INFEKSI HIV/AIDS

PADA ANAK dan PMTCT

Rita E. Rusli

1
PENDAHULUAN
HIV : - Human Immunodeficiency Virus
- Virus RNA
- Retrovirus subgroup lentivirus

AIDS : kumpulan gejala dan infeksi pada manusia

akibat dari
dari gangguan spesifik thd sistem
imun/defisiensi imunitas seluler disebabkan
infeksi HIV

McFarland EJ: Human Immunodeficiency Virus Infection. Dalam : Hay WJ, Levin MJ,
Sondheimer JM, dkk penyunting. Current diagnosis & treatment in pediatrics

2
Epidemiologi
Afrika terutama sub-
sub-Sahara: 40% populasi

1983 Oleske, Rubinstein dan Amman :

AIDS pada anak di Amerika

1988 : Asia tenggara, Thailand pertama

kali melaporkan AIDS anak

3
Epidemiologi

Dunia sampai Desember 2005 :

- 40.300.000 kasus, < 15 thn 2.300.000 kasus
- kematian : 3.100.000, < 15 thn 570.000
- Hampir 1.800 bayi lahir dari ibu HIV (+) /hr

Indonesia :
> 6.500.000 wanita potensial infeksi
> 24.000 wanita usia produktif : HIV (+)
> 9.000 wanita hamil HIV (+) / tahun
> 30%
bayi HIV (+) → PMTCT
4
Epidemiologi

Negara sedang berkembang : risiko transmisi pd

bayi 25 - 40 %

RSCM :
- Januari 2003-
2003-Desember 2005 : 85 anak
HIV, 13 orang (15,2%) meninggal.
- 2002 – Desember 2006 : 74 pasangan ibu
bayi yang terdata lengkap

Divisi Alergi-
Alergi-Imunologi Dep.IKA RS HAM 2004 –
Juni 2007 : HIV/AIDS vertikal pada balita
tercatat 14 kasus
5
 Menurut Golongan umur, 2006
180 180

160
141
.
140

120

100
85
80 72

60

40
26 26
15
20 11 9
3 1 4 6 6 4
0
<1 Th 1-4 th 5-9 th 10-19 th 20-29th 30-39th 40-49th >50th t.diket

HIV AIDS

Sumber : P2M & PL Dinkes SUMUT 6

Virus HIV

7
Siklus hidup

8
Siklus Hidup HIV
Virus bebas
mengikatkan diri pada sel

menembus sel dan mengosongkan isinya dalam
sel (menginfeksikan sel).
Kode genetik HIV (RNA) diubah menjadi DNA
oleh enzim reverse transcriptase.
DNA HIV disatukan pada DNA sel yang
terinfeksi oleh enzim integrase.
Waktu sel yang terinfeksi menggandakan diri,
DNA HIV diaktifkan, dan membuat bahan
baku untuk virus baru.

9
Siklus Hidup HIV
Kumpulan-kumpulan bahan untuk membuat
Kumpulan-
virus baru dikumpulkan.
Virus yang belum matang mendesak ke luar sel
yang terinfeksi dengan proses yang disebut
‘budding (tonjolan)’.
Virus yang belum matang melepaskan diri dari
sel yang terinfeksi.
Virus baru menjadi matang: bahan baku
dipotong oleh enzim protease dan dirakit
menjadi virus yang siap bekerja.

10
Patogenesis
Deplesi dan disfungsi sel CD4

Kerusakan fungsional bisa terjadi

sebelum jumlah sel menyusut

Sel yang pertama terkena :

- Sel T CD4 dan monosit di darah, atau
- Sel T CD4 dan makrofag dijaringan
mukosa
11
Patogenesis
Infeksi akut
kelenjar getah bening dan
limpa : replikasi HIV dan destruksi sel.

Jumlah sel T CD4

AIDS : destruksi seluruh jaringan limfoid

perifer, sel T CD4 < 200 sel/mm3, viremia

Inkubasi ± 3 bulan
antibodi anti HIV

< 1 tahun, viremia dideteksi awal kehidupan

12
Cara penularan
Hubungan seksual

Penggunaan jarum suntik tidak steril /

bergantian dikalangan pengguna narkoba

Transfusi darah

Transmisi vertikal dari ibu pengidap HIV

kepada janin yang dikandungnya
Kampala: African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECA), 2004

13
Cara penularan

Bayi dan anak yang terinfeksi HIV :

> 90% penularan selama perinatal
10% ditularkan melalui lain
lain--lain

Bayi dari ibu dengan HIV,

HIV, risiko tertular :
Selama kehamilan
Selama persalinan
Pasca persalinan

14
Transmisi vertikal dan PMTCT

Parents risks
30

25

20
30
15 Mother ivdu
Mother mps
10 No risk
10
5 12
3 5
0 1
Father Father Unknown Adopted
IVDU MPS
Department of Child Health, RSCM 15
 Suami
Tertular
HIV !

Seks tanpa
Penasun/IDU
kondom dengan (jarum tak steril, pakai
perempuan lain
bergantian)
(PSK)

Istri
Hubungan seks
Tertular tanpa
kondom
Bayi berisiko
HIV ! dengan
istri
Istri hamil dengan
16
HIV/AIDS
PMTCT (Prevention Mother To Child HIV Transmission)
Komprehensif

PMTCT secara komprehensif menggunakan

empat prong:
Prong  : Mencegah terjadinya penularan HIV
pada perempuan usia reproduktif
Prong  : Mencegah kehamilan yang tidak
direncanakan pada ibu HIV positif;
Prong  : Mencegah terjadinya penularan HIV
dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang
dikandungnya;

Prong  : Memberikan dukungan psikologis,

sosial dan perawatan kepada ibu HIV
positif beserta bayi dan keluarganya.
17
 Alur Upaya PMTCT Komprehensif

Perempuan Usia Reproduktif Cegah Penularan HIV

HIV Positif HIV Negatif

Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan tak Direncanakan

Hamil Tidak Hamil

Perempuan Hamil HIV Positif Cegah Penularan HIV ke Bayi

Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif

Dukungan Psikologis & Sosial

18
 PRONG 1
PENCEGAHAN PENULARAN HIV PADA PEREMPUAN USIA
REPRODUKSI

(ABSTINENSI), (Be Faithfull),

artinya absen seks
ataupun tidak melakukan
hubungan seks bagi A
orang yang belum
menikah
(Condom),
artinya mencegah penularan
HIV dengan memakai kondom.
Kondom harus dipakai oleh C
pasangan seks yang salah
satu diantaranya telah
diketahui terinfeksi HIV
artinya bersikap saling
setia kepada satu
B pasangan seks (tidak
berganti-ganti)
Konsep
ABCD
(Drug No),
artinya dilarang
D menggunakan Narkoba
19
 PRONG 2
PENCEGAHAN KEHAMILAN YANG TIDAK
DIRENCANAKAN PADA IBU HIV POSITIF

Salah satu cara efektif untuk mencegah terjadinya penularan

HIV dari ibu ke bayi adalah dengan mencegah kehamilan yang
tidak direncanakan pada ibu HIV positif usia reproduksi.
Hal yang dibutuhkan adalah layanan konseling dan tes HIV
sukarela (VCT) dan saran kontrasepsi yang aman dan efektif.

Apapun cara kontrasepsi yang dipilih untuk mencegah

kehamilan, setiap berhubungan seks dengan pasangannya harus
menggunakan kondom.
20
 PRONG 3
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI
IBU HAMIL HIV POSITIF KE BAYI
Inti dari intervensi pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi.

Pemberian obat
antiretroviral Persalinan yang
aman
Layanan konseling dan test 2 3
HIV secara sukarela (VCT)
BENTUK INTERVENSI
1

4
5 Konseling dan pemberian
Pelayanan kesehatan
ibu dan anak yang makanan bayi
komprehensif 21
 KONSELING DAN TES HIV
SECARA SUKARELA (VCT)
Sukarela
1

Rahasia 2

3 SYARAT
Adanya
konseling 4 TES
sebelum DARAH
dan
sesudah tes
Adanya persetujuan tertulis
(Informed Consent)
Satu-satunya cara untuk mengetahui status HIV melalui tes darah 22
 Transmisi Vertikal HIV
Tanpa intervensi 25-
25-45%

Risiko 5-
5-10% Risiko 10
10--20% Risiko 10
10--15%
Intrauterin Intrapartum Pasca persalinan

Antiretrovirus •ARV Bayi: ARV

(ARV) •SC Susu formula

Intervensi/PMTCT
2%
African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECA), 2004
Pedoman Nasional PMTCT 2006
23
Faktor Risiko Penularan

Selama Kehamilan:
> Viral load ibu yang tinggi (infeksi baru /
AIDS lanjut)
> Infeksi plasenta (virus, bakteri, parasit)
> Infeksi menular seksual

24
Faktor Risiko Penularan
Selama Persalinan:
 Viral load ibu tinggi
 Pecah ketuban dini (lebih 4 jam)
 Persalinan yang invasif
 Chorioamnionitis

25
Faktor Risiko Penularan

Selama Menyusui:
 Viral load ibu tinggi
 Durasi menyusui yang lama
 Makanan campuran pada tahap awal
 Mastitis / abses pada payudara
 Status gizi yang buruk
 Penyakit mulut pada bayi

26
Diagnosis
Pada bayi :
- identifikasi wanita usia subur/hamil yang
berisiko
- serologis (tidak bisa untuk usia < 18 bln)
- uji virologik (PCR / kultur HIV)
HIV)
- antigen virus p24 (sensitivitas rendah,
rendah,
positif palsu tinggi
Pada anak :
- serologis
- virologik
- AIDS defining illness
27
Diagnosis
AIDS defining illness
Failure to thrive
Prolonged diarhea
Prolonged fever
Oral candidiasis
Pulmonary tuberculosis
Pneumonia

28
Diagnosis

29
 Diagnosis

Immunological Classification Based on Total and % CD4 Count

Age of Child

<12 months 1-5 years 6-12 years

Immunologic Category
CD4/µ
CD4/ µL (%) CD4/
CD4/µµL (%) CD4/
CD4/µµL (%)

1. No evidence of ≥1500 (≥
(≥25 %) ≥1000 (≥
(≥25 %) ≥500 (≥
(≥25 %)
suppresion

2. Evidence of moderate 750-

750-1499(15
1499(15-
-24 500-
500-999 (15
(15-
-24 200-
200-499 (15
(15-
-
suppression %) %) 24%)

3. Severe suppression <750 (<15 %) <500 (<15 %) <200 (<15 %)

30
 Kemoprofilaksis bayi
 Untuk semua bayi lahir dari ibu HIV (+)
 ZDV mulai hari pertama (umur 12 jam) selama 6 minggu
 NVP 1x dalam masa 48-72 jam pertama

Dosis zidovudin
 Bayi cukup bulan: 2 mg/kgBB 4x/h
 Bayi prematur (<34 mgg): 1,5 mg/kgBB 2x/hari
selama 2 minggu, kemudian 2 mg/kgBB 3x/hari
Dosis nevirapin: 2 mg/kgBB

Jourdain et al, NEJM 2004;351:229-40

31
 Cumulative Probability of HIV among 549
Children Born to HIV+ Women

45

40
35

30

25 Mix-feeding
20

15 ASI eksklusif
10
Susu formula
5

0
o

o
o

o
ks
th

m
m

m
w
ir

12

15
B

6
6

Coutsoudis et al. AIDS 2001, 15:379-87

32
 “When replacement feeding is acceptable, feasible, affordable,
sustainable, and safe, avoidance of all breast feeding by HIV infected
mother is recommended. Otherwise, exclusive breast-feeding is
recommended during the first months of life and should then
discontinued as soon as feasible”

Feasible
(mudah dilakukan) Affordable
(terjangkau)

Acceptable AFASS
(mudah diterima)
Sustainable
(berkelanjutan)
Safe
(aman penggunaanya)

WHO/UNICEF/UNAIDS RECOMENDATION
33
Imunisasi

Asymptomatic Symptomatic
Vaccine HIV HIV
Infection Infection
BCG Yes No
DPT Yes Yes
OPV Yes No
Measles Yes Yes
Hepatitis B Yes Yes
Yellow Fever Yes No
Tetanus Toxoid Yes Yes
Rekomendasi ACIP; MMWR;No 42: RR-4

34
Infeksi oportunistik

Tuberkulosis
Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)
Lymphoid Interstitial Pneumonitis (LIP)
Kandidosis oral dan esofagus
Infeksi Cryptococcus
Toxoplasmosis
Cryptosporidiasis--Microsporidiasis
Cryptosporidiasis
CMV

35
Infeksi oportunistik

Pencegahan Pneumocystis carinii

Pneumonia (PCP)

Ditujukan untuk bayi/anak yg terpapar HIV atau positif HIV

Pd PMTCT hanya sampai status negatif

Rekomendasi WHO/UNAIDS:
Kotrimoksazol 4-5 mg/kgBB/hari satu hari
Sekali mulai usia 6 minggu – 6 bulan

Memerlukan pemantauan adherence

36
Infeksi oportunistik

PCP : Terapi
Anak > 2 bulan: kotrimoksasol (TMP) 15-
15-
20mg/kgBB/hari dibagi 3-3-4 dosis selama 21
hari (IV-
(IV-oral)

Pilihan lain: pentamidine, atovaquone,

clindamycin/primaquin

Diperlukan profilaksis seumur hidup pasca

penyembuhan

37
Infeksi oportunistik

Strategi ARV pd koinfeksi TB

Mulai terapi TB minimal 2 minggu sebelum
ARV → Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome
Penyesuaian dosis NVP hanya 1 langkah
Penambahan dosis NVP sebesar 25%
kontroversial
Bila timbul hepatotoksisitas, obat TB yang
distop, ARV diteruskan.
diteruskan.

38
Terapi antiretrovirus

Pertimbangan Umum Pemberian ARV

Stadium penyakit
AIDS--defining illness
AIDS
Stadium imunosupresi CD4
Kecenderungan viremia
Ketersediaan ARV (jenis, formulasi)
Efek pilihan ARV lini pertama thd ARV selanjutnya
Komorbiditas
Potensi interaksi dg obat lain
Kemampuan orangtua/pengasuh untuk memberikan
obat sesuai aturan
39
Terapi antiretrovirus

INFEKSI HIV DIBUKTIKAN

Terapi IO

Psikososek ARV

Tanpa pengobatan : ± 20 % anak meninggal / AIDS dalam

satu tahun
40
 Terapi antiretrovirus Tidak satu pun obat ini dapat membunuh HIV,
tetapi setiap golongan menghambat
penggandaan virus dalam cara tertentu.
Target ARV Integrase
Inhibitors
Nucleus
Entry
Inhibitors:
Fusion, CD4, CCR5 DNA
CXCR4
Protease
RNA
Reverse
HIV transcriptase

CD4+ T-Cell

Reverse transcriptase inhibitors: Protease

NRTI (nucleosides, nucleotides) inhibitors
NNRTI
41
Terapi antiretrovirus

1. Reverse transcriptase inhibitor (RTI)/NRTI:

(RTI)/NRTI: Obat anti-
anti-HIV
pertama. Obat ini menghalang penciptaan DNA virus dari RNA
dengan membuat sel tiruan yang mengganggu proses ini

2. Non
Non-
-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI):
Obat ini juga mengganggu proses penciptaan DNA virus dari
RNA, dengan mengikat pada enzim reverse transcriptase dan
menghalangi kegiatannya.

3. Protease inhibitor: Menghalangi kegiatan protease, sebuah

enzim yang memotong rantai protein HIV menjadi protein
tertentu yang diperlu untuk merakit tiruan virus yang baru

4. Integrase inhibitor: Menghalangi kegiatan integrase, sebuah

enzim yang memasukkan DNA virus ke dalam unting DNA sel yang
terinfeksi. Belum ada integrase inhibitor yang disetujui, dan
belum ada yang dalam percobaan terhadap manusia.

42
Terapi antiretrovirus

5. Attachment dan Fusion Inhibitor: Menecegah

pengikatan HIV pada sel

6. Obat Antisense: Obat ini adalah “bayangan terbalik”

dari bagian koda genetik HIV yang mengikat pada virus
untuk mencegah fungsinya. Satu obat antisense,
HGTV43 oleh Enzo Therapeutics, dalam percobaan
fase I.

7. Perangsang Kekebalan (Immune Stimulator):

Memakai pesuruh kimia tubuh untuk merangsang
tanggapan kekebalan. Lebih dari 12 perangsang
kekebalan sedang ditelitikan terhadap manusia

43
Terapi antiretrovirus

Memulai ARV

Bila pemeriksaan CD4 dan VL tersedia:

- Stadium 3 atau 4 tanpa melihat nilai CD4

- Stadium 2: CD4 < 20% bila anak < 18 bulan
CD4 < 15% bila anak > 18 bulan

44
Terapi antiretrovirus

Memulai ARV
Bila CD4 tersedia tanpa VL :

- Stadium 3 atau 4, tanpa melihat nilai

CD4
- Stadium 2 jika CD4 < 20%
- Stadium 1, tidak diterapi kecuali nilai
CD4 sangat rendah, rujuk untuk periksa
VL

45
Terapi antiretrovirus

Memulai ARV..............

Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4 atau VL:

1. Usia < 18 bulan :

Stadium 3 atau 4
Stadium 2 atau ibu stadium HIV lanjut

2. Usia > 18 bulan :

Stadium 3 atau 4
Stadium 2 bergantung TLC
46
Terapi antiretrovirus

Rejimen lini pertama :

2 NRTI + 1 NNRTI
AZT + 3TC + NVP/ EFV
d4T + 3TC + NVP/EFV
ABC + 3TC + NVP/ EFV

Rejimen lini kedua :

ABC +ddl +PI (LPV/r atau NFV, atau

SQV/r bila BB ≥25 kg
Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan,2004
47
INI ADALAH VIRUS !!!!!

TUJUAN UTAMA :

TIDAK TERDETEKSI !!!!

48
Kriteria gagal terapi

Dinilai setelah 6 bulan ARV

Kegagalan supresi virus (Virologic Failure)

Kegagalan imunologik (Immunologic failure)

Kegagalan klinis (Clinical failure)

49
Pemantauan ARV
Setiap 2 minggu 2 X, selanjutnya bulanan

Hati--hati toksisitas obat (NNRTI)

Hati

Setelah 6 bulan dibuat kesimpulan apakah

pasien responsif atau gagal terapi

50
 Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)

Inflamasi lokal yg berhubungan dengan IO

setelah penggunaan ARV

Yg sudah dikenal: M.avium complex, TB, CMV

retinitis, infeksi Cryptococcus, PCP

Berhubungan dg kenaikan yg tajam kadar CD4

51
Tatalaksana IRIS

Mulai terapi IO terlebih dahulu 4-

4-8 minggu
sebelum ARV

Pada infeksi Cryptococcus dan CMV, ARV lebih

dahulu

Selama episode IRIS, ARV diteruskan dan

terapi IO diberikan

52
 PENUTUP

Penderita infeksi HIV/AIDS di

Indonesia terutama pada usia produktif
mulai meningkat
Masalah infeksi HIV/AIDS pada anak
sudah harus mendapat perhatian yang
khusus
Kepatuhan dalam pengobatan sangat
diperlukan dalam penatalaksanaan
HIV/AIDS

53
Terapi antiretrovirus

Indikasi ARV
Stadium 4 WHO
– Semua diberi ARV
Stadium 3
– Umur < 1 tahun, semua diberi ARV
– Umur > 1 tahun, diobati semua kecuali yg
terkena TBC, LIP, trombopenia dan Oral Hairy
Leukoplakia, menurut hasil CD4
Stadium 2
– Bergantung nilai CD4 (atau TLC)
Stadium 1
– Tidak diberi ARV, kecuali bila CD4 sangat
rendah 54
 Penggantian ke lini kedua
Bukan karena tidak patuh berobat
Bukan emergency
Selama belum diganti, ARV rejimen yang
lama tetap diminum (tetap ada aktivitas
antiHIV)
Anak mendapat profilaksis infeksi yg
cukup

55
 Kandidosis oral dan esofagus

Kandidosis oral
– lapisan putih kekuningan di atas mukosa
yang normal atau kemerahan, mudah
dilepas
Kandidosis esofagus
– Nyeri menelan atau muntah, menolak
makan, liur berlebihan, menangis saat
makan, nyeri retrosternal

56
 Kandidosis oral

Nystatin 400.000-
400.000-600.000 U 5 X sehari, 7
– 14 hari
Atau
Flukonazol oral 3-
3-6 mg/kg 1 X sehari, 7 –
14 hari

57
F R

D PC
P

58
Menegakkan diagnosis presumptif HIV pada bayi dan anak
< 18 bulan dan terdapat tanda/gejala HIV yang berat

59