|BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
REFLEKSI KASUS
FEBRUARI 2018

FRAKTUR NECK FEMUR

OLEH :
Nama : Vebryyanti
NIM : N 111 16 073

Pembimbing :
dr. Muh. Ardi munir, M.kes., Sp.OT,FICS, M.H

BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNDATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Tulang femur adalah tulang terpanjang dari tubuh yang dengan sendirinya
membentuk kerangka paha yang terdiri dari bagian atas dan bagian bawah. bagian
atas (bagian proksimal) terdiri dari kepala, leher dan dua poros yang disebut
trochanter ‘yang lebih besar’ dan ‘yang lebih rendah’. 1
Fraktur femur adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang
femur (Mansjoer, 2000). Sedangkan menurut Sjamsuhidajat (2004) fraktur femur
adalah fraktur pada tulang femur yang disebabkan oleh benturan atau trauma
langsung maupun tidak langsung. Fraktur femur juga didefinisikan sebagai
hilangnya kontinuitas tulang paha, kondisi fraktur femur secara klinis bisa berupa
fraktur femur terbuka yang disertai adanya kerusakan jaringan lunak (otot, kulit,
jaringan saraf dan pembuluh darah) dan fraktur femur tertutup yang dapat
disebabkan oleh trauma langsung pada paha (Helmi, 2012) Dari beberapa
penjelasan tentang fraktur femur di atas, dapat disimpulkan bahwa fraktur femur
merupakan suatu keadaan dimana terjadi kehilangan kontinuitas tulang femur
yang dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun trauma tidak langsung
dengan adanya kerusakan jaringan lunak. 2
Fraktur neck femur adalah salah satu jenis fraktur yang sangat
mempengaruhi kualitas hidup manusia. Pada kasus ini sering kali diderita pada
usia lanjut, sedangkan pada usia muda sering kali terjadi karena trauma yang
cukup besar, dan saat ini angkanya meningkat dengan pesat karena tingginya
angka trauma yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. 3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI
Femur, tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat
tubuh dari os coxae kepada tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris
menganjurkan ke arah craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi
dengan acetabulum. Ujung proximal femur terdiri dari sebuah caput femoris,
dan 2 trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor).4

Gambar 1. Anatomi femur

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum

femur dan proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter
 mayor dan trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk
sudut (1150-1400) terhadap poros panjang corpus femoris; sudut ini bervariasi
dengan umur dan jenis kelamin. Corpus femur berbentuk lengkung, yakni
cembung ke arah anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi 2 condylus,
yaitu epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung
bagaikan ulir.4,5

Gambar 2. Pembuluh darah pada femur

B. DEFINISI
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti oleh
kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai
pembuluh darah, otot dan persarafan.3,4
Fraktur neck femur adalah diskontinuitas tulang atau fraktur yang
terjadi di bagian proksimal dari femur. Fraktur neck femur adalah bagian yang
tersering mengalami fraktur pada seseorang yang berusia lanjut.3
C. EPIDEMIOLOGI
Sekitar setengah dari fraktur yang terjadi pada daerah proksimal femur
terjadi pada bagian neck femur. Kejadian ini juga sering diistilahkan dengan
penyakit pada usia lanjut dan kejadiannya meningkat berdasarkan negara atau
daerah yang maju atau sejahtera dimana pada negara atau daerah tersebut
memiliki tingkat populasi berusia lanjut yang tinggi. Sebuah penelitian
menggambarkan bahwa insiden fraktur panggul pada tahun 1990 adalah
sebesar 1,6 juta jiwa dan menjadi 4 juta jiwa/ tahun pada tahun 2025 dan
menjadi 8,2 juta jiwa/ tahun pada tahun 2050.6
Sekitar 2% dari total pasien dengan fraktur neck femur berada pada
kelompok usia di bawah 50 tahun. Insiden ini akan terus meningkat seiring
pertambahan usia pada populasi suatu wilayah dimana seseorang dengan usia
di atas 50 tahun akan memiliki resiko 2-3 kali lipat untuk mengalami hal ini.6
Insiden dari kasus fraktur neck femur diperkirakan akan meningkat dalam
30 tahun kedepan sebanyak 2 kali lipat dari sekarang dimana pasien yang
mengalami hal ini kebanyakan berada pada rerata usia di atas 65 tahun dan
akan bertambah seiring dengan pertambahan orang-orang yang mengalami
osteoporosis. Kejadian ini akan memberikan dampak yang besar bagi
perekonomian suatu negara dimana insiden ini telah memberikan beban
ekonomi pada sistem pelayanan kesehatan. 6,7

D. ETIOLOGI
a. Trauma
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan otot yang tiba-
tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran,
penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung,
tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti
rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami
fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu;
kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.7
 b. Kompresi
Retak dapat terjadi pada tulang, sama halnya seperti pada logam
dan benda lain, akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering
ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal, terutama pada atlet,
penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh.7
c. Patologik
Fraktur dapat terjadi karena tekanan yang normal apabila tulang itu
lemah (misalnya oleh tumor) atau apabila tulang itu sangat rapuh
(misalnya pada penyakit paget).7

E. KLASIFIKASI
Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan
basal, yang semuanya terletak di dalam panggul atau intrakapsular. Pada
fraktur intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler. Fraktur
intrakapsuler umumnya kesulitan mengalami penyatuan tulang dan cenderung
terjadi nekrosis avaskular caput femur. Perdarahan colum yang terletak
intraartikuler dan pendarahan caput femur berasal dari proksimal arteri
sirkumfleksa femoris lateralis. Fraktur collum femur yang terletak
intraartikuler membutuhkan proses yang lama karena bagian proksimal dari
femur hanya memiliki sedikit vaskularisasi sehingga memerlukan fiksasi
untuk waktu yang cukup lama. 3
Klasifikasi fraktur neck femur berdasarkan klasifikasi Garden dimana
terbagi menjadi 4 tingkatan yakni: 3,7
a. Fraktur Garden I yakni caput femoris berada pada posisi normal atau agak
valgus biasa juga disebut fraktur inkomplit (abduksi atau impaksi).
Korteks medial mungkin intak. Kaput femur pada fraktur akibat
stress/tekanan akan tampak normal dengan trabekula innominate.
b. Fraktur Garden II yakni fraktur komplit tanpa ada pergeseran.
c. Fraktur Garden III pada foto anteroposterior menunjukkan caput femur
berada dalam posisi miring dan trabekula tidak berada pada garis sejajar
 karena fragmen proximal mengalami kontak dengan ujung dari neck femur
dan terdorong keluar dari kesejajaran.
d. Fraktur Garden IV akan tampak trabekula normal/ sejajar dengan tulang
tersebut. Hal ini disebabkan karena bagian proximal tidak
mengalami/kehilangan kontak dengan neck femur dan berada pada posisi
normal dengan fossa acetabulum.

Gambar 3. Klasifikasi Garden pada fraktur neck femur 3

Selain itu terdapat klasifikasi Pauwels, dimana klasifikasi ini

dibuat berdasarkan sudut yang terbentuk antara garis fraktur dengan
bidang horizontal. Terdapat tiga sudut Pauwel yakni7 :
 Tipe I : Sudut yang terbentuk lebih kecil dari 30 derajat
  Tipe II : Sudut yang terbentuk antara 30-50 derajat
 Tipe III : Sudut yang terbentuk lebih besar dari 70 derajat.
Pada klasifikasi fraktur femur yang tergolong dalam tipe II dan tipe
III timbul sebagai akibat dari tekanan/ stress yang lebih besar sehingga
prognosisnya akan menjadi lebih jelek

Gambar 4. Klasifikasi Pauwel pada fraktur neck femur 7

F. GAMBARAN KLINIK
Pada pemeriksaan fisik, fraktur collum femur dengan pergeseran akan
menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal
sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa
memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien
akan mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal
dan nyeri bila pinggul digerakkan.8
Tidak semua fraktur pada panggul tampak dari luar. Dengan fraktur akibat
impaksi mungkin pasien dapat berjalan dan melemah. Terdapat 4 kondisi
pada fraktur neck femur yang sering terlewatkan dan terkadang dengan
konsekuensi yang berat yakni 2,8 :
1. Stress fracture
Pasien lanjut usia dengan nyeri pada pinggul yang tidak dapat
dijelaskan harusnya dipertimbangkan sebagai adanya fraktur akibat
 tekanan sampai adanya pemeriksaan yang dapat membuktikan hal
tersebut. Hal yang serupa juga dapat diamati pada atlet yang melakukan
olahraga yang memberikan tekanan berulang dan anggota militer yang
melakukan lari rutin. Hasil pemeriksaan foto rontgen biasanya normal
tetapi scan tulang atau lebih baik dengan MRI akan memberikan
gambaran lesi.
2. Undisplaced fracture atau fraktur tanpa disertai pergeseran
Fraktur akibat impaksi bisa menjadi hal yang sangat sulit untuk
dibedakan pada gambaran foto rontgen. Jika terdapat fraktur maka hal itu
akan terlihat pada MRI atau scan tulang setelah beberapa hari.
3. Painless fracture atau fraktur tanpa disertai nyeri
Pasien yang sering beristirahat mungkin akan menjadi silent
fracture, bahkan seorang pasien yang berada dalam kondisi fit mampu
berjalan tanpa rasa nyeri jika fraktur merupakan fraktur impaksi.
4. Fraktur multipel
Pasien dengan fraktur pada shaft femur mungkin juga
menyebabkan terjadinya fraktur pada panggul, yang sering sekali
terlewatkan kecuali jika dilakukan foto pelvis.

G. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang
lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme
trauma; pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pemeriksaan
imaging menggunakan foto polos sinar-x.5
1. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya tanda-
tanda syok, anemia atau pendarahan, kerusakan pada organ-organ lain,
misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga
toraks, panggul dan abdomen. Apabila kondisi jiwa pasien terancam,
lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi pasien.5
 Setelah kondisi pasien stabil, perlu diperhatikan faktor predisposisi
lain, misalnya pada fraktur patologis sebagai salah satu penyebab
terjadinya fraktur.5
Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining
awal dilakukan. Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis:5,8
a. Inspeksi (Look)
1) Bandingkan dengan bagian yang sehat
2) Perhatikan posisi anggota gerak
3) Keadaan umum penderita secara keseluruhan
4) Ekspresi wajah karena nyeri
5) Lidah kering atau basah
6) Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan, Lakukan survei
pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain
7) Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk
membedakan fraktur tertutup atau terbuka
8) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa
hari
9) Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan
kependekan
10) Perhatikan kondisi mental penderita
11) Keadaan vaskularisasi
b. Palpasi/Raba (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya
mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan palpasi adalah sebagai berikut:
1) Temperatur setempat yang meningkat
2) Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya
disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur
pada tulang
3) Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan
secara hati-hati
4) Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri
femoralis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan
anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku,
warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit.
5) Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan
panjang tungkai

Tabel 1. Physical examination

c. Pergerakan (Move)
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara
aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang
mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan
akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh
dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan
kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.5,8
 Tabel 2. ROM examination

2. Pemeriksaan radiologi
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan
adanya fraktur sudah dapat ditegakkan. Walaupun demikian pemeriksaan
radiologis diperlukan sebagai konfirmasi adanya fraktur, menentukan
keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur, untuk melihat adakah kecurigaan
keadaan patologis pada tulang, untuk melihat benda asing—misalnya
peluru, dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau terapi
yang tepat.9
Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of
two, yaitu: dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada
antero-posterior dan lateral; dua sendi pada anggota gerak dan tungkai
harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur; dua
anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua
anggota gerak terutama pada fraktur epifisis; dua kali dilakukan foto,
sebelum dan sesudah reposisi.9
H. PENANGANAN
Penatalaksaan awal yang dapat diberikan pada pasien yakni
menghilangkan rasa nyeri dan pemasangan penyangga pada ekstremitas.3
Penatalaksanaan fraktur neck femoralis dapat berupa terapi konservatif
dengan indikasi tertentu (Garden Grade I dan Grade II) dan terapi operatif.
Terapi operatif sebaiknya dilakukan pada dewasa muda dan pada orang tua.
Tindakan operatif pada orang tua memerlukan reduksi yang stabil dan
mobilisasi yang cepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.3
Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan plate dan screw,
dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, berupa
eksisi artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total. Tim di intensif
Hungaria menangani masalah frkatur neck femur yang menjalani perawatan
bedah di Central Research Institute of Budapest antara 1972 dan 1977.
Kesimpulannya bahwa nekrosis avaskular pada head femur dapat secara
signifikan berkurang melalui tindakan bedah dan fiksasi fraktur yang
dilakukan dalam waktu 6 jam setelah trauma. Fraktur yang bergeser tidak akan
menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan
menyatu, tetapi memiliki resiko terjadinya pergeseran pada fraktur tersebut
sehingga sebaiknya tetap dipasangkan fiksasi pada fraktur tersebut. Prinsip
terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan mengurangi aktivitas
dini. 3,5
Pengawasan dengan sinar-X digunakan untuk memastikan reduksi
setelah operasi pada posisi foto anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi
yang tepat pada fraktur stadium III dan IV. Jika fraktur stadium III dan IV
tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun
dapat dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan
anterolateral.5
 Gambar 5. Garden’s Index untuk reduksi fraktur subcapital
Pada pasien dengan usia lebih dari 70 tahun cara ini jarang
diindikasikan jika usaha untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih
baik dilaksanakan pergantian prostetik. Sekali direduksi, fraktur
dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau terkadang dengan
sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang ditempelkan
pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur bagian
atas. Kawat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroscopy,
digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat.
Dua sekrup berkanula sudah mencukupi; keduanya harus terletak sejajar
dan memanjang sampai plat tulang subkondral. Bila tidak dilakukan
operasi, cara konservatif terbaik adalah langsung immobilisasi dengan
pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan
agar terbentuk pseudoartrosis yang dapat mengurangi rasa nyeri sehingga
penderita diharapkan bisa berjalan secara pelan-pelan. Sejak hari pertama
pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia dilatih melakukan
latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan
(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin.
 Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium
III dan IV tak dapat diprediksikan sehingga penggantian prostetik jauh
lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan untuk mencoba melakukan reduksi
dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 75 tahun.
Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau
prosthesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan
posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah
tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum,
atau pada pasien dengan penyakit metastatic atau penyakit paget.
Artroplasti; dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, tindakan yang
dapat dilakukan berupa : 3,8
1. Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)
2. Hemiarthoplasty
3. Arthoplasty total

Gambar 6. Penatalaksanaan Neck Femur

I. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah:
a. Komplikasi yang bersifat umum; trombosis vena, emboli paru, pneumonia,
dekubitus
b. Nekrosis avaskuler kaput femur
 Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang
disertai pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara
untuk mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu
kemudian, scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya
vaskularitas.3
Perubahan pada sinar-X, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris
mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.
Baik fraktur itu menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan
menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. Apabila lokalisasi fraktur
lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih
besar.3
Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal
pertautan juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti
dengan protesis metal.3
c. Nonunion
Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat
mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih
sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan
kareana vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang
tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler.5,7
Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup
menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral. Pasien mengeluh nyeri,
tungkai memendek dan sukar berjalan. Metode pengobatan nekrosis avaskuler
tergantung penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.5,7
d. Osteoartritis
Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau
nekrosis avaskuler. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan
kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.7,10
J. PROGNOSIS
Fraktur neck femur menyebabkan perubahan pada kualitas hidup dan
mengancam kehidupan. Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa
penanganan fraktur neck femur yang lambat menyebabkan peningkatan angka
mortalitas menjadi 20 % dalam 4 bulan pasca kejadian fraktur. Penanganan
yang cepat dan sesuai mencegah terjadinya komplikasi akibat istirahat dalam
waktu yang lama seperti nyeri akibat baring yang lama dan edema paru.5
Penanganan berupa penggantian sendi membantu proses penyembuhan
yang lebih cepat selain itu penggantian sendi membantu seseorang dapat
beraktivitas lebih cepat.5

K. NEGLECTED FRAKTUR
Neglected fraktur dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur
dengan atau tanpa dislokasi yang tidak ditangani atau ditangani dengan tidak
semestinya sehingga menghasilkan keadaan keterlambatan dalam
penanganan, atau kondisi yang lebih buruk bahkan kecacatan.11
Berdasarkan pada beratnya kasus akibat dari penanganan patah tulang
sebelumnya, neglected fraktur dapat diklasifikasikan menjadi 4 derajat:
1. Neglected derajat 1
Bila pasien datang saat awal kejadian maupun sekarang, penangannya
tidak memerlukan tindakan operasi dan hasilnya sama baik. Fraktur yang
telah terjadi antara 3 hari- 3 minggu.
2. Neglected derajat 2
Keadaan dimana apabila pasien datang sejak awal kejadian, tidak
memerlukan tindakan operasi, sedangkan saat ini kasusnya menjadi lebih
sulit dan memerlukan tindakan operasi. Setelah pengobatan, hasilnya tetap
baik. Fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu- 3 bulan.
3. Neglected derejat 3
Keterlambatan menyebabkan kecacatan yang menetap bahkan setelah
dilakukan operasi. Jadi pasien datang saat awal maupun sekarang tetap
 memerlukan tindakan operasi dan hasilnya kurang baik. Fraktur yang telah
terjadi antara 3 bulan – 1 tahun.
4. Negelected derajat 4
Keterlambatan disini sudah mengancam nyawa atau bahkan menyebabkan
kematian pada pasien. Fraktur yang telah terjadi lebih dari 1 tahun.11
 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. E
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Ruangan : Teratai
Tanggal Masuk : 11 Januari 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada sendi pinggul kanan
Anamnesis Terpimpin : Nyeri dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk RS.
Dirasakan setelah pasien terpeleset dari tangga
dirumahnya dan kemudian pasien jatuh terduduk.
Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluhkan nyeri
sendi panggul sebelah kanan menjalar hingga ke
daerah tulang belakang dan sulit digerakkan. riwayat
di urut 5 kali. Pingsan (-), sakit kepala (-), pusing (-),
nyeri dada (-), Sesak (-), mual (-), muntah (-) BAB
(+), BAK (+) lancar.
Riwayat Penyakit : Riwayat Diabetes (-), hipertensi (-)
Dahulu
Riwayat Pengobatan :-
Mekanisme Trauma : Pasien jatuh saat pasien hendak turun dari tangga
rumahnya dan kakinya terpeleset hingga kemudian
jatuh terduduk. Sesaat setelah kejadian tersebut pasien
mengeluhkan nyeri pada sendi panggul kanan dan
sulit digerakkan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala :
Konjungtiva : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)
Edema Palpebra : (-/-)
B. Leher : Pembesaran Kelenjar (-)
C. Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris (+/+), ictus cordis tidak
Tampak.
Palpasi : Nyeri tekan -/-, Vocal fremitus simetris (+/+), ictus
cordis teraba ICS V
Perkusi : Sonor (+/+), batas jantung normal.
Auskultasi : Vesikuler (+/+), bunyi tambahan (-/-), bunyi jantung
murni reguler S1/S2,
D. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+) kesan N
Perkusi : Tymphani 4 kuadran abdomen.
Palpasi : Nyeri tekan (-)

E. Genitalia : Tidak terdapat abnormalitas.

F. Ekstremitas :
Superior : Akral hangat (-/-), edema (-/-), deformitas (-/-)
Inferior : Terdapat pada status lokalis.

G. Status Lokalis :
Regio : Inguinal dextra
Inpeksi : edema (-), deformitas (+)
Palpasi : Nyeri tekan pada area inguinal dextra.
True Leg Length : Tungkai Dextra : 83 cm
Tungkai Sinistra : 84 cm
 ROM : terbatas karena nyeri
NVD : CRT < 2 detik dan tidak terdapat gangguan sensoris
maupun motorik pada kaki

IV. RESUME
Seorang wanita, 72 tahun, masuk ke Rumah Sakit dengan kondisi Nyeri
dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk RS. Dirasakan setelah pasien terpeleset
dari tangga dirumahnya dan kemudian pasien jatuh terduduk. Sesaat setelah
kejadian, pasien mengeluhkan nyeri sendi panggul sebelah kanan menjalar hingga
ke daerah tulang belakang dan sulit digerakkan. riwayat di urut 5 kali. Status vital
dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan deformitas dan nyeri tekan
pada area inguinal dextra.

VI. DIAGNOSIS AWAL : Susp. Fraktur Neck Femur Dextra

VII. DIAGNOSIS BANDING : Susp. Dislokasi Fraktur Neck Femur Dextra

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
11/01/2018

WBC : 6,05 x 103/µL ( 4,8 – 10,8)

RBC : 3,02 x 106/µL (4,7 – 6,1)

HGB : 9,3 g/dL (14 – 18)

Laboratorium
HCT : 26,2 % ( 42 – 52)

PLT : 247 x 103µL (150 – 450)

GDS : 109 mg/dL

Ureum : 27,1 mg/dL

 Creatinin : 1,11 mg/dL

BT : 3’ (1-5’)

CT : 6’ (4-10’)

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

Foto pelvik AP/Lateral

IX. DIANOSIS AKHIR : Fraktur Neck Femur Dextra

X. RENCANA PENATALAKSANAAN :
1. Imobilisasi
2. Pemasangan IV line
3. Pemberian Analgetik
4. Konsul spesialis orthopedi

XI. PROGNOSIS : Dubia

Tanggal Follow Up
12/01/2018 S = nyeri pada sendi pinggul kanan ketika digerakkan (+)
O = TD :140/90 mmHg
N= 84 x /m
R = 20 x/m
S= 36,5 °C
A = fraktur neck femur dextra
P = - cek darah lengkap, CT, BT,GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT
- Foto Thoraks AP
- EKG (konsul jantung)
13/01/2018 S = nyeri pada sendi pinggul kanan ketika digerakkan (+)
O = TD :140/80 mmHg
N= 66 x /m
R = 20 x/m
S= 36,5 °C
GDS = 109 mg/dl
WBC = 6,05 x 103
RBC = 3,02 x 106
Hb = 9.3 g/dL
PLT = 247 x 10 3
HCT = 26,2 %
Ureum = 27,1 mg/dl
Creatinin = 1,11 mg/dl
HbsAg = non reaktif
A = neglected fraktur neck femur dextra
P = Pro hemiarthroplasty hari selasa 16 januari 2018
- amlodipin 5 mg 1-0-0
- ramipril 5 mg 0-0-1
- atorvastatin 20 mg 0-0-1
14/01/2018 S = nyeri pada sendi pinggul kanan ketika digerakkan (+)
O = TD :140/80 mmHg
N= 66 x /m
R = 20 x/m
S= 36,5 °C
A = neglected fraktur neck femur dextra
P = - Pro hemiarthroplasty
- persiapan darah 2 kantong WB
15/01/2018 S = nyeri pada sendi pinggul kanan ketika digerakkan (+)
O = TD :120/70 mmHg
N= 72 x /m
R = 20 x/m
S= 36,5 °C
A = neglected fraktur neck femur dextra
P = Pro hemiarthroplasty

16/01/2018 Laporan post operasi :

1. Melakukan prosedur anestesi spinal lalu memposisikan pasien .
2. Melakukan disinfeksi area kerja
3. Dilakukan insisi pada daerah posterior hip joint sekitar 15 cm
4. Identifikasi femoral head hingga acetabulum
5. Ditemukan daerah/ bagian closed fracture neck femur sinistra.
6. Dilakukan pemasangan bipolar hemiarthoplasty
7. Control perdarahan
8. Dilakukan penutupan luka lapis demi lapis
9. Operasi Selesai
 BAB III
PEMBAHASAN

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, didapatkan

pada kasus ini, didiagnosis dengan neglected fraktur neck femoralis dextra. Dari
anamnesis didapatkan pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri yang
dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk RS dirasakan setelah pasien terpeleset
dari tangga rumahnya dan kemudian pasien jatuh terduduk. Sesaat setelah
kejadian, pasien mengeluhkan nyeri sendi panggul sebelah kanan menjalar hingga
ke daerah tulang belakang dan sulit digerakkan. riwayat di urut 5 kali. Pingsan (-),
sakit kepala (-), pusing (-), nyeri dada (-), Sesak (-), mual (-), muntah (-) BAB (+),
BAK (+) lancar.
Pada pemeriksaan fisik tampak adanya deformitas pada area inguinal
dextra, warna sama dengan kulit sekitar, sikatrix (-). Palpasi : nyeri tekan (+),
teraba hangat (-), ROM: terbatas akibat deformitas. NVD : capiilarry refill
time<2 detik. Sensoris: sensitif terhadap perabaan (+), nyeri (+). Motorik : +/+.
Pada kasus ini pasien berusia 73 tahun dimana insidensi fraktur femur
meningkat pada pasien dengan usia lanjut. Kasus fraktur neck femur banyak
terjadi pada orang-orang berusia lanjut yakni orang-orang yang berusia di atas 50
tahun dan kebanyakan terjadi pada wanita disebabkan karena penyakit
osteoporosis banyak terjadi pada kelompok usia dekade 5 ke atas dan pengaruh
hormonal pada wanita dengan menopause mempercepat proses osteoporosis
tersebut. Faktor lain yang juga mempengaruhi diantaranya mengalami kelainan
yang menyebabkan kehilangan dan kelemahan jaringan tulang misalnya
osteomalacia, diabetes militus, stroke, alkoholisme, dan penyakit kronis lain. Hal
ini telah sesuai dengan teori yang ada, namun dalam kasus ini pasien tidak
mempunyai riwayat adanya diabetes melitus dan penyakit kronis kronis lainnya.
6,7

Pada anamnesis juga didapatkan adanya riwayat trauma yang diperoleh

pada pasien ini yakni pasien terpeleset saat hendak turun dari tangga rumahnya,
sehingga pasien jatuh terduduk. Pada teori disebutkan bahwa sebagian besar
fraktur disebabkan oleh kekuatan otot yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat
berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila
terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan
lunak juga pasti rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat
mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu;
kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. Kasus fraktur neck
femur pada usia > 50 tahun biasanya terjadi hanya dengan adanya dorongan/
tekanan dengan energi yang minim, dan hal ini telah sesuai dengan kasus yang
ada.7
Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan bahwa range of motion pada
tungkai kanan pasien ini menjadi terbatas dikarenakan rasa nyeri hebat
sebagaimana pada kasus fraktur neck femur yang ditandai dengan rasa nyeri hebat
pada panggul terutama bila digerakkan sehingga pasien hanya memilih untuk
berbaring. Nyeri timbul terjadi karena kerusakan atau cedera yang terjadi pada
ligament, otot,dan tendon serta jaringan syaraf sekitar sehingga akan merangsang
reseptor nyeri dan menimbulkan rasa nyeri. Selain itu pada kasus ini tungkai
kanan pasien mengalami pemendekan dimana tungkai kanan melalui pengukuran
true leg length berukuran 83 cm dan tungkai kiri berukuran 84 cm, hal ini sudah
sesuai teori dimana menurut Reeves 2001 yakni pada fraktur tulang femur akan
terjadi pemendekan dikarenakan kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah
tempat fraktur.8
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto polos pelvis
didapatkan gambaran berikut. Berdasarkan klasifikasi Garden yang digunakan
terdapat klasifikasi :
a. Fraktur Garden I yakni caput femoris berada pada posisi normal atau agak
valgus biasa juga disebut fraktur inkomplit (abduksi atau impaksi).
Korteks medial mungkin intak. Kaput femur pada fraktur akibat
stress/tekanan akan tampak normal dengan trabekula innominate.
b. Fraktur Garden II yakni fraktur komplit tanpa ada pergeseran.
c. Fraktur Garden III pada foto anteroposterior menunjukkan caput femur
berada dalam posisi miring dan trabekula tidak berada pada garis sejajar
 karena fragmen proximal mengalami kontak dengan ujung dari neck femur
dan terdorong keluar dari kesejajaran.
d. Fraktur Garden IV akan tampak trabekula normal/ sejajar dengan tulang
tersebut. Hal ini disebabkan karena bagian proximal tidak
mengalami/kehilangan kontak dengan neck femur dan berada pada posisi
normal dengan fossa acetabulum. 3
Berdasarkan teori yang ada pasien ini termasuk di dalam klasifikasi
Garden III pada foto anteroposterior menunjukkan caput femur berada dalam
posisi miring dan trabekula tidak berada pada garis sejajar karena fragmen
proximal mengalami kontak dengan ujung dari neck femur dan terdorong keluar
dari kesejajaran.

Gambar 7. Perbandingan antara gambar rontgen sendi pinggul pada

klasifikasi Garden dan pada pasien.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat

disimpulkan bahwa diagnosis dalam kasus ini sebagai Neglected Fraktur neck
femur dextra. Pada anamnesis didapatkan keluhan pasien nyeri sendi panggul
sebelah kanan menjalar hingga ke daerah tulang belakang dan sulit digerakkan.
Sebagaimana yang disebutkan pada teori bahwa pada kasus fraktur collum femur
biasanya didapatkan keluhan pada pasien berupa rasa nyeri pada daerah pinggul
setelah adanya riwayat trauma khususnya pada saat digerakkan. Pada pemeriksaan
fisik terdapat pemendekan pada ekstremitas kanan dalam pengkuruan true leg
length ekstremitas dextra 83 cm dan ekstremitas sinistra 84 cm. hal ini telah sesuai
dengan teori yakni pada pemeriksaan fisik, fraktur collum femur dengan
pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi
eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat.
Tanpa memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien
akan mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan
nyeri bila pinggul digerakkan hal ini didukung dengan pemeriksaan penunjang
dimana pada foto pelvis anteroposterior menunjukkan caput femur berada dalam
posisi miring dan trabekula tidak berada pada garis sejajar karena fragmen
proximal mengalami kontak dengan ujung dari neck femur dan terdorong keluar
dari kesejajaran dimana hal tersebut menurut teori termasuk dalam klasifikasi
fraktur garden III.3,8
Pada pasien ini didiagnosis neglected fraktur neck femur dextra. Neglected
fraktur dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan atau tanpa
dislokasi yang tidak ditangani atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga
menghasilkan keadaan keterlambatan dalam penanganan, atau kondisi yang lebih
buruk bahkan kecacatan. Pada kasus ini pasien sesaat setelah mengalami trauma
tidak langsung ditangani dengan baik dan mengalami keterlambatan dalam
penanganan karena pasien terlebih dahulu memilih berobat alternatif ke tukang
urut sebanyak 5 kali dalam waktu 3 minggu sebelum masuk ke rumah sakit.11
Pada pasien ini tatalaksana yang dilakukan berupa penatalaksanaan non-
medikamentosa dan tindakan operatif. Penatalaksanaan non-medikamentosa
antara lain tirah baring dan imobilisasi tungkai kanan. Penatalaksanaan operatif
pada pasien ini dilakukan hemiarthroplasty femur dextra.
Terdapat 4 langkah yang digunakan dalam penatalaksanaan kasus fraktur.
a. Recognize (mengenali)
Pengenalan Riwayat kejadian harus jelas untuk mentukan diagnosa
dan tindakan selanjutnya.
 b. Reduksi (mengembalikan)
Mengembalikan jaringan atau fragmen ke posisi semula
c. Retensi (mempertahankan)
Mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi atau menggunakan
traksi (tarikan pada bagian distal anggota badan pasien dengan tujuan
untuk mengembalikan fragmen tulang). Hal ini akan menghilankan
spasme otot pada ekstremitas yang sakit sehingga terasa lebih nyaman.
d. Rehabilitasi
Setelah 4 R penangan awal dalam kasus fraktur tertutup dilakukan
kemudiaan diberikan terapi simptomatik yakni pemberian analgetik
sebagai terapi awal untuk meredakan nyeri yang dialami oleh pasien.
Penatalaksanaan fraktur neck femoralis dapat berupa terapi konservatif
dengan indikasi tertentu (Garden Grade I dan Grade II) dan terapi operatif. Terapi
operatif sebaiknya dilakukan pada dewasa muda dan pada orang tua. Tindakan
operatif pada orang tua memerlukan reduksi yang stabil dan mobilisasi yang cepat
untuk mencegah terjadinya komplikasi.3
Indikasi pemasangan fiksasi interna pada fraktur femur yakni fraktur
tertutup, fraktur tanpa pergeseran, fraktur patologik, fraktur yang tidak dapat
direduksi.3
Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan plate dan screw, dan
artroplasti yang dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, berupa eksisi
artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total. Beberapa ahli mengusulkan
bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tak dapat diprediksikan
sehingga penggantian prostetik jauh lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan untuk
mencoba melakukan reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur
dibawah 75 tahun. Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis
femur atau prosthesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan
posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda
selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada
pasien dengan penyakit metastatic atau penyakit paget. Artroplasti; dilakukan
pada penderita umur diatas 55 tahun, tindakan yang dapat dilakukan berupa : 3,8
1. Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)
2. Hemiarthoplasty
3. Arthoplasty total

Gambar 8. Eksisi Arthroplasty

Gambar 9. Hemiarthroplasty

Gambar 10. Total Arthroplasty

 Berdasarkan kasus pada pasien dimana fraktur collum femur penderita
dengan usia lebih dari 60 tahun jika penderita tidak bersedia dioperasi atau
dilakukan tindakan fiksasi internal caranya penderita dirawat kemudian dilakukan
skin traksi 3 minggu sampai rasa keluhan sakitnya hilang. Jika penderita bersedia
dilakukan operasi, yaitu menggunakan tindakan operasi arthroplasty dengan
pemasangan prothesis austine moore. Austin Moore Prothesis adalah operasi
dengan mengganti satu dari permukaan sendi dengan bentuk yang sama,
sedangkan pada fraktur collum femur yang diganti adalah caput femur.
Vaskularisasi dari caput dan collum femur berasal dari proksimal A. sirkumfleksa
femoris lateralis. Jika terjadi fraktur pada daerah tersebut maka terjadi gangguan
vaskularisasi sehingga dapat menimbulkan nekrosis avaskular. Ligamentum teres
pada fovea capitis yang mengubungkan caput femur ke acetabulum juga terdapat
aliran darah sekitar 20%, pada pasien dengan usia lanjut ligamentum teres akan
menghilang sehingga tidak terdapat aliran darah pada area tersebut. Berdasarkan
teori diatas tindakan operatif yang baik pada kasus ini berupa tindakan
hemiarthroplasty hip joint dextra sudah sesuai dengan teori yang ada.
Sebagaimana pada teori disebutkan bahwa terapi yang digunakan pada pasien
berusia lanjut yakni pada pasien ini berusia 73 tahun maka penggantian sendi
dengan tujuan untuk mencegah timbulnya necrosis avascular. 6,7

Gambar 11. foto hip joint AP post operasi hemiarthroplasty pada

pasien
 Komplikasi yang dapat timbul setelah pemasangan hemiarthoplasty yakni
terjadinya dislokasi panggul, penurunan kekuatan otot hingga paralisis, kerusakan
nervus sciatic, dan deep vein thrombosis. Berdasarkan penelitian dilaporkan yang
mengalami dislokasi dengan rata-rata insiden yang bervariasi antara 1,5 % hingga
13,4%. Resiko ini berkaitan dengan kerusakan endotel vaskular yang terjadi
ketika proses preparasi reaming tulang dan impaksi implan pada operasi orthopedi
risiko tinggi di sendi panggul atau lutut. Cedera tulang ini menyebabkan
pelepasan kolagen dan tromboplastin (Tissue Factor) ke sistem sirkulasi, yang
disertai dengan penurunan antitrombin III dan gangguan mekanisme fibrinolisis
sehingga meningkatkan risiko terbentuknya trombus. 12,13,14
Prognosis pada kasus ini dapat dikatakan dubia sebab terdapat banyak
faktor yang mempengaruhi prognosis dari fraktur neck femur termasuk factor usia
pasien juga dapat mempengaruhi timbulnya komplikasi. Berdasarkan teori bahwa
Fraktur neck femur menyebabkan perubahan pada kualitas hidup dan mengancam
kehidupan. Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa penanganan fraktur neck
femur yang lambat menyebabkan peningkatan angka mortalitas menjadi 20 %
dalam 4 bulan pasca kejadian fraktur. Penanganan berupa penggantian sendi
membantu proses penyembuhan yang lebih cepat selain itu penggantian sendi
membantu seseorang dapat beraktivitas lebih cepat. 5
 DAFTAR PUSTAKA

1. Costache, C. femoral neck fractures. 2014. [Diakses pada tanggal : 02 februari

2018 Diperoleh dari http://webbut.unitbv.ro/BU2014/series
2. Solomon L, Nayagam S, Warwick D. Apley’s : System of Orthopaedics and
Fractures 9th edition. Hodder Arnold Publisher. UK; 2010.
3. T. Lein., P. Bula., J. Jeffries., K. Engller., F. Bonnaire., Fractures of the
Femoral Neck. 2011. [Diakses pada tanggal : 02 februari 2018]. Diperoleh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed
4. Zielinski, S. Internal Fixation Of Femoral Neck Fractures; Treatment and
effects. 2015. Gideprint, Enschede, The Netherlands.
5. Pauyo T, Drager J, Albers A, Harvey J. Management of Femoral Neck Fractures
in the Young Patient : A Critical Analysis Review. 2014 [Diakses pada tanggal :
01 februari 2018]. Diperoleh dari :
http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx.doi:10.5312/wjo.v5.i3.204.
6. Filipov O. Epidemiology and Social Burden of The Femoral Neck Fractures.
2014 [Diakses pada tanggal : 02 Februari 2018]. Diperoleh dari :
http://dx.doi.org/10.5272/jimab.2014204.516.
7. Ernst L. Fractures of the Femoral Neck : A Review and Personal Statement.
2006 [Diakses pada tanggal 31 Januari 2018]. Diperoleh dari: http://www.
ama.org/045_059/21.2.2006.pdf
8. Wender Paul F. Hemiarthroplasty and femoral neck fractures. 2010 [Diakses
pada tanggal : 31 Januari 2018]. Diperoleh dari :
http://nrlweb.ihelse.net/Forskning/Publikasjoner/Dr_Figved2010.pdf
9. Monge M., Lieberman G. Femoral Neck Fractures. 2006. [Diakses pada tanggal
: 30 Januari 2018]. Diperoleh dari http://www.healthy.com/107/ilus343.html
10. Dolk Thomas. Hip Fractures-treatment and early complications. 2005 [Diakses
pada tanggal : 01 Februari 2018]. Diperoleh dari:
http://www.tandfonline.com/doi/pdf
11. Wahyudiputra G Adhinanda., Khoirur D Haris., Hakim Adrian. 2015. Spektrum
Penderita Neglected Fraktur di RSUD dr. Abdoer Rahim – Januari 2012 s/d
Desember 2013. [diakses pada tanggal 03 Februari 2018]. diperoleh dari
http://www.kalbemed.com
12. Coordinating committee, 2017, Hemiarthoplasty For Hip Fracture, Hospital
Authority.
13. Hartono F, Ismail HD, 2011, Insedensi Trombosis Vena dalam Pasca Operasi
Orthopedi Resiko Tinggi Tanpa Tromboprofilaksis, Volume 61, Nomor 6,
Journal J Indon Med Assoc.
14. Sendert E, Renkawitz T, 2010, Fractured Neck Femur Internal Fixation Versus
Arthoplasty, Volume 107 (23), Journal Deutsches Arztebaltt International.