Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN PASIEN MENINGOENSEFALITIS


DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN.

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N
Usia : 46 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Rangga ilung Kec jenamas KAB. BAR-SEL
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama/ Keyakinan : Islam
Suku : Banjar
Tanggal MRS : 10/02/2017
Dx. Medik : Meningoensefalitis
No. Medical record : 1.37.XX.XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 18 th
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Rangga ilung Kec. Jenamas KAB. BAR-SEL
Hubungan dg klien : Anak

1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Beberapa minggu lalu seperti biasa klien bekerja ke hutan tiba-tiba jatuh sakit
Klien mengalami sakit kepala, demam, bicara tidak nyambung
dibawa kerumah kemudian berobat ketempat kesehatan tidak sembuh, berobat ke RS
Melenia setelah diperiksa disarankan untuk dirujuk ke RSUD ULIN untuk pengobatan
yang lebih baik dan sampe sekarang dirawat di ruang seruni.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang di derita sebelumnya, tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit, Cuma pernah sakit batuk pilek dan berak-berak tapi sembuh
setelah minum obat dari puskes.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat keluarga lain tidak ada yang mengidap penyakit peradangan pada otak.

5. Pola sensori dan kognitif

Sensori : tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.

Kognitif : Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat, orientasi (tempat, waktu, orang ) tidak terkaji.

7. Pola penanggulangan stress

Pertahanan diri klien, biasanya meminta bantuan istrinya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah dan duduk di atas bed, klien masih mengeluh sakit kepala ,
dan tidur klien tidak nyenayak. Tanda vital :
TD: 140/70 mmHg N: 110 x/menit T: 36,80C R: 28x/menit
SPO2: 97% GCS : E4V5M6 BB: 39 Kg TB: 155 cm

2. Kulit

2
Keadaam umum warna kulit sedikit pucat, namun lembab, teraba dingin, tidak ada
luka, dan turgor kulit <2 detik.

3. Kepala dan leher


Kepala klien bulat dan simetris, penyebaran rambutnya merata dan bersih. Secara
umum keadaan kepala klien tampak normal, tidak ada kelainan. Pada leher tidak
ditemukan adanya pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid dan kelainan
lain. Pada pemeriksaan kaku kuduk ( + )
4. Penglihatan dan Mata
Mata klien tampak asimetris pada mata kanan, penglihatannya sedikit kabur,
konjungtiva tidak anemis, dan reflek pupil isokor.
5. Penciuman dan hidung
Hidung tampak bersih, tidak terpasang alat bantu nafas, dan penciuman masih
normal.
6. Pendengaran dan telinga
Tidak ada alat bantu dengar yang digunakan, bentuk telinga normal, telinga kiri
masih jelas untuk mendengar
7. Mulut dan gigi
Keadaan umum mulut klien bersih, tidak menggunakan gigi palsu.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada simetris, gerakan dinding dada normal, respirasi reguler, suara nafas
vesikuler, warna ujung jari daerah perifer pink, pola nafas normal. CRT < 2 detik RR :
21x/menit.
9. Abdomen
Tidak ada benjolan di daerah abdomen, pergerakan abdomen ketika bernafas
normal. Tidak ada massa di abdomen, tidak terdapat asites.
10.Genetalia dan reproduksi
BAB dan BAK klien normal.
11.Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas klien normal dan pergerakannya normal, pada ektremitas
bawah klien terutama kaki kiri reflek babinski tidak terlihat. Mobilitas klien

3
normal.
12. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Tanda-tanda rangsang selaput otak : kaku kuduk (+), tanda lasegue
>700 />700, tanda kernig >1350 />1350 , tanda brudzinski I dan II (-)
Daya ingat klien tidak mengalami masalah, kesadaran klien dengan GCS
4,5,6
b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)
1) N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :
Pasien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau bawang dan
minyak angin.
2) N.II : Optikus (Tajam penglihatan)
Penglihatan pasien menurun
3) N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi pupil,
gerakan otot mata)
Gerakan bola mata pasien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya
mengecil.
4) N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Pasien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak ada
gangguan di bagian mata.
5) N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
refleks kornea dan refleks kedip)
Pasien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat
memejamkan mata.
6) N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata pasien ke lateral baik.
7) N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )
Pasien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata, menutup
kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk membedakan gula
dengan garam.

4
8) N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan ) Tidak
ditemukan adanya penurunan pendengaran.

9) N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )


Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).
10) N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Pasien kesulitan menelan ludah/air dan makanan
11) N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)
Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien menurun .klien
kesulitan menggerakkan kepala, menoleh kanan atau kiri.
12) N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):
Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi ke sisi.

c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)


Klien mengalami kelemahan pada kakinya, namun untuk beraktivitas
duduk, berdiri dan berjalan klien masih mampu untuk mandiri dan terkadang
dibantu oleh keluarganya. Kontraksi otot masih teraba. Dan masih mampu
menggerakkan namun kakinya belum mampu melakukan gerakan melawan
gaya berat.

3333 3333
4444 4444

5
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
Aktivitas Sebelum MRS MRS
1. Nutrisi – Cairan Makan 3 x sehari Nasi, sayur, Makan 3 x sehari
ikan 1 piring/ makan kesulitan Diet cair ( sonde ) 500
tidak ada cc/makan Kesulitan :
minum: 2000-2500 cc/hari Jenis : penurunan kesadaran 250
air putih, teh cc/hari Air putih
2. Eliminasi volume tidak teridentifikasi 150 cc / 2 jam warna kuning
Warna kuning jernih Frekwensi dohwer kateter Tidak ada
6 -7/24 jam Kesulitan tidak ada Belum BAB
BAB :frekwensi 1hari Warna :
kuning Konsistensi lunak
Kesulitan tidak ada
3. Tidur-istirahat Jumlah 6-7 jam Siang jarang Malam kadang-kadang bisa
tidur Malam 6-7 jam Kesulitan : tidur
tidak Kadang-kadang tidak
4. Aktivitas Pergi kehutan untuk bekerja Tidak ada

5. Ketergantungan Kebiasaan merokok , Tidak terkaji


penggunaan obat bebas ,
ketergantungan terhadap bahan
kimia , jamu , Olah
raga/gerak badan .
6. Psikososial Hubungan klien dirumah Klien tidak bias berinteraksi
baik,akrab dengan keluarga dan dengan klien lain
tetangga sekitar
7. Spiritual Klien bisa melakukan ibadah Klien kesulitan beribadah di
dirumahnya RS

6
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoriumTgl 11-02-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN


RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 14.00-18.00 g/dl
Limposit 26.6 4.00-10.5 Ribu/ul
Lekosit 4.74 4.10-6.00 Juta/ul
Hematocrit 39.1 ⃰ 42.00-52.00 Vol%
Trombosit 372 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 14.8 12.1-14.0 %
MCV-MCH-
MCHC
MCV 82.5 75.0-96.0 Fl
MCH 30.8 28.0-32.0 Pg
MCHC 37.3 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Gran# 84.3 50.0-70.0 %
Limfosit% 5.4 ⃰ 25.0-40.0 %
MID% 10.3 4.0-1.0 %
Gran# 22.5 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.4 1.25-4.0 Ribu/ul
MID# 2.7 Ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa darah 122 >200 Mg/dl
sewaktu
HATI
SGOT 27 0-46 U/l
SGPT 23 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 35 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.6-1.2 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 127.1 ⃰ 135-146 Mmol/l
Kalium 2.82 ⃰ 3.4-5.4 Mmol/l
Chlorida 88.2 ⃰ 95-100 Mmol/l

Pemeriksaan CT SCAN : Ceribritis menuju Abcess Cerebri

7
F. Terapi/obat-obatan

Nama Cara
Komposisi Gol. Obat Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
INDIKASI:
• Pengganti cairan plasma
isotonik yang hilang
Na: 154 500
Infus Keras • Pengganti cairan pada kondisi
mmol/l,Cl:154 ml (20 Inj. IV
NaCl Kristaloid alkalosis hipokloremia
mmol/l tpm)
KONTRAINDIKASI:
Hipernatremia, asidosis,
hipokalemia
INDIKASI
Indikasi Ceftriaxone adalah
infeksi-infeksi berat dan yang
disebabkan oleh bakteri gram
positif maupun gram negatif yang
resisten atau kebal terhadap
antibiotika lain :
 Infeksi saluran
pernapasan
ceftriaxone
sodium setara Keras,  Infeksi saluran kemih
Ceftriaxo 2 x2 Inj. IV
n
dengan obat resep  Infeksi gonore gram
ceftriaxone 1 antibiotik  Sepsis
gram.
 Meningitis
 Infeksi tulang dan
jaringan lunak
 Infeksi kulit
KONTRAINDIKASI
Hipersensitif terhadap
Ceftriaxone atau sefalosporin
lainnya
Omepraz Omeprazole Antasida Mengurangi produksi asam 2x1 Inj.IV
ole lambung Mencegah dan mg
mengobati gangguan pencernaan
atau nyeri ulu hati, tukak
lambung, sindrom Zollinger-
Ellison, penyakit asam lambung
atau GERD
Citicolin Citicoline Gangguan kesadaran yang diikuti 2x250 Inj.IV
kerusakan atau cedera serebral, mg
operasi otak dan infark selebral.
Mempercepat rehabilitasi tungkai
atas dan bawah pada pasien
hemiplegia apopleksi
Analgesi Untuk menghilangkan nyeri 3x1
Natrium
Antrain k terutama kolik dan setelah amp Inj.IV
Metamizol
Antiinfla operasi

8
masi

INDIKASI :
Obat ini digunakan sebagai
Antiinfla glucocorticoid khususnya untuk :
Dexamet Dexamethaso masi dan  Antiinflamasi 4x1
Inj.IV
hasone ne anti  Alergi dermatitis amp
alergi KONTRAINDIKASI :
 Penderita yang hipersensitif
terhadap dexamethasone

INDIKASI :
Mengobati penyakit Tuberculosis
(TBC) dan infeksi oleh bakteri
- Rifampicin Mycobacterium oportunistik
150 mg tertentu.
- INH 75mg KONTRAINDIKASI:
- Pyrazynami
 Penderita yang mengalami 1x3
Pro TB 4 de 400 mg Per oral
reaksi hipersensitivitas hr
- Ethambutol
terhadap salah satu
HCL 275
komponen obat ini
mg
 Penderita hepatitis
 Penderita gangguan hati
yang didinduksi oleh
Isoniazid (INH)
INDIKASI :
Kekurangan kalium, ketidak
seimbagan elektrolit
Kardiova
KONTRAINDIKASI :
skuler
Potassium Kerusakan ginjal yang berat
KSR (supleme 2x1 Per oral
chloride kadar plasma kalium diatas 5
n
mmol/L.
mineral)
Alergi terhadap obat, dehidrasi
akut, kada serum kalium dalam
darah tinggi.

9
G. ANALISA DATA

No. Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem


1. Kamis, DS:
15/02/2018 Klien mengatakan sakit kepala Agen cidera biologis Nyeri akut
10.00 wita P : Nyeri saat diam dan bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada seluruh kepala
S : skala nyeri 4 (sedang ) (1-10)
T : Hilang timbul

DO:
- Klien tampak lemah
- Kaku kuduk ( + )
- TTV:
TD:140/70 mmHg
N: 110 x/menit
T: 36,80C
R: 28x/menit

2. DS : Gangguan Gangguan
Klien mengatakan sakit saat menelan neuoromaskular menelan
makanan
DO :
- Klien tampak meringis dan kesakitan
saat menelan
- Terpasang NGT untuk makan dan
minum
3.. Ds : Gangguan Hambatan
Pasien mengatakan sulit untuk berjalan, neuromuskular mobilitas
menoleh kanan kiri dan menunduk fisik
Do :
- Pasien hanya terbaring ditempat
tidur
- Pasien kesulitan beraktivitas
- Skala otot :
3333 3333
4444 4444
- Pasien kesulitan untuk miring
kanan dan miring kiri secara
mandiri
- Skala aktivitas 3 dibantu dan
diawasi oleh keluarga

10
4.. 15/02/2018 DS: Kurang kontrol tidur Gangguan
10.00 wita Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak dan pola tidur
kesulitan tidur pada malam hari

DO:
- Klien tampak lemah dan ngantuk
- Konjungtiva mata terlihat berkantung
- TTV:
TD:140/70 mmHg
N: 110 x/menit
T: 36,80C
R: 28x/menit

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1) Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2) Gangguan menelan b.d gangguan neuoromaskular
3) Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuoromaskular
4) Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

I. NCP ( Nursing Care planning )


NO Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management
Definisi : pengalaman sensori keperawatan selama 1 X 24 jam di  Lakukan pengkajian nyeri
dan emosional yang tidak harapkan pasien dapat secara komprehensif
menyenangkan yang muncul menunjukkan termasuk lokasi,
akibat kerusakan jaringan yang Kriteria hasil: karakteristik, durasi,
actual ataunpotensial atau  Mampu mengontrol nyeri(tahu frekuensi, kualitas dan factor
digambarkan dalam hal penyebab nyeri, mampu presipitasiobservasi reaksi
kerusakan sedemikian rupa menggunakan teknik nonverbal dari
( international Association for nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
the study of pain ): awitan yang mengurangi nyeri, mencari  Berikan analgetik untuk
tiba-tiba atau lambat dari bantuan) mengurangi nyeri
intensitas ringan hingga berat  Melaporkan bahwa nyeri  Tingkatkan istirahatmonitor
dengan akhir yang dapat berkurang dengan menggunakan penerimaan pasien tentang
diantisipasi atau diprediksi dan manajemen nyeri manajeman nyeri
berlangsung <6 bulan.  Mampu mengenali nyeri (skala, Analgesic administration
Batasan karakteristik : intensitas, frekuensi dan tanda  Tentukan lokasi,
 Perubahan selera makan nyeri ) karakteristik, kualitas, dan
 Perubahan tekanan darah,  Menyatakan rasa nyaman derajat nyeri sebelum
frekwensi jantung dan setelah nyeri berkurang pemberian obat
pernapasan  Cek riwayat alergimonitor
 Mengekspresikan perilaku vital sign sebelum dan
(mis : gelisah, merengek, sesudah pemberian
menangis) analgesic pertama kali

11
 Indiaksi nyeri yang dapat  Berikan analgesic tepat
diamati waktu terutama saat nyeri
 Sikap tubuh melindungi hebat
 Dilatasi pupil  Evaluasi efektivitas
 Melaporkan nyeri secara analgesic, tanda dan gejala
verbal
 Ganguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (mis : biologis, zat
kimia, fisik, psikologis),

2. Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan NIC


Definisi : Abnormal fungsi keperawatan selama 1 X 24 jam di Aspiration precautions
mekanisme menelan yang harapkan pasien dapat  Memantau tingkat
dikaitkan dengan defisit struktur menunjukkan Kriteria hasil : kesadaran, refleks muntah,
atau fungsi oral, faring /  Dapat mempertahankan dan kemampuan menelan
esophagus. makanan dalam mulut  Memonitor status paru
Batasan karakteristik :  Kemampuan menelan adekuat menjaga/
Gangguan fase esofagos  Pengiriman bulos kehipofaring mempertahankan jalan
Abnormalitas fase esophagus selaras dengan reflex menelan nafas posisi tegak 90
pada pemeriksaan menelan  Tidak terjadi gangguan derajat / sejauh mungkin
Nyeri epigastrik, ulu hati neurologis  Menyuapkan makanan
Menolak makan dalam jumlah kecil
Terlihat bukti kesulitan menelan  Hindari cairan /
( miss.statis makanan pada menggunakan zat
rongga mulut ) pengental
Menelan berulang
Kegelisahan yang tidak jelas
seputar waktu makan
Faktor yang berhubungan :
Gangguan neuromuscular
( miss..penurunan / hilangnya
reflex muntah, penurunan
kekuatan / ekskursi otot yang
terlibat dalam mastikasi,
gangguan persepsi paralisis
pasial )

3. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan NIC


Definisi : Keterbatasan pada keperawatan selama 3 X 24 jam di Excercise therapy : ambulation
pergerakan fisik tubuh/ satu/ harapkan pasien dapat  Monitoring vital sign
lebih ekstrimetas secara menunjukkan Kriteria hasil sebelum dan sesudah
mandiri dan terarah  Klien meningkat dalam latihan dan lihat respon
Batasan karakteristik : aktivitas fisik klien saat latihan
 Penurunan waktu reaksi  Mengerti tujuan dari  Konsultasikan dengan
 Melakukan aktivitas lain peningkatan mobilitas terapi fisik tentang

12
sebagai pengganti  Memverbalisasikan persaan rencana ambulasi sesuai
pergerakan dalam meningkatkan kekuatan dengan kebutuhan
 Dispnea setelah beraktivitas dan kemampuan berpindah  Bantu klien untuk
 Perubahan cara berjalan  Memperagakan penggunaan meggunakan tongkat saat
 Gerakan bergetar alat bantu untuk mobilisasi berjalan dan cegah
 Keterbatasan melakukan terhadap cedera
keterampilan motoric halus  Ajarkan klien atau tenaga
dan kasar serta sendi kesehatan lain tentang
 Ketidak stabilan postur teknik ambulasi
 Pergerakan lambat dan  Kaji kemampuan klien
tidak terkoordinasi ddalam mobilisasi
Faktor yang berhubungan :  Latih klien dalam
 Gangguan neuromaskular memenuhi kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan bantu klien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
 Ajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Sleep Enhancement
Definisi : Gangguan kualitas keperawatan selama 3 X 24 jam di  Determinasi efek-efek
dan kuantitas waktu tidur akibat harapkan pasien dapat medikasi terhadap pola
factor eksternal menunjukkan Kriteria hasil tidur
Batasan karakteristik  Jumlah jam tidur dalam batas  Jelaskan pentingnya tidur
 Perubahan pola tidur normal normal 6-8 jam/hari yang adekuat
 Penurunan kemampuan  Pola dan kualitas tidur dalam  Fasilitas untuk
berfungsi batas normal mempertahankan aktivitas
 Ketidak puasan berfungsi  Perasaan segar sesudah tidur / sebelum tidur
 Menyatakan sering terjaga istirahat ( membaca )
 Menyatakan mengalami  Mampu mengidentifikasikan  Ciptakan lingkungan yang
kesulitan tidur hal-hal yang meningkatkan nyaman
 Menyatakan tidak merasa tidur  Kolaborasi pemberian
cukup untuk istirahat obat tidur
Faktor yang berhubungan  Diskusikan dengan pasien
 Kelembapan lingkungan dan keluarga tentang
sekitar teknik tidur pasien
 Suhu lingkungan sekitar  Intruksikan untuk
 Tanggung jawab memberi memonitor tidur pasien
asupan  Memonitor waktu makan
 Perubahan pejanan terhadap dan minum dengan waktu
cahaya berat tidur
 Gangguan ( mis..untuk  Monitor / catat kebutuhan
tujuan terapeutik, tidur pasien setiap hari
pemantauan, pemeriksaan dan jam
laboraturium
 Kurang kontrol tidur

13
Kurang privasi,
pencahayaan
 Bising, bau gas

J. Implementasi Keperawatan
Kamis, Tgl 15-02-2018
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S:
agen cedera termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyeri
biologis kualitas dan factor presipitasiobservasi reaksi kepala
( peradangan nonverbal dari ketidaknyamanan P: Pasien mengatakan nyeri
pada P : Nyeri saat diam dan bergerak pada kepala
serebral ) Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk Q: Nyeri seperti di tusuk-
R : nyeri pada seluruh kepala tusuk
S : skala nyeri 3 (sedang ) (1-5) R: Pada seluruh bagian
T : Hilang timbul kepala
S: Skala nyeri sedang (3)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari (1-5)
ketidaknyamanan T: Nyeri hilang timbul
3. Mengajarkan teknik non farmakologi (teknik dengan durasi ± 5 m
relasasi, menarik napas dalam saat nyeri kapala) O:
4. Memberikan analgesic sesuai kolaborasi dengan - Keadaan umum pasien
tepat waktu terutama saat nyeri hebat lemah
5. Mengevaluasi efektivitas analgesic, tanda dan - Tampak wajah
gejala menahan nyeri
- Sering memegang
daerah yang sakit
Vital Sign:
TD: 130/60 mmHg
RR: 24x/m
Nadi: 80x/m
T: 37 0C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1-5

2. Gangguan 1. Memantau tingkat kesadaran, refleks muntah, dan S:


menelan b.d kemampuan menelan Klien mengatakan sulit
gangguan 2. Memonitor status paru menjaga/ mempertahankan menelan air dan makanan
neuoromaskular jalan nafas O:
3. Memposisiksan klien tegak 90 derajat / sejauh - Ku lemah
mungkin saat pemberian diet lewat NGT - Tampak terpasang
4. Memeriksa penempatan selang NGT sebelum NGT
memberikan diet - Tampak kebutuhan
nutrisi dibantu lewat
NGT
A : masalah belum teratasi

14
P : Lanjtukan intervensi 1-
4
3. Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi. S:
mobilitas fisik 2. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL Pasien mengatakan susah
b.d gangguan (Activity Daily Living) secara mandiri sesuai untuk melakukan aktivitas
neuoromaskular kemampuan. sehari-hari seperti yang
3. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan kebanyakan orang normal
bantu penuhi kebutuhan ADL (Activity Daily akukan, dikarenakan
Living) pasien. kondisi yang sekarang sulit
menggerakkan kepala dan
kesulitan berjalan.
O:
1. Klien tampak lemah
2. ADL sebagian dibantu
(oleh orang/perawat)
3. Pergerakan terbatas
4. Kekuatan skala otot:
3 3
4 4
A: Masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi 1-3
4. Gangguan pola 1. Memantau pola tidur pasien dan catat hubungan S:
tidur b.d faktor-faktor fisik (misalnya apnea saat tidur, Pasien mengatakan tidak
kurang kontrol sumbatan jalan nafas, nyeri atau bisa tidur karena nyeri yang
tidur ketidaknyamanan,dan sering berkemih) atau dirasakan muncul dan
faktor-faktor psikologis yang dapat membantu menggangu tidurnya serta
pola tidur pasien. was-was pada saat malam
2. Menjelaskan pola tidur yang adekuat selama sakit. hari.
3. Mengajarkan pasien dan orang lain tentang faktor- O:
faktor yang dapat berpengaruh pada gangguan pola 1. Klien tampak lemas
tidur. 2. Klien tampak lesu dan
4. Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor- tidak bersemangat
faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur. 3. Klien tampak berbaring
pasien merasa gelisah dan terganggu. saja diatas tempat tidur
5. Menganjurkan untuk tidur siang jika diperlukan A: Masalah belum teratasi.
untuk memenuhi kebutuhan pola tidur. P : Lanjutkan intervensi 1-5

15
K. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/ SOAP

Diagnosa
No Hari /tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Jum’at, Nyeri akut b.d S:
16-02-2018 agen cedera Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan leher
11.00 wita biologis ( agak berkurang
peradangan pada P: Pasien mengatakan nyeri
serebral ) Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Pada seluruh bagian kepala.
S: Skala nyeri sedang (4) (1-5)
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi ± 30-60menit
O:
- pasien tampak lebih tenang
Vital Sign:
TD: 120/70 mmHg
RR: 22x/m
Nadi : 80x/m
T: 37 0C
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 5)
2 Gangguan S:
menelan b.d Pasien mengatakan masih sulit menelan air dan
gangguan makanan
neuoromaskular O:
- Pasien terlihat kurang mengunyah
- Bibir tidak menutup rapat
- Tampak masih terpasang NGT dan pemberian
makanan atau cairan masih dibantu lewat
NGT
- Pemberian obat per oral masih perlu
dihancurkan terlebih dahulu
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
3 Hambatan S:
mobilitas fisik Pasien mengatakan msh belum bisa untuk
b.d gangguan melakukan aktivitas sehari-hari seperti yang
neuoromaskular kebanyakan orang normal lakukan, dikarenakan
kondisi yang sekarang belum mampu untuk
berjalan.
O:
- Klien tampak lemah
- ADL masih dibantu (oleh orang/perawat)
- Pergerakan masih terbatas
- Kekuatan skala otot:
3 3
4 4

16
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 3)
3 Gangguan pola S:
tidur b.d kurang Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri
kontrol tidur yang dirasakan kadang masih muncul dan
menggangu tidurnya serta was-was pada malam
hari.
O:
1. Pasien tampak lemah
2. Mata masih terlihat berkantung
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
( 1 sampai 5 )
4 Sabtu, Nyeri akut b.d S:
17-02-2018 agen cedera Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan leher
10.00 wita biologis ( sudah tidak ada
peradangan pada O:
serebral ) - pasien tampak lebih tenang
Vital Sign:
TD: 110/70 mmHg
RR: 28x/m
Nadi : 70x/m
T: 36.7 0C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

5 Gangguan S:
menelan b.d Pasien mengatakan masih sulit menelan air dan
gangguan makanan
neuoromaskular O:
- Pasien terlihat kurang mengunyah
- Bibir tidak menutup rapat
- Tampak masih terpasang NGT dan pemberian
makanan atau cairan masih dibantu lewat
NGT
- Pemberian obat per oral masih perlu
dihancurkan terlebih dahulu
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
6. Hambatan S:
mobilitas fisik Pasien mengatakan msh belum bisa untuk
b.d gangguan melakukan aktivitas sehari-hari seperti yang
neuoromaskular kebanyakan orang normal lakukan, dikarenakan
kondisi yang sekarang belum mampu untuk
berjalan.
O:
- Klien tampak lemah
- ADL masih dibantu (oleh orang/perawat)
- Pergerakan masih terbatas

17
- Kekuatan skala otot:
3 3
4 4
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 3)
7 Gangguan pola S:
tidur b.d kurang Pasien mengatakan tidurnya cukup karena nyeri
kontrol tidur yang dirasakan tidak muncul dan was-wasnya
sudah tiadak ada pada malam hari.
O:
- Pasien tampak tenang, terlihat segar

- Mata tidak terlihat berkantung

A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

18