CATATAN PSIKIATRI

NO PEMERIKSAAN PERTANNYAAN HASIL

RIWAYAT PSIKIATRI
1 identitas Nama pengantar, alamat, sebagai apa
Nama pasien, umur, alamat, pekerjaan,
status, pendidikan etrakhir,agama, suku
2 KU Psikotik/ skizo : ngamuk INFO AXIS 1
Bipolar : lagi depresi/ lagi manik
3 Onset Psikotik Akut tanpa gejala skizo <2 minggu
Skizo : 1 bulan
Psikotik lir skizo akut : <1 bulan
Ngamuknya membahayakan diri/ orang lain INFO AXIS 5 GAF
ga?
4 Stressor Sebelum timbul gejala seperti ini ada stressor yg diliat dari yg
psikososial peristiwa apa? paling dekat dengan
Apa ada masalah di sekolah/ tempat kerja? gejala.
(kalau sudah menikah) apa ada masalah Biasanya karna kehilangan
dengan isterinya? sesuatu/seseorang
Punya pacar? Apa ada masalah dengan >6 bulan harusnya udah
pacarnya? adaptasi, jd ga diitung
stressor
INFO AXIS 4
5 Hendaya Apa ada tingkah laku yang berubah sebelum Misal : menyendiri,
(onset) ini? Apa aja? ngomong sendiri,
Apa mandi, makan harus disuruh? Tidurnya melamun
terganggu?
Apa masih ngobrol/ interaksi sama orang di
rumah/ tetangga/ temannya?
Apa sekarang masih kerja/ sekolah/kampus?
6 RPD Pernah seperti ini sebelumnya? Cari tau gangguan bipolar
Atau ada sikap yg aneh sebelum ini?

Dalam 3 bulan terakhir apa ada sakit?apa INFO AXIS 3

sampai dirawat di RS?
Apa mengalami kecelakaan? Atau ada cedera
kepala berat?
Punya riwayat darah tinggi? DM? Info gangguan organik
7 RPK Ada yg pernah seperti ini di keluarga? Gak wajib
STATUS MENTAL
Suruh pasien duduk
Pagi pak, saya dokter yessi
1 Afek Bagaimana perasaan bapak saat ini? Biasa aja : eutemia
Marah, sedih : disforik
2 Halusinasi Persepsi tanpa rangsang indera Skizo fix : ada halusinasi
- Visual : pernah ga bpk melihat cahaya atau auditori yg mengomentari
bayangan yg Cuma bpk aja yg bisa lihat? tentang dirinya
 - Auditori : pernah ga mendengar seperti Psikotik akut tanpa gejaka
bisikan/orang berbicara tp tidak ada skizo : halusinasi
wujudnya? polimorfik dan tidak
Bisikannya seperti mengomentari bpk/ menetap
nyuruh2 bpk ga? / Cuma denger suara aja?
- Olfaktori : pernah ga bpk mencium bau tp Lir skizo : mirip skizo tp
pas dicari sumbernya gak ada? dari segi onset belum.
- Gustatorik : pernah ga pas bapak lg diem
aja ga makan apapun tp di mulut ada rasa
manis/asin/asam/pahit?
- Taktil : pernah ga ngerasa kaya ada yg
pegang/ seperti ada serangga yg jalan di
tubuh bpk tapi pas diliat gak ada apa2?
3 Ilusi - Visual : liatin pulpen. Ini apa ya pak?
- Auditori : jentikan jari. Ini suara apa pak?
- Olfaktori : kasih bau kopi. Ini bau apa?
- Gustatorik : kasih permen. Pak ini permen
rasanya manis. Rasanya apa pak?
- Taktil : gores tangannya/ pegang/ cubit
halus. Tangan bapak rasanya diapain pak?
4 Waham Waham bizzare
- Apa bpk pernah merasa pikiran bpk
seperti disisipi pikiran orang lain?
- Atau pikirannya dikendalikan oleh orang
lain, misal bpk mau ke kantor tiba2 malah
ke bioskop?
- Pernah ga merasa pikiran bpk bisa dibaca
orang dan disarkan di TV jd bpk takut
ketemu orang?
Waham kejar
- Pernah merasa seperti ada orang yg mau
mencelakai bpk? Mata2in bpk?
Waham curiga/rujukan
- Pernahkah kalau bpk lewatin orang2, bpk
merasa mereka ngomongin bpk?
- Pernahkah merasa kalo liat kucing hitam
pasti ada yg celaka?
Waham kebesaran
- Apa bapak merasa punya kelebihan yg
orang lain gapunya? Seperti bpk bisa
terbang/ seperti tuhan?
SENSORIUM DAN - KONSENTERASI : 100-7 (5X)
KOGNISI - ORIENTASI :
- Personal : kalo lihat yg pake jas putih
seperti saya ini siapa ya?
- Tempat : sekarang bpk ada dimana?
- Waktu : sekarang siang/ malam?
- DAYA INGAT :
 - Segera : nama saya yessi. Nama saya
siapa pak?
- Jangka pendek : tadi kesini naik apa?
- Jangka panjang : tgl lahir bapak
kapan ya?
Tilikan Bpk tau ga kenapa dibawa kesini? Bpk TILIKAN
ngerasa sakit ga? 1 : nyangkal sakit
2 : sakit eh enga
3 : saya begini karna dia
4 : rekomen keluarga
5 : kemauan sendiri
LAPORAN DESKRIPSI UMUM :
Pasien pria usia ... datang dengan keluhan ....,
penampilan rapi/berantakan, sesuai usia. Tdk
Kesadaran : jernih/berkabut
Afek :
Hidup emosi : serasi/tdk
Pembicaraan : hiper/hipo aktif,
kooperatif/tdk
Halusinasi/ilusi/waham : yg + aja
Sensorium dan kognisi : normal/ terganggu di
bagian apa?
Bentuk pikir : realistik/derealistik
RTA : terganggu/tdk
Tilikan :
DIAGNOSIS AXIS 1 : GANGGUAN GAF
MULTIAKSIAL AXIS 2 : RETARDASI MENTAL/ GGN
KEPRIBADIAN Psikotik akut 70
AXIS 3 : GANGGUAN FISIK Lir skizo/skizo 50
AXIS 4 : STRESSOR Membahayakan 20
AXIS 5 : GAF
TERAPI Antipsikosis (CPZ/ halloperidol) EDUKASI
Jangan ditinggal sendirian
Minum obat
Rujuk ke psikiater