
a. N a m a : MOHAMMAD MULYONO
b. N I P / Nomor identitas : 19620508 198504 1 004
c. Pangkat Golongan /Ruang : Pembina Tk. I-IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru
e. Satuan Organisasi : SDN Padike II
F. Instansi : Dinas Pendidikan
g. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 8 Mei 1962
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. A l a m a t : Jln. Slamet Riadi RT 01/RW 02 Sumenep
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya
a. Pada tanggal : 2 Desember 2015
b. Di : Sumenep
Telah melangsungkan Perkawinan Pertama dengan Wanita / Pria sebagai tersebut dibawah ini
a. N a m a : NUR HAYATIN
b. N I P/ Nomor identitas : -
c. Pangkat Golongan / Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
F. Instansi : -
g. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep,
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. A l a m a t : 16 Desember 1981
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan
a. Salinan Sah Surat Nikah rangkap 3 (tiga)
b. Pas photo Suami dan Isteri ukuran 3 X 4 cm sebanuak 5 lembar
3. Berhubung dengan itu, maka Saya mengharap agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan dengan pemberian KARIS/KARSU bagi Isteri /Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,

MOHAMMAD MULYONO
NIP 19620508 198504 1 004