Anda di halaman 1dari 10

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 TS
(lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
rawat inap berbasis SIM-RS 5 TS
sehingga publik dapat mengetahui W Staf rekam medis 0 TT
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan - -
(R) data dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data
indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2.
Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen
informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk 0 TT
mendukung pengambilan W Kepala/staf SIM-RS
keputusan. (D,W) Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional
dan pelayanan rumah sakit

1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 207
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar 0 TT
dan tujuan. (D,W)
W PPA
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Pihak luar RS
Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) W perundang-undangan 0 TT

Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Pihak luar RS
Kepala/staf SIM-RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan 10 TL
besar dan kompleksitas rumah besar dan kompleksitas rumah sakit 5 TS
sakit. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W) W PPA
Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0 TT
unit pelayanan. (D,W)
W Kepala bidang/divisi/
Kepala unit pelayanan
Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5 TS
dengan maksud dan tujuan yang W PPA 0 TT
harus tersedia untuk memenuhi Kepala bidang/divisi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala unit pelayanan
kepala bidang/divisi, dan kepala Kepala/staf SIM-RS
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL
yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS

2
208 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit
dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS
mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT
W Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TT
sakit. (D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf SIM-RS
3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS
mendukung program manajemen 0 TT
mutu. (D,W) W Komite/Tim PMKP
Kepala/staf SIM-RS
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS
mendukung pendidikan dan 0 TT
pelatihan. (D,W) W Kepala/staf SIM-RS
Kepala unit penelitian klinis
Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-RS
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
informasi dalam format yang dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
sesuai dengan yang dibutuhkan 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-RS
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) waktu 5 TS
0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

3
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 209
PPA
Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak W Kepala SIM-RS 10 TL
akses ke data dan informasi yang Staf SIM-RS 5 TS
dibutuhkan sesuai dengan 0 TT
tanggung jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien 5 TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung asuhan pasien.
(D,O,W) W PPA
Kepala/staf SIM-RS
Staf terkait
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan Informasi yang mendukung pendidikan klinis 5 TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W) W Pendidik klinis
Kepala/staf SIM-RS
Staf terkait
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian klinis 5 TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung penelitian. (D,O,W)
W Peneliti klinis
Kepala/staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen 5 TS
informasi ilmiah terkini dan 0 TT
informasi lain secara tepat waktu O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
untuk mendukung manajemen
(D,O,W) W Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf SIM-RS
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL
mengelola rekam medis yang rekam medis meliputi: - -
memiliki regulasi dan program 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
untuk mengelola rekam medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan meliputi:
perundangan-undangan. (R) nakes yang punya akses ke berkas
rekam medis (MIRM 9), termasuk
upaya mencegah akses bagi yang
tidak berhak (MIRM 11)
standar kode diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)
4
210 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
setiap pasien memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM 13)
manajemen data yang meliputi
butir a) sampai dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis medis - -
yang memiliki kompetensi dan 0 TT
kewenangan mengelola rekam W Kepala Unit Rekam Medis
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti daftar inventaris sarana dan 10 TL
rekam medis yang menjamin prasarana ruang penyimpanan rekam 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0 TT
medis. (D,O,W)
O Lihat ruang penyimpanan rekam medis

W Staf rekam medis


Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses ke - -
yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi 0 TT
berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan 10 TL
semua profesional pemberi asuhan dan rawat inap 5 TS
(PPA) sesuai dengan regulasi 0 TT
rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan
rawat inap
3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL
medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS
(terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini) 0 TT
dan secara periodik. (D,O,W)
O Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)

W PPA/Staf klinis
Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi 10 TL
lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengan tulisan yang 5 TS
dapat dibaca. (D,O) dapat dibaca 0 TT

O Lihat rekam medis pasien


Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien - -
medis pasien, serta data dan 0 TT
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis, medis 5 TS
Rumah Sakit menjamin keamanan 0 TT
dan kerahasiaan rekam medis W Kepala unit/Staf rekam medis
(O,W)
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 TL
dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis 5 TS

5
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 211
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) W Kepala unit/staf rekam medis
Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang
tidak berhak.
Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL
untuk mencegah akses akses penggunaan rekam medis bentuk - -
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin 0 TT
kertas dan atau elektronik tanpa
izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari rekam medis 5 TS
kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat sistem IT, software dan hardware 0 TT
(lihat juga ARK.4.1) rekam medis

W Staf klinis
Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari medis dari gangguan dan akses serta 5 TS
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 0 TT
penggunaan yang tidak sah.
(D,S,W) S Peragaan pelaksanaan perlindungan

W Kepala unit/staf rekam medis


4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL
berkas rekam medis menjamin rekam medis 5 TS
perlindungan terhadap akses dari 0 TT
yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan
artinya.
Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol - -
prosedur/tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor 0 TT
yang digunakan dan yang tidak pelaksanaannya
boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL
dan dievaluasi. (D,W) 5 TS
W Kepala unit rekam medis 0 TT
Staf rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor memiliki rekam medis dengan satu nomor - -
RM sesuai dengan sistem rekam medis sesuai dengan sistem 0 TT
penomoran unit, pengaturan penomoran unit
urutan berkas RM, baik untuk
rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)

6
212 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
2. Rekam medis pasien digunakan D Bukti dalam rekam medis berisi hasil 10 TL
untuk mencatat hasil asesmen, asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien 0 TT
perkembangan kondisi pasien
(D,O) O Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan 10 TL
menggunakan satu unit satu unit penomoran 5 TS
penomoran RM untuk setiap 0 TT
pasien (D,W,O) O Lihat rekam medis pasien

W Kepala unit/staf rekam medis


Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap, rawat inap, IGD, penunjang 5 TS
gawat darurat, dan pemeriksaan 0 TT
penunjang (D,O) O Lihat ketersediaan rekam medis
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai 10 TL
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) regulasi 5 TS
0 TT
O Lihat susunan berkas rekam medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
dari berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam - -
ditentukan oleh rumah sakit untuk Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT
kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R)

2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien 5 TS
pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis 5 TS
diagnosis. (D,O) 0 TT
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk memberi yang memadai untuk memberi justifikasi 5 TS
justifikasi asuhan dan pengobatan. asuhan dan pengobatan 0 TT
(D,O)
O Lihat rekam medis pasien
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian 10 TL
memadai untuk dan hasil pengobatan 5 TS
mendokumentasikan pemberian 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam 10 TL
pasien dicatat dalam rekam medis. rekam medis 5 TS
(MPP) (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TT

7
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 213
ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
keluar unit pelayanan gawat perkembangan kondisi pasien 0 TT
darurat. (D,O)
O Lihat rekam medis pasien
3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat ringkasan kondisi pasien memuat ringkasan kondisi pasien saat 5 TS
saat keluar dari unit pelayanan keluar dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
gawat darurat. (D,O)
O Lihat rekam medis pasien

W PPA/Staf klinis IGD


Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat instruksi tindak lanjut memuat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
asuhan. (D,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan
menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan - -
RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT
koreksi (R)
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL
individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS
untuk mengisi rekam medis. (D, 0 TT
W) O Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS
melakukan koreksi. (W,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien

W PPA/Staf klinis
Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
PPA yang mengisi. (D,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan 10 TL
medis dapat diidentifikasi. (D,O) jam pengisian 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan tim review 10 TL
atau tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan - -
rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan review 0 TT
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL
secara berkala. (D,W) secara berkala 5 TS
8
214 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar 10 TL
mewakili. (D,W) sample 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
4. Fokus review adalah pada D Bukti pelaksanaan review fokus pada 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
kelengkapan rekam medis. (D,W) kelengkapan rekam medis 0 TT

W Ketua/anggota tim reviewer


5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti pelaksanaan review sesuai 10 TL
medis harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan 5 TS
peraturan dan perundang- 0 TT
undangan. (D, W) W Ketua/anggota tim reviewer
6. Proses review termasuk rekam D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam 10 TL
medis pasien yang masih dirawat medis pasien yang masih dirawat dan 5 TS
dan pasien yang sudah pulang. (D, pasien yang sudah pulang 0 TT
W)
Ketua/anggota tim reviewer
W
7. Hasil review dilaporkan secara D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL
berkala kepada Direktur rumah 2) Bukti pengiriman laporan review ke 5 TS
sakit. (D,W) Dir. RS 0 TT

W Pimpinan RS
Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak akses - -
pasien hak akses terhadap isi pasien terhadap isi rekam medis 0 TT
rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi 10 TL
(D, W) dan kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien 0 TT
terhadap isi rekam medis

Kepala unit rekam medis


W Staf rekam medis
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan 10 TL
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi 5 TS
0 TT
W Kepala unit rekam medis
Staf rekam medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 0 TT
1)

W DPJP
Staf rekam medis
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
9
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 215
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
W DPJP
Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
prosedur terapi dan tindakan tindakan diagnostik dan prosedur terapi 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT

W DPJP
Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
yang diberikan, termasuk obat yang diberikan, termasuk obat setelah 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
(D,W) EP 4)

W DPJP
Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan pasien kondisi kesehatan pasien 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
(D,W) 4.2 ep.5)

W DPJP
Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)

W DPJP
Staf rekam medis

10
216 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1