DATOS GENERALES

Fecha:

Hora de inicio:

Hora final:

Aplicó:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del niño:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
Enfermedades en la familia
Epilepsia
Alcoholismo
Problemas de lenguaje
Enfermedad mental
Suicidio o intento del mismo
Diabetes
Deficiencia mental
Problemas de algún miembro
Internamiento
Otros

Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )

Historia socioeconómica
Tipo de casa
Tipo de construcción
La casa tiene
Servicios con que cuenta
Personas que habitan la casa

Habitaciones
Baños
Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )

Adultos de sexo:
Niños de sexo:

Masculino
Masculino

Femenino
Femenino
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

Nivel afectivo
Nervioso ( )
Agresivo ( )

Distraído ( )
Tímido ( )

Sensible ( )
Amistoso ( )

Amable ( )
Otro:

Nivel verbal
Renuente a contestar ( )
Verbalización excesiva ( )

Silencioso ( )
Tartamudez ( )

Explicito ( )
Repetitivo ( )

Otros:

Nivel físico
Apariencia personal
Malformaciones físicas
Posturas inadecuadas
El niño es:
Ha sufrido enfermedades:
Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados

Ha tenido convulsiones
Ha sufrido golpes en la cabeza

Aseado ( )
Si ( )
Si ( )
Zurdo ( )

No aseado ( )
No ( )
No ( )
Diestro ( )

HISTORIA CLÍNICA
Si ( )

No ( )

Si ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha
Lenguaje
Oído
Vista

Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )
No ( )
No ( )

Desarrollo motor
Controla su cuello, sostiene la cabeza
Su sonrisa fue espontanea Si ( )
Juego manual

A qué edad se sentó solo:

A qué edad gateó:

A qué edad se sostuvo en pie

Esto lo hizo
Solo ( )
A qué edad dio sus primeros pasos
A qué edad subió y bajo escaleras solo
A qué edad corrió

Es capaz de comer solo

Si ( )
Habilidad manual observada
Buena ( )
Regular ( )
Tropieza y cae con frecuencia

Si ( )
No ( )

Con ayuda ( )

No ( )

Mala ( )
Si ( )

No ( )
A qué edad:

Con apoyo ( )
Desde los:

Muy torpe ( )
No ( )

Lenguaje
A qué edad empezó a balbucear
A qué edad pronuncio sus primeras palabras
A qué edad pronuncio sus primeras frases
Calidad del lenguaje
Normal ( )
Telegráfico ( )

Jerga ( )

Ecolálico ( )

Conductual
Horario de sueño
Con quien duerme el niño

Necesita algo en especial para dormir

Que necesita

Si ( )

No ( )

Habla o llora mientras duerme

De qué habla

Si ( )

No ( )

Despierta con frecuencia

Con que frecuencia

Si ( )

No ( )

Cuantas comidas hace

Horario de alimentación en:
Desayuno

Comida

Cena

Otra
Que hacen cuando no quiere comer

Acepta todo tipo de alimentos

Cuales rechaza:

Si ( )

No ( )

Tiene buen apetito

Se chupa el dedo

Hay algo que le cause miedo al niño

Que

Si ( )
Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )
No ( )

Control de esfínteres
A qué edad comenzó a avisar
Que procedimiento se siguió para que avisara

Moja la cama actualmente por las noches

Que hacen cuando esto sucede

Si ( )

No ( )

Se toca o juega con sus genitales

Que hacen cuando esto sucede

Si ( )

No ( )

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente
Asistió al kínder
Si ( )
Están ambos padres de acuerdo que el niño
Si ( )
vaya a la escuela
Porque
Ha perdido el niño algún grado escolar
Si ( )
Porque

Le gusta ir al niño a la escuela

Si ( )
Realiza las actividades que se le ponen
Si ( )
Acostumbra realizar sus tareas
Si ( )
Recibe ayuda en esto
Si ( )
De quien

No ( )
No ( )

No ( )

No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Se generan quejas de él constantemente
De qué tipo

Si ( )

No ( )

Que hacen cuando esto sucede

Cuáles son las relaciones del niño con sus compañeros de clase
Participa dentro de actividades colectivas en
la escuela
De qué tipo

Conoce alguna razón física que pueda

disminuir su capacidad escolar
Cual:

Si ( )

No ( )

Si ( )

No ( )

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Cuantos embarazos ha tenido
Se deseaba el embarazo
Fue del sexo deseado
Duración del embarazo
Enfermedades durante el embarazo
Cuales

Si ( )
Si ( )

Si ( )

No ( )
No ( )

No ( )

Si ( )

No ( )
Cesárea ( )

Casa ( )

Si ( )

Fórceps ( )

Hospital ( )

No ( )

Cuidados adicionales
Especificar

Si ( )

No ( )

Calificación que le dieron

Fue alimentado con pecho materno
Rechazo el pecho materno
A qué edad ocurrió el destete

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Enfermedades emocionales en el embarazo

Cuales
El parto fue
Otro:
Condiciones del parto
Otro:
Lloro inmediatamente al nacer
Lesiones observadas

Normal ( )
Le dieron biberón
A qué edad dejo el biberón
De qué forma lo dejo
Tuvo problemas de alimentación
De qué tipo:

Si ( )

Brusca ( )
Si ( )
Vomito ( )
Diarrea ( )
AMBIENTE FAMILIAR

No ( )

Progresiva ( )
No ( )
Otro:

Personas que componen el grupo familiar

Nombre

Parentesco

Edad
Ocupación

Come el niño a la misma hora que toda la familia

Lugar que dispone para jugar

Si ( )

No ( )

Cuenta con juguetes propios

Comparte los juguetes con otros niños
Juguete preferido

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Lugar donde guarda sus juguetes

Juegos dramáticos preferidos

Compañeros de juego
Espectáculos que frecuenta

Asiste a fiestas
Realiza paseos
Con quien

Conducta en el juego
Líder

Como es la relación con otros niños

Si ( )

No ( )

Se viste solo
Que prendas se coloca solo

Si ( )

No ( )

Se desviste solo
Que prendas se quita solo

Si ( )

No ( )

Se baña

El solo ( )
Con ayuda ( )
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIÑO
Tiempo que le dedica al niño
El padre
La madre
Tema que con mayor frecuencia comentan con el niño

El padre

La madre
Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño

Castigo corporal ( )
Amenazas ( )
Encierro ( )
Otro:
Coopera el niño con los trabajos familiares
Si ( )
No ( )
De qué forma:

Le han proporcionado al niño información acerca de:

El origen de la vida

Si ( )
No ( )
De qué manera:

De la muerte

Si ( )
No ( )
De qué manera:

Cuáles son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño
Como considera usted que es el niño (alegre, nervioso, activo, retraído, agresivo)

Cuáles son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa

Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo)

Algún problema especifico en el hogar con el niño

Si ( )
Describa con detalle el problema:

Cual considera que será el problema más grande del niño

En la casa:
No ( )
En la escuela:

En otros lugares:

Observaciones y comentarios