Capitulo ] 1. EL RAZONAMIENTO CLINICO EN LA EXPLORACION
PSIQUIATRICA
Szqnéstico en psiquiatria como en cualquier rama de la medicina se hace a
5.de un razonamiento clinico en la que se registran y analizan datos para luego
' comprobar hipotesis, La toma de datos se realiza por medio de la historia
psiquidtica y tequiere de conocimientos semiolégicos generales,
Jogiay manejo adecuado dea entrevista psiquiatica,
jento de hipétesis diagnésticas se hace a partir de una adequada tora
as ysignos, teniendo una preparacion basica de psiquitria clinica
umiento clinico se lleva a cabo en cuatro etapas:
isici6n de datos (signos y sintomas):
secolecta la informacion a través de la historia clinica’ fanamnesis, informes
examen fisico general y neurolégico, examen mental general,
Jn de funciones coricales superiores, pruebas de laboratoro, pruebas de
yy pruebas psicol6gicas}.
cin de hipétesis:
hipétesis diagnésticas son recuperaciones que se hacen de la informacion
cumulada en la memoria a largo plazo a partir de sefiales que se van
por medio de la memoria de trabajo y la memoria reciente, Aun cuando
aalargo plazo tiene una gran capacidad de acumulacion yteoricamente el
‘endira una disponibilidad ilmitada de hipdtesis, lo cierto es que solo puede
Ser cuatro 0 cinco hipétesis diagnésticas simulténeas, debido a la capacidad
.que tiene la memoria reciente para procesarinformacién,
‘{S=eyoria de hipétesis en psiquiatria se generan asociando un bloque desefialesa
19 Exploracion psiguiatrica y marcha diagndstica
‘un grupo de formulaciones diagnésticas competivas y asociando una formulacién
diagnéstica con otras adicionales competitivas.
Laestrategia de utlizar dliberadamente hip6tesis diagndsticas competitvas libera
'a carga de procesar informacién negativa en vista de que la formulacién que es
negativa para una hipdtesis es positva para otra, Esto puede considerarse como
una adaptacién a la racionalidad restringida del procesador de informacion
humana,
C. Interpretacién de sintomas y signos:
Los datos son interpratados a la luz de confirmar o no las hipétesis alternativas bajo
‘consideracién o como datos que no contribuyen alls hipétesis
D. Evaluacién de hipétesis:
Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipétesis
iagndsticas generadas hasta ese momento puede ser confitmada. Sino es asi, el
problema se procesai de nuevo, generando nuevas hipotesis y recolectando datos
adicionales hasta obtenerla veiicacién de alguna de elas.
Bibliogratia
Elstein, A. Bordage, G,La psicologia del razonamiento clinico. CEUTES. México.
1979,
20 LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA
ion de la historia clinica psiquitrica seguiré los ineamientos generales
‘storia clinica médica con las variantes que son inherentes a la vivencia de
-=eerimido, ansioso o psicético, y en a que es indispensable, una adecuada
én y comunicacion. Ello requiere del manejo apropiado de ia entrevista.
en psiquidtrica es una técnica para establecer una adecuada relacion
as Con tres propésitos: uno, lograr la colaboracién del paciente; dos,
‘nformacion semiologica para realizar un diagndstico sobre un trastomno
_yires,brindar educacion, consejeria opsicoterapia,
.de una entrevista con fines semiol6gicos, se desarrolla bajolos siguientes
Esiucturacion de un plan para la entrevista que incluya objetivos, tiempo,
Sones del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el
las prioridades. En el caso de obtencién del historalclinico, el objetivo
‘88 abstraer los signos y sintomas mas significativos del conjunto de lo
y observado, para lo cual la entrevista debe lograr un equilbro entre el
delpaciente y las intervenciones del entrevistador.
eelizacion de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad, el decoro
Sente y la privacidad
Esiablecimiento de un buen “rapport’ es decir, una relacion cordial, afectuosa,
a respeto muluo,iniciandose con el saludo y la presentacion (Ejemplo:
dias. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estaré a cargo de Ud. .Tendria la
ide decirme su nombre?)
Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas
_seompafiantes, previa autorizacion del paciente. Existen excepciones, como en el
a Exploracion psiguiatrica y marcha diagnéstica
caso de pacientes con psicosis, en estado de intoxicacién con drogas o alcohol,
agresivos o agitados, ena que se deberd entrevista primero alos acompatiantes y
luego al paciente.
E. Laentrevista con el paciente debe incluir dos momentos:
1. Entrevista abieta, enla que el paciente hablasinrestticciones.
2. Entrevista drigida, en la que el entrevistador formula preguntas para lenar todos
los datos sofictados en el formato de la historia clinica y profundizar sobre puntos
especificas yde interés.
F. Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan deberdn no solo ser
explicadas en forma sencilla y clara, sino también tener la seguridad de ser
comprendidas porel paciente, .
G. Considerar la despedida como un acto psicolégico tan importante como la
iniclaci6n de la consulta, En este momento vuelve a acrecentarse los temores en el
Paciente y la familia, los cuales deben ser minimizados con explicaciones sencilas
y claras, Si se le manda a realizar estudios complementarios, él sequramente
pensara que el médico esta sospechando algo grave, aunaue nolo exprese, por o
ue se debe informar los motives que tiene para ordenarselos. Siya esta seguro de
‘a enfermedad que tiene, explique al paciente y ala familia en qué consiste, cuales
él pronéstico y qué espera del tratamiento, incluyendo efectos secundatios de los
medicamentos.
Bibliogratia
1. Vallejo-Najera, JA. Introduccién a la Psiquiatria. Ed. Cientifico-médica.
Espatia.1974.
2. Reyes-Ticas, A. Historia clinica psiquidtrica. Material de consulta de la cétedra
de psicopatologia. Facultad de Medicina, U.N.AH. 1980,
3. Marietan, H. La entrevista psiquidtrica. Revista Argentina de Clinica
Neuropsiquidtrica, Afio2, Vol.2, Mayo, 1992.
4. McGlynn, T., Metcalf, H. Diagnéstico y tratamiento de los trastomos de
ansiedad. Manual para el médico. Asociacién Mundial de Psiquiatria.
5. Vallejo R. Introduccién ala Psicopatologia yl Psiquiatria.Ed Salvat. 1991
6. Reyes-Ticas A. Manual de Exploracién Psiquidtrica, U.N.AH., Secretaria de
Salud, OPS-OMS, Honduras. 1996
2 II], LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
“a clinica es el registro minucioso y sistematizado de lainformacién que se
de un paciente que se ve por primera vez hasta cuando nos despedimos de
| propésito de recolectar sintomas, signos e informacién sobre los
genéticos, orgénicos, psicodinémicos, familares, laborales, sociales,
‘econémicos y del funcionamiento global para hacer un diagnéstico, un
coy consecuentemente establecer un plan terapéutico.
“acilinica consta de los siguientes capitulos:
enfisico generaly neurolégioo
mental general
escoricales superiores
Muttvanial
SGENERALES
ica comenzard con los datos generales que tendran las siguientes
.debe ser completo, acompariandose de los dos apellidos de soltero.
0 de expediente: Numero proporcionado por el Departamento de
cadelainstitucion, Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
4, Sexo: sieshombre omujer. Deducirlo de los caracteres sexuales secundarios.
5, Raza: blanca, negra, amarila, mestiza indigena, etc, Incluir grupo étnico al que
pertenece.
6, Estado civil: sltero, unin libre, casado, divorciado, viudo, incluren el caso de
parejasla condicion actual de “separados’o juntos”
7. Religién: religion a que pertenece. Sefialarsiesnominallo practcante.
8, Lugar de nacimiento: sitio donde nacié. Detallar barrio, aldea, municipio,
Ciudad, dapartamento y pais.
9, Lugar de residencia: sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar
direccién exacta, que incluya puntos de referencia, teléfonos, correo
electrénico (del paciente, familiares, amigos o vecinos) y emisora que escucha
lafamilia.
10, Escolaridad: escribir el nivel educativo aprobado ottulo obtenido.
11. Ocupacién: actual actividad que desempefia sea remunerada 0 noejemple:
estudiante, ama de casa, agricultor, etc.
142, Personas que suministran la informacién: consignar nombres y parentesco.
13, Informacién recabada por: anotar el nombre y condicién académica de la
persona que obtiene la historia clinica (Ejemplo: practicante interno, estudiante
de quinto aio de medicina, residente de psiquiatria de primer aio, etc)
B. SINTOMAS PRINCIPALES
Sefialar jos motivos de la consulta con las propias palabras del paciente y
poniéndolos entrecomilados y/o los que diga el acompafiante, Puede obtenerse la
informacion esponténeamente o consequirse de la siguiente manera
“¢En qué puedo servirle?”
"Digame, cen qué puedo ayudarle?”
"Qué lo motivéa venira consulta?”
“Aunque trae una hoja de referencia, me gustarla conocer de su propia voz el motivo,
desu consulta”
Evitese preguntas como:
De qué esta enfermo?”
24 la historia clinica psiquiatrica
4
AD ACTUAL,
= la enfermedad actual generalmente se toman directamente del
‘Ber0 se complementa con informacién de familiares o acompaftantes.
el orden primero descrba la informacién del paciente y luego las de
‘anotando la fuente de informacién,
‘prmera etapa se hardn preguntas abiertas sobre las quejas o problemas
"como ‘sintomas principales, dejéndolo hablar con libertad. Luego se pasa
tapa en que se debe motivar al paciente a relatar cronologicamente la
‘= cada uno de los sinfomas, describiendo las circunstancias asociadas y
-desencadenantes,
nas las preguntas:
inielon las molestas que Ud. refiere?"
Ge iniciar estas molestias estaba completamente bien o ten/a otros
2
F
“Ti condicién emocional que usted reliere fue desencadenado. por alguna
“Seon personal, de pareja, familiar, laboralo académico ode otro tipo?”
“P2erose han io desarrollando los sintomas desde elinciohastaesta fecha?”
Pessoras molesias haestado teniendo?
‘Ss s2ve hacer una adecuada semiciogia de cada uno delos sintomas escudtiando
‘B= Pay detras de las expresiones como “nervios”, “ataques”,“insomnio’, locura”,
“Seesi’, “estrés’, “impotencia’, etc, preguntando ,Qué es lo que quiere decit
‘senesas palabras?
__ Ente preguntas sugestivas positivas onegativas como:
“Usted duerme bien?” Exploracton psiquistrica y marcha diagndstica _
“Austedlecuesta dormirse?"
“Usted se deprimiéaraiz delproblema con suesposa, verdad?”
Haga preguntas neutras del tipo:
“¢Cémoesté susuefio?”
“¢Cémose sintialtenerel problema con su cényuge?”.
Profundice sobre preocupaciones, problemas, conflictos, sintomas, etc.,
motivandolo de a siguiente manera:
“Cuénteme més acerca de eso”
"Me interesa que me detalle ese problema’,
En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cémo se inicié su problema, él
ontestard reiteradamente que “siempre he sido asi” 0 “desde que yo recuerdo
adezco de los nervios” (como seria elcaso de pacientes con distimi, rastornos de
Personalidad, etc.) y es en esta situacion que el entrevistador deberd mostrar
Paciencia y con mucho cuidado especifcard al paciente el sintoma que esta
evaluando para que lo pueda ubicarlo en el tiempo y darle seguimiento hasta el
momento actual.
Es frecuente en psiquiatria encontrarse con enfermedades que evolucionan por
episodios, como es el caso de los trastornos -depresivos y bipolares, en los que es
imprescindible describir los sintomas, tratamientos: 'y duracion de cada uno de ellos,
‘como también especificar los periodos asintomaticos. En este ‘sentido el historiador
Clinico debe usar apropiadamente los terminos siguientes (verfigura 1):
* Episodio
Periodo de tiempo durante el cual el paciente se mantiene en forma constante
dentro de un rango de plena sintomatologia con un ndmero suficente de sintomas
‘como para llenar los criterios sindromaticos del trastomo. Un episodio finaliza hasta
Que el paciente alcanza ta Recuperacién. Un episodio depresivo en promedio se
Situaria entre 6 y 9 meses en pacientes ambulatorios y entre 9 y 12 meses en
pacientes hospitalizados.
26 La historia clinica psiquiatrica
yy remision
parcial’ es el periodo de tiempo durante el que puede observarse una
‘¢='2] magnitud que el indviduo no se encuentra plenamente asintomatico,
ssion completa” la mejoria es de tal magritud que el individuo queda
. Una respuesta puede defiirse como el punto en que se inicia una
Salbajoel efectodeun tratamiento,
cion
de recuperacién cuando una “remision” dura indefinidamente. El término
‘para designar la recuperacion de un episodio y no de la enfermedad per
setorno de los sintomas del episodio en curso, volviendo a llenar los crterios
‘Recurrencia
“© presencia de sintomas renovados incicativos de que un nuevo episodio ha
(Kupfer, Frank, 1992).
Figura No. 1
Evolucién de un Episodio Depresivo"
“Tomado Kupfer, Frank (1992) Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
Funciones orgénicas generales:
Apetilo, sed, suefio, defecacién y miccién.
Revisién por sistemas:
Cardio- pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, ete
Preguntar: “;Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?”,
Bibliografia
1. Soros, J. Semiologia médica y técnica exploratoria. Ed. Salvat. Espafia. 1978,
2. Espinoza Murra D, Reyes-Ticas A, Leon Padilla A, Herrera Salinas D, R de
Garcia M.E. Introduccién a la Psicopatologia. Editorial Universitaria.
Universidad Nacional Auténoma de Honduras. 1984.
3. Kupfer, D., Frank, E. Duracién minima del tratamiento para la recuperacion,
Tratamiento a largo plazo de la depresién. Editado por Montgomery, S.,
Rouillon, F. U.S.A. 1992,
4. Reyes-Ticas A. Manual de exploracién psiquidtrica. Editorial Universitaria,
2000.
D. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Historia prey postnatal
, Embarazo: condiciones de la salud mental y fisica de la madre durante el
embarazo, enfermedades, amenazas de aborto y parto prematuro,
tratamientos y duracion del embarazo. Investiguese sifue hijo deseado,
. Parto: condiciones de atencién del parto, si fue esponténeo, inducido, por
‘cesdrea, uso de forceps y tratamientos recibidos,
©. Datos del recién nacido: present6 0 no cianosis, lor inmediatamente al
acer, necesit6 maniobras de resucitacin o incubadora. Sies posible consiga
elAPGAR,
d._Lactancia: especifcarsifue matema ode oto tipo, eltiempo ylos motivos.
@. Desarrollo psicomotor: investigar a qué edad sostuvo la cabeza, se sent,
gate6, se paré, caminé y empez6 a decirlas primeras palabras vel progreso
28. Ce re ee aa ean Te
.de.cada uno deellos.
del desarrollo del nifio: edad de control de esfinter vesical y anal, y
de los padres sobre estos fendmenos. Consultar sobre chuparse los
. onicofagia, pica, berrinches, pesadillas, terrores nocturnos,
Jismo, tis. Buscar rasgos obsesivo-compulsivos, incapacidad para
se quieto, fobias y situacion emocional del nifo al ausentarse su
(ansiedad de separacién).
de abuso, violencia y problemas conlajusticia
y violencia: investigar maltrato recibido por el paciente de parte de
U otras personas; seducciones, caricias y posibilidad de violacién
| Preguntar:
~ Atguna vez en su vida alguien tocd su cuerpo o sus partes intimas en forma
Imaiciosa””
Hasta qué punto llegaron esos abusos?”
*-Como afect6su vida y como recuerda este hecho?"
Sroblemas con la justicia: preguntarle a él y a sus familiares si ha estado
‘scusado, detenido o preso y por qué motives,
alidad previa
‘cersonalidad en sintesis es la conducta habitual de una persona. Esta se
Ja de dos fuentes: la genética y el ambiente, Existen rasgos de personalidad
‘| temperamento, cardcter, impulsividad y otros aspectos que pueden ser
de sus padres. Mientras que los valores, habitos y sentimientos, se
‘en los distintos escenarios en donde le toca vivir a las personas,
ie enlos primeros afos dela vida.
“personalidad previa’ es el estudio de la personalidad antes de su actual
Ey Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
enfermedad. Suexploracién permite conocer:
a, Mecanismos de defensa con que cuenta unapersona.
». Acttudes, comportamientos, habitos, ideas, valores, estlos de vida y
sentimientos duraderos,
c. Limitaciones que impone la personalidad para desenvolverse en las diferentes
situaciones dela vida.
4. Silos rasgos de personalidad por su severidad constituyen por si mismas, un
trastomno psiquiatrico.
¢. Laiinfluencia que tiene a personalidad para condicionar, agravar o complica la
enfermedad que esté presentando.
{, Sila enfermedad psiquiatrica en estudio es una condicion independiente o una
cimensisn deltrastorno de personalidad.
Se recomienda algunas preguntas que deben hacerse al paciente y al familiar para
éevaluar rasgos de personalidad. De encontrarse datos de rasgos o comportamiento
muy arraigados y duraderos en el que se sospeche un trastomo de personalidad
deberd consultarse las pautas diagnésticas en el CIE y DSM.
Antes de hacer el bloque de preguntas especticas para cada uno de los tipos de
personalidad, se sugiere primero hacer una pregunta abierla: ‘Las preguntas que le
hharemos se refieren al period previo a enfermarse. Cuénteme: ;Cémo ha sido
Usted antes de enfermarse, es decir su forma de actuar?, ; Ha sido su forma de ser
diferente a otras personas que conoce?
Refigrale que se le harén preguntas para conocer mas sobre su personalidad,
Expliquele que cada una de las preguntas tendrA un valor para medirel impacto del
asgo (expresion, accion, cualidad o atributo) de su personalidad, para lo cual
elegira un nmero del 0 al 10, en donde el 0 indica que no tiene la cualidad o rasgo
que se le pregunta y 10 cuando considere que lo presenta intensa-o
exageradamente,
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
30 La historia clinica psigulatrica
1 rasgos de personalidad dependiente:
sted insegurode simismo?”
jnseguro para tomar decisiones?”
ra preocupado ser abandonado?
ha sentido incapaz de cuidarse?”
“+2 tenido experiencia de separacién de un ser querido y como ha sido su
seeccion?”
_Seraiinvestigar rasgos de personalidad paranoide:
“#2 sido desconfiado con as personas?”
+ Hasido celoso con su cényuge, parejzonovio?
“Ha sido muy rencoroso?”
‘Parainvestigar rasgos de personalidad esquizoide:
“Le ha molestado hacer actividades laborales y recreativas con otras, personas?”
“Ha sido usted una persona solitaria?”
es ha sido frio e incapaz de expresar sentimientos?”
Para investigar rasgos de personalidad limite (bordelinde o personalidad con
inestabiidad emocional):
+Ha tenido atracones de comida que lohan hecho sentrse culpable?”
Ha tenido gastos innecesarios que luego se arrepiente?”
*gHa tenido tendencia a abusar de alcohol uotras drogas?”
a1 Exploracion psiouiatrica y marcha diagnostica _
“eTiende a conducir su automévilen forma temeraria?
“¢Hapresentado tendenciaa tener relaciones sexuales con dstintas parejas?”
“¢Sus relaciones de pareja han sido inestables?”
“gLeha sido difcilcontroarla ira?”
“¢Hapresentado intentos 0 amenazas de suicidio o de automutilacion?
Parainvestigar rasgos de personalidad evitativa:
“eTiene tendencia a evitar trabajos 0 actividades que implique contacto pérsonal
pormiedo.alrechazoo hacer elridiculo?"
“ele ha sido dificil entablar relaciones personales sino tiene la seguridad de ser
aceptado?”
“¢Leha costado aceptarlos fracasos o recibircriticas?”
Para investigar rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva:
“cHa sido usted exageradamente ordenado, perfeccionista o recto?”
“Cuando ha tomado decisiones, {se han presentado muchas dudas y ha tomado
precauciones excesivas?”
Parainvestigarrasgos de personalidad antisocial (preguntaral familar
“¢Hasidoel paciente cruel ydespreocupado con os sentimientos de los demas?”
“cHa sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?”
“gHasido agresivo?”
“cha tenido problemas frecuentes con la autoridad (familiar, escolar, militar,
Judicial)?"
2 La historia clinica psiguiatrica
de su primera menstruacisn.
informacion tenfa alrespectoy sile afect6 emocionalmente la menarquia.
‘Fecha de la dltima menstruacién, cada cuanto se le presenta, duracion, cantidad
_spresencia de malestares fisicos (dolores).
presenta sintomas emocionales (iritabilidad, tristeza o ansiedad) antes 0
lamenstruacién.
‘Sies una persona mayor preguntar fecha de la titima menstruacion y sintomas
‘Eicimaterio.
iar sobre el nimero de embarazos, partos, ceséreas, abortos, ébites,
‘Siesvivose hijos muertos.
‘seocidn presenta algunas dificultades al explorarfo en nuestro medio. Se
senda hacerioal fina de la historia clinica o dejarlo para la siguiente entrevista.
tas se haran con el debido cuidado, tomando en cuenta la edad, nive!
>, situacion cultural y en todo caso el entrevistador deberé explicarle al
que si alguna de las interrogantes no desea contestarlas esta en su
denohacerio.
de que la sexualdad en una parte de nuestra poblacién es més conocida
“sexo' y el coito como “relaciones sexuales’, el examinador debera
lo al momento del interrogatorio. A manera de introduccién hacer
generales
-sewalidad es un tema que es necesario abordario: ¢Tiene usted algin
jente hablar alrespecto”"
ina sido la actitud de sus padres sobre sexualidad?
ndo y cOmo adquirié los primeros conocimientos sobre sexvalidad?"
‘encuentra su religién en relacién a sus actitudes sobre sexualidad?”
‘algin problema para vincularse con el sexo opuesto (timidez, verglienza,
ansiedad, etc.)?”
33 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnestica
“Qué experiencia sexualha tenido?
Sihatenido relaciones coitales pregunt:
“gSe protege usted o su pareja usando preservativoen elcoito?”
“Ha tenido enfermedades de trasmisién sexual?"
“cHan sido satisfactorias sus experiencias sexuales o tiene algun tipo de problemas.
enla que see pueda ayudar?”
“2Cuél es su preferencia sexual: con el sexo opuesto, con el mismo sexo 0 de otro
tipo?” i
6.Trabajo
Informarse sobre el tipo de ocupacién que tiene (ejemplo: contacto con venenos y.
solventes), si hace guardias de noche, nivel de satistaccién, rendimiento, nivel de
estrés y si tiene estabilidad laboral, Si ha tenido cambios de trabajo, sefalar los
motivos.
7.Escolaridad
Preguntar sobre la edad de inicio de su educacién escolar, rendimiento académico
en la primaria, en la secundaria y en la universidad (afios perdidos, clases en que
tuvo problemas, calificaciones obtenidas).
8. Habitos nocivos
4, Preguntar sobre consumo de alcohol, tabaco, café, marihuana, cocaina,
‘tranquilizantes, medicamentos auto medicados, etc.
b. Informarse sobre tipos de bebidas alcohdlicas 0 drogas, cantidades que:
‘consume; no se conforme con respuestas como “unos traguitos”, “uno que otra.
Durito” y trate de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor,
Copas seneillas 0 dobles de licor, nimero de cigarros, nimero de ‘lineas" de
cocaina que consume durante las 24 horas.
¢. Preguntar sobre la frecuencia de consumo de bebidas alcohdlicas y otras
substancias: no avepte respuestas como: ‘de vez en cuando", “o normal’, “los
fines de semana’ y trate de especificar los dias de la semana que toma,
incluyendo los dias en que se “desengora’.
uM ‘sobre nivel de intoxicacion, sintomas de abstinencia,difcultad para
‘consumo una veziniciado.
zr sobre problemas personales, familiares, académicos, laborales,
Ss, édicos y psiquitricos derivados del abuso de alcohol drogas.
‘l nivel de “conciencia’ sobre el problema, motivacion para dejarlos y
cs anteriormente recibidos (Incliyase grupos de autoayuda como la
=a aalcohdlicos anénimas, narcéticos anonimos y grupos religiosos),
médicos no psiquiatricos
‘sobre enfermedades fisicas que ha tenido desde la nifiez hasta la
.ar sobre hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacol6gicos
presyactuales.
‘con especial cuidado sobre: traumatismos craneoencefalicos,
“delirios febriles’, hipertensién arterial, eventos vasculares
25, diabetes, hipertroidismo, hipotroidismo,cirosis,teniasis.
lesmédico-psiquidtricos
=irlos trastornos psiquiatvicos que ha tenido desde lainfancia hasta antes
oresente enfermedad.
hincapié en trastomos por ansiedad, depresion, mania, psicass, retardo
‘al, dislexia, déficit de atencidn, hiperactividad y abuso de
stancias/alcohol.
“Sresiger hospitalizaciones y detallar los tratamientos anteriores y presente
‘veces él paciente no sabe qué enfermedad ha padacido pero el
‘Deeistatior puede deducirlo de acuerdo a los medicamentos que ha recibido).
‘Preguntar sobre intentos de suicdi.
‘antecedentes
‘Censignar datos que no estan incluidos en los items anteriores y que son
‘mportantes.
curso dela enfermedad
‘erafca permite tener una vision répida de la evolucion del trastornopsiquitrico.
jacion se dan algunos ejemplos:
‘Paciente de 49 afios con historia de episodios depresivos alos 43, 47 y 49 afos,
35 Exploracion psiguiatrica y marcha diagndstica
altermado con episodios de mania alos 44 y 48 afios
Figura No. 2
Episodios Depresivos
Ww
Episodios Depresivos
ad aoe
. Paciente de 30 afios con historia de
intensidad (distimia) desde los 20 ai
mayor. Figura 3).
sintomatologia depresiva continéa de baja
ios y actualmente con episodio depresivo
Figura No, 3 La historia clinica psiguiatrica
de 70 afios de edad con sindrome demencial progresivo desde los 65
(Fguad):
Figura No. 4
= de 15 arlos quien hace 6 meses sufrié raumatismo créneo-encefélico
‘eri de la conciencia, presentando crisis convulsivas tonico-clonicas
s2izadas hace 6, 4y 2 meses y enla uilima semana,
seziniciando el tratamiento con feitoina, las crisis desaparecieron (Figura
Figura No. 5
io
de Tratamiento
v Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
Bibliogratia
1. Reyes-Ticas A. Manual de exploracién psiquiatrica. Editorial Universitaria,
2000.
2. Organizacién Mundial de a Salud (OMS). CIE-10, 1992.
3. American Psichiatric Association. Diagnostic Criteria rom DSM-IV. Washington
DC. 1994,
E.ANTECEDENTES FAMILIARES
Deseribir en el padre, la madre, los hermanas y los hijos los siguientes puntos:
edades, ocupaciones, escolaridad, habilos, actitudes y relaciones con el paciente;
sifalleciéalguno de ellos, preguntar la causa, a qué edad murié, qué edad tenia el
paciente y cémo lo afront6. Detallar los antecedentes médicos y psiquiatricos de
cada uno de ellos,
1. Vida marital:
Preguntar sobre el cényuge o pareja: edad, rasgos de personalidad, ocupacién,
tiempo de unién, tipo de relaciones entre ellos (amigable, distante, separaciones,,
rilas, maltratos vida sexual).
2. Otros familiares:
Referirse aqui a otros familiares que conviven en la misma casa o que tengan una’
vinculacion cercana con el paciente y preguntar sobre el tipo de relacién y acttud
que tiene con el paciente, Inciur antecedentes médicos y psiquitricos de abuelos,
tins, sobrinos yprimos.
3,Familiograma:
Esla descripcién de los antecedentes familiares y la dinémica que existe entre ellos
ormedio de simbolos (Goldrick, Gerson, 1985):
38 ‘La historia clinica psiguiatrica
+ Mujer:
+ Paciente
Ienificado
(mujer):
O
+ Familiar
fallecido
(mujer):
+ Pareja
en union
libre:
+ Sopara:
il
on
divarcio
plecas, fecha de separacin)
ry
ptivos:
oO LL
A
{edad de cada hijo se colacaadenio o debajo de cada cuadro
cul y van en orden descendents de izquerda a derecha)
Gemelos
oa, : ines
‘Embarazo Obito:
chal ed
rater? &
23 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnastica
Fen ire OC)
ome
ees c2pacidad de abstraccién depende del nivel educativo y de la experiencia
“Sstual,porlo que deberé tomarse en cuenta ala hora de interpretar las pruebas.
3
“= Exploracién de a abstraccién
“ nada’), de insufcienca ("me siento incapaz”), de sobrestima (‘me siento muy
zyaptoparatodo").
‘Emocién: se habla de emociones cuando se hace referencia a las vivencias
as ligadas a las marifesaciones insinivas que preservan la vida del
Sup ya especie, que estan flogenéticamente establecidas y comancladas por
4 limbico, Las emociones primarias son el amor, a célera y el miedo, las
oc eetn vinculadas a las actividades de la alimentacion, sexualidad, lucha y
‘Afecto: se produce un afecto (tffectus), cuando un sentimiento adquiee una
sidad tl que la exctacién y sus fendmenos somticos concomitantes sehacen
niles. Ejemplos:alegria, tristeza, ansiedad, enoj, iitablidad y miedo. Nos
mas «i los estimulos son positives, entristecemos ante las perdidas, nos
samos ante las injustcias 0 presentamos ansiedad en la incertidumbre. Estas
jones emocionales aumentan, disminuyen y desaparecen conforme a las
sas que les provocaron, Esta capacidad de modular nuestra afecvidad en
a normale conoce como eutimia.
+ humor, timiaoestado de énimo, es odo atecto sostenido, constante y de
3 Exploracion psiguiatrica y marcha diagndstica
bastante duracién. Ejemplos: humor depresivo, humor eutérico, humor distorios,
humor aplanado. En general se podria sefialar que los sentimientos y los a
pertenecen a la esfera psicol6gica como psicopatolégica; mientras el humor
enmarca siempre dentro de una vivenciapsicopatolégica.
‘Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emocién, afecto y humor,
Cierto es que los limites entre ellos son imprecisos. Los términos afecto y humor
frecuencia se toman como similares. Para el caso las clasificaciones de CIE-10
DSW-IV hablan de “trastornos del humor’ y entre paréntesis colocan la
“afectvo", indicando que pueden intercambiarse los términos, aunque la primera
leconsidera més apropiada,
EUTIMIA .
stra agratobie
‘Sent pb
ee y Ww
stile desoaiaie
Cuadro No. 16
94 La historia clinica psiguiateica
afectivos
afectivos cuando los cambios del estado de animo no estén
-2 os estimulos que la producen; que la expresividad de la misma es
diferente a las circunstancias, o que se presentan independientes
Estos trastomos afectivos estén vinculados a cambios
'y se asocian a diferentes trastomios mentales, tl como se describen
se clasifican los trastornos afectivos en cuantitativos y cualitativos
legria patolégica. Sensacion y expresin de bienestar excesivo, sin
‘causa aparente 0 justficada, tal como se observa en el sindrome de
“Gre variante de la euforia es la moria, que aparece en disfunciones
‘que se caracteriza por una eufora insipida, pueril en la que aparecen
Jnsulsos y bromas tontas.
HIPERTIMIAS
EUFORIA
TRISTEZA
PATOLOGICA
95 Exploracion psiquiatrica y marcha diagnostica
b.Hipertimias displacenteras:
1) Depresién (tristeza patol6gica): Sensacion y expresién de tristeza excesiva sin
haber una causa aparenteojustiicada,
El témmino depresion tiene varios signiticados por lo que se hace necesario actarar
enquécontexto se utiliza,
© Depresién como reaccién emocional normal: se refiere a la tristeza que se
presenta como un afecto asociado a situaciones cotidianas desagradables en
donde su intensidady duracién es proporcional al hecho que la provoca (¢j. duelo)..
+ Depresién como sentimiento: sensacién de tristeza ocasionada* por
recuerdos, fantasias y pensamnientos dolorosos.
© Depresién como sintoma o tristeza: patolégica: sentirse “deprimido’,
“bajado”o ‘amusepado" o ‘abatido”. Es una cualidad especial del estado de anima
triste que se presenta como elemento clnico esencial dels trastomos depresivos.
© Depresién como sindrome: se refiere en primer lugar a la constelacion de
signos y sintomas y en segundo lugar a que es producido por miltples causas, La
sintomatologia predominante del sindrome general de depresion por areas es la
siguiente:
| Area mental: abatimiento, tristeza, desesperanza, pensamientos lentos
(bradipsiquia), ideas pesimistas, de culpa, hipocondriacas y de muerte, otc.
Area conductual: lenguaje y movimientos lentos, disminucién de las relaciones
interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia
(pérdida de la capacidad de sentir gozo), tendencia al aislamiento, bajo
rendimiento académico olaboral, etc.
@ Area somatica: trastoros del apetito, peso y suet, fatiga, falta de energia,
dolores, disminucién dela libido, et.
Depresién como enfermedad: es una entidad nosolégica primaria, con una
etiopatogenia conocida 0 sospechada e implica una escogencia terapéutica
specifica. Serial caso de un“trastomo depresivo mayor de origen genético porlo
que deberia considerarse “enfermedad depresiva mayor genética’
96 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnastica
b. Hipertimias displacenteras:
41) Depresién (tristeza patolégica): Sensacién y expresién de tristeza excesiva sin
haber una causa aparente ojustiicada.
El término depresion tiene varios significados por lo que se hace necesario aclarar
en qué contexto se utiliza.
+ Depresién como reaccién emocional normal: se refiere a la tristeza que se
presenta como un afecto asociado a situaciones cotidianas desagradables en
donde suintensidad y duracin es proporcional al hecho que la provoca (ej, duelo).
* Depresién como sentimiento: sensacion de tristeza ocasionada” por
recuerdos, fantasias y pensamientos dolorosos.
© Depresién como sintoma o tristeza- patolégica: sentirse “deprimido’,
“bajado” o “amusepado" o “abatido”. Es una cualidad especial del estado de Animo
triste que se presenta como elemento clinico esencial de los trastornos depresivos.
‘© Depresién como sindrome: se refiere en primer lugar a la constelacién de
signos y sintomas y en segundo lugar a que es producido por miiples causas. La
sintomatologia predominante del sindrome general de depresién por areas es la
siguiente:
Area mental: abatimiento, tristeza, desesperanza, pensamientos lentos
(bradipsiquia) ideas pesimistas, de culpa hipocondriacas yde muerte, ete
Area conductual: lenguaje y movimientos lentos, disminucién de las relaciones
interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia
(pérdida de la capacidad de sentir gozo), tendencia al aislamiento, bajo
rendimiento académico o laboral, etc.
OD Area somética: trastornos del apetito, peso y suefio, fatiga, falta de energia,
dolores, disminucién dela libido, etc.
Depresion como enfermedad: es una entidad nosolégica primaria, con una
etiopatogenia conocida 0 sospechada e implica una escogencia terapéutica
specifica, Seria el caso de un trastomo depresivo mayor’ de origen genético porlo
que deberia considerarse “enfermedad depresiva mayor genética’,
96 La historia clinica psigutatrica
Seni oe
Milenko
‘como reaccién emocional: tsteza proporcional al hecho que la
ssi6n como sintoma (tristeza patologica): elemento clinico esencial de los
"esos deprsivos.
‘como sindrome: conjunto de sintomas meniales, conductuales y
cos comures para os trastomas depresives de diferente causa,
“Tepresion como enfermedad: depresién como entidad nosolégica primaria con
“ecziogénia conocda y conterapéutica espectca.
ses una experiencia emocional que todos estamos familarizados con
"Se no por es0 es facil definrse. Ansiedad se deriva del latin “anxiatas” que
=-2*estado de agitacion,inquietud o zozobra del animo (Diccionario dela Real
) En psiquatria se define como un estado emocional desagradable en la
ray sensacién subjetiva de un peligro, malestar, tension 0 aprension,
“rado de una descarga neurovegetativa y cuya causa no esté claramente
iaparala persona. ,
{al término depresion sucede en la semantic del vocablo ansiedad. Ha sido
de controversia y confusion los términos de ansiedad cuando se refiere auna.
=n normal, un sentimiento, sintoma, sindrome o a una enfermedad; igual
én se observa al usar las palabras ansiedad, angustia, estrés y miedo. Por
setratard de esclarecer cada una de ellas:
“= Se habla de ansiedad normal cuando la tension o aprensién aparece al
-Semento de que se advierteun peligro ose esta ante unhecho estresante, Porlo
‘Sto la reaccién emocional es transitoria y proporcional ala stuacién que esta
pasando.
“= La ansiedad como sentimiento: experiencia subjetiva normal de tension
‘srovocada por estimulos internos como recuerdos, pensamientos, fantasias 0
problemas.
“= Laansiedad como sintoma (‘nervios', ‘aflicoin’,“ansias', ‘temor ano sé qué”,
“Siento que me van a dar una mala noticia’) es el componente psicopatologico
egencial de los trastomos de ansiedad. El sintoma ansiedad es al trastorno de
ansiedad|o que latristeza es ala depresion.
a Exploracion psiguiatrica y marcha diagnéstica__
‘+ Ansiedad como sindrome: es el conjunto de sintomas y signos generales que
Presentan todos los trastomos de ansiedad, mediado por mecanismos
neurobiol6gicos. La sintomatologia predominante en el sindrome general de
ansiedades a siguiente:
D Sintomas cagnitivos: preocupaciones excesivas, fata de concentracién,
Sintomas de hiperviglancia: respuesta de alarma exagerada, initabldad,
dificutad para conciliarelsuefo.
Q Sintomas de hiperactvidad vegetativa: sensacion de ahogo, taquicardia,
sudoracién, manos tias, boca seca, mareos, escalotios, nauseas, molestias
gastorintestinales y urinarias.
Sintomas de hiperactividad motora: temblor, contracciones, tensién o dolor
muscular, fatigabilidad, mediados por mecanismos neurobiolégicos y
asociados a diferentes etiologias. a
Cc cee
‘Ansiedad como reaccién emocional normal: tensién que aparece aladverttse
‘unpeligroo un hecho estresante; polo tantotransitora
Ansiedad como sintoma: elemento psicopatol6gico esencial en ls trastomos
de ansiedad,
‘Ansiedad como sindrome: conjunto de sintomas y signos cognitivos, de
hipervgitancia, de hiperactividad vegetariana y motora.
Ansiedad como enfermedad: es un trastomo primario con su propia
etiopatogenia, evolucién y tratamiento,
‘+ Sehabla de ansiedad como enfermedad cuando es un trastomo primario, con
Su propia etiopatogenia, evolucién y tratamiento, Como sucede en las otras
Patologias psiquiatricas, en os trastomos de ansiedad ain no se determina con
Claridad la etiopatogenia, sin embargo, progresivamente se van definiendo
Tutas neurobiol6gicas asociadas con estresores psicosociales en su etiologia
‘+ Ansiedad y angustia: de acuerdo a las raices linglisticas tienen el mismo
significado, no obstante algunos autores opinan que debe mantenerse la
diferencia, dejando ansiedad vinculada a contlctos actuales 0 pasados y
~angustia cuando es de origen endégeno, biol6gioo “vita?
‘+ _Ansiedad y miedo: comparten os mismos sintomas y las mismos mecanismos
fisiolégicos y la diferencia estriba en que en el miedo se est consciente de que
hay una causa, un peligro real que esta presente o que amenaza con
98 La historia clinica psiguiatrica
arse; mientras que en la ansiedad la sensacién de peligro es subjetiva
'sereconoce la causa que la produce,
‘esiedad y estrés: ia ansiedad puede formar parte del estrés, pero puede
‘ete estrés sin ansiedad, En el estrés es indispensable la presencia de un
“=St=<0r (demanda o amenaza), mientras que en la ansiedad primaria no se
‘Besant ningin estresor.
‘Sess de panico o de angustia: se emplean como sindnimos. Los sintomas de
‘gesiedad se presentan con mucha intensidad y en de forma ataques ocrisis. La
eeraciividad autonémica y motora se acompafia de miedo a morse a
‘=siequecerse o perder el control, Esta forma de ansiedad es tipico del rastomno
‘ser pénico, aunque puede ser secundario a otras patologias como intoxicacién
‘=p crogas, sindrome de abstinencia, crisis epilépticas de sintomatologia
ample hipertioidismo, feocromocitoma, etc.
Giro ek
“Aesiedad y angustia: vocablos que por sus raicesinguiticas sn sindnimos; sin
‘=staryo en la clinica se emplea el tsrmino angusta (risis de angustia) cuando
‘es snfomas de ansiedad sonintensos yen formade crisis.
_Aesiedad y miedo: ansiedad es la sensacin de peligro aunque no se reconoce
‘eteimente a causa y en elmiedo hay un peligro real
-Ansiedad y estrés: el esttés siempre se identifica una demanda amenaza
_ j=stesor); en tanto la ansiedad puede acompafiar al estrés 0 ser un trastomo
‘sampletamenteindependiente.
jlidad en este trastorno el sujeto presenta un estado de atencién y tension
, observandosele descontento, malhumorado y muy propenso a la
1d, Esta reaccién afectiva se puede observar en cualquier trastorno
rico, aunque en forma severa es frecuentemente observado en los
3s bipolares, trastomo limite de la personalidad, intoxicacién con drogas 0
"s=2>o), sindrome de abstinencia, eplepsia de sintomatologia compleja, etc.
AAlgyio
"= Disforia: incluimos esta categoria porque en la clinica psiquiatrica es frecuente
-seonirar los diferentes trastomos afectivos displacenteros, formando parte del
‘secrome disférico. Asi tenemos que la tristeza, pesar, afliccién, ansiedad,
‘“etcblidad 0 una combinacién de ellos forman parte del trastomo disforico
‘S=mensirual. Por otro lado también pueden presentar asociads a los trastomos
‘=peesivos, ansiosos, bipolares yen personalidades “borderline”. Exploracion psiquiatrica y marcha diagndstica
* Atimia, afecto aplanado 0 athimormia: se define como la reduccién.
Significativa del tono afectivo basico 0 como la pérdida de la capacidad d=
Modular afectivamente: no tiene vivencia subjetiva de agrado, placer
disconformidad © malestar. Este trasiomo se observa en pacientes com
esquizofrenia.
ATIMIA
ESTILO AGRADABLE WTENSO
ESTAULODESKGRADABLE TENSO
2. Trastornos cualitativos:
8, Afecto inapropiado (disociacion ideo-afectiva, atecto discordante o inver
afectiva): se trata de un trastomo del afecto en donde el paciente tiene
expresién afectiva que no coresponde al contenido vivencial. Ejemplo,
Paciente con esquizofrenia, mientras relata como asesinaron a su madre,
continuamente,
‘AFECTO INAPROPIADO
ESTIMULO DISPLACENTERO
ESTIMULO PLACENTERO
00 ____ la historia clinica psigulatrica
jidad: es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. El paciente se
ira. desconcertado ante una situacién y su expresién muestra que no
‘ende lo que esta pasando. Se observa en pacientes con obnubilacién de
iencia
‘Lebilidad afectiva: son variaciones répidas, bruscas, inesperadas y exa-
‘$52212s del estado de énimo, no relacionadas con estimulos extemnos, Pasan
= lento a la risa y al enojo; son normales en nifios menores. En forma
-===0%gica se observa en pacientes con retraso mental, dementia y trastomos
“Ssxciatvos.
LABILIDAD AFECTIVA
FAT Ae
‘econtinencia afectiva: incapacidad del paciente para controlar -sus
‘espuesias afectivas ante estimulos pequefios. Frecuentemente vistos en
secientes con dafio prefrontal o demencia.
: INCONTINENCIA AFECTIVA
im Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
. “Belle inditerence”: es el estado de tranquildad e indiferencia que muestran
los pacientes con rastomo disociatvo (conversivo) con respectoal sintoma que
lo aqueja (Ejemplo: paresia de un brazo), cuando seria de esperar que le
preocupara mucho,
1, Anhedonia: esté término oreado por Ribot en 1897 fue definido originalmente
por Rado(1966) como “bloqueo de la capacidad de recompensa ante estimulos
habitualmente reforzantes hoy aparece en los textos de las clasificaciones de
los trastornos mentales del DSM-IV y CIE-10 como incapacidad para
experimentar placer 0 pércida del interés o placer en todas 0 casi todas las
actividades.
Laanhedonia forma parte de los siguientes cuadros clinicos:
1D Depresién mayor.
{ Depresion mayor con sintomas melancélicas (DSM-IV) 0 con sindrome
somatico (CIE-10) en la que la anhedonia se presenta con cardcter de
criteriocinico para sutiagnéstico,
(O Distimia: para Akiskal y Weise (1995) en a distimia se encuentra un estado
crbnico deanhedonia,
Q Depresién post-cocaina.
D Efecto secundario de antipsicéticos.
D Esquizofrenia comosintoma negativo" y formando parte de la atimia.
+ Exploracién de laafectividad:
El afecto tiene la cualidad de trasmitirse y por lo tanto el entrevistador puede
percibir como “modula” y “sintonizar” como se siente a través de la forma de
hablar, del contenido de la conversacién, de la mimica, de la actitud y la
Conducta del paciente
Lasreacciones afectivas suelen observarse asi:
= Mimica: facciones de sonrisa, lanto, enojo, célera, miedo, aprehension,
aansiedad, pénico y tristeza o ausencia de toda mimica como se presenta en el
aplanamiento afectivo. En este itimo caso el explorador deberinvestigarsiel
paciente presenta un pseudo-eplanamiento afectivo por hipertonia muscular
facial (‘Tostro en mascara’) que se observa en el sindrome de Parkinson,
me La historia clinica psiguiatrica
Je sila expresion facial esta acorde con el contenido del aiscurso y a las
“Sscunstancias en que se lleva a cabo el examen. Introduzca plticas jocosas
‘s=r2.evaluarla capacidadde modular suafecto.
21 caso de pacientes con depresién suele observarse los “plieques de
‘Yeeguth (angulacién del tercio interior de los parpados) yel“signo de Omega"
“Sermacién de pliegues en forma de la letra omega en el entrecejo). Ambos
“Senos conjuntamente con las comisuras labiales caidas y la cabeza inclinada
‘orman los “signos de Schule” de la depresion. En pacientes con ansiedad
vera se observan pliegues horizontales en la frente, apertura palpebral
expliay pupilasdiatadas,
‘Actitud: observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y
‘ovimientos. Los pacientes en episodio maniaco, manifiestan el estado de
uforia con vestuario seductor con colores vivos, con abundantes accesorios y
con ostros exageradamente pintados.
Conducta: notese si existe deseo o apatia para realizar las pruebas y sies lenta
+ rapa para ejecutarlas. Los pacientes con depresign se muestran apaticos @
hipoactivos. Los que tienen mania presentar hiperactividad. Los casos de
-ensiedad se moveran muy inquietos con abundantes manerismos.
xpresién verbal: ponga atencién al contenido del pensamiento que por lo
general corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el
aso de afecto inapropiado o aplanado. En el caso de depresién puede haber
Jengueje lento, suave y conteniendo ideas de baja autoestima, pesimismo y
‘nuerte. En pacientes con ansiedad hablan en forma apresurada expresando
‘sus temores.
Swiiogratia
+ Jaspers, K. Psicopatologia general. 4ta. Edioién. Ed. Fondo de Cultura
Econémica. México. 1993.
© Vallejo-Néjera, J.A. Introduccién a la Psiquiatria. Ed. Cientifico-médica.
Espafa. 1974.
= Lehmann, H. Phenomenology of depression. Symposium on depression.
Canada, 1974.
103 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
4, Lépez-Ibor Alfio, J.J. AMDP. Ed. Garsi, Espaia. 1980,
PTD. Las depresiones en la clinica cotidiana, Espatia, 1980.
6. Herrero, L., Sabanés, F., Payés, E, Trastomos depresivos en la practic
médica. Hoechst. Espana, 1983.
7. Espinoza Murra D, Reyes Ticas A, Leon Padila A, Herrera Salinas D, R de
Garcia ME. Introduccién a la Psicopatologia. Editorial Universitaria
Universidad Nacional Auténomade Honduras, 1984.
8 Rush, J. Problems associated with the diagnosis of depression. J Clin
Paychiatry,51(6, suppl: 15-22), 1990.
9. Kaplan, H., Sadock, B, Compendio de psiquiatria. Ed. Salvat. Espafia, 1991.
10. Reyes Ticas A. Trastomo por pénico.Psiquiatria Biol6gica Latinoamericane
Capitulo 1. Editorial Cangrejas, 1993.
11. Zambrano M. Semiologia psiquiatrica. Manual de Psiquiatria “Humberto
Rotondo, Pert 2008.
12, Reyes-Ticas, A. Trastomos de Ansiedad: Guia practica para ciagndstico y
tratamiento, Honduras, 2005.
19, Reyes-Ticas A. Manual de exploraci
2000.
14, Rojas, Z. Elexamen mental (material de consulta) Universidad de Costa Rica,
15, Olivares JM. Psicopatologia de los estados de animo: anhedonia
Informaciones Psiquiatricas. Tercer Trimestre n°189, 2007.
16. Oivares JM. Anhedonia: un revisién conceptual. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.
Vol. XV,N°52, 1995.
17. Akiskal HS, Weise RW. Spectrum of so-called “minor” depressions. American
Journal Psychotherapy, 46, 1992,
psiquistrica. Editorial Universitaria,
10.Pensamiento
Es un proceso psiquico que se vertica en la corteza cerebral con la partcipacién de
otras estructuras, que permite a través de la abstraccion y la asociacion de ideas
ordenar toda informacion (material que procede de la percepcién, memoria €
imaginacién) relacionarla entre si, sacar conclusiones, valorary emitjuicios, como
también construirestrategias para resolver problemas.
El pensamiento cuenta como actividades principales el generalizar observaciones
Particulares y construir modelos, conceptos o categorias; relacionar conceptos para
formular enunciados 0 proposiciones y utilizar los enunciados para desarrollar
104 La historia clinica psiquiatrica
aientos Fxiste una estecha elacién entre pensamirio yen aunque
sare jon es coiroversal. Las opiriones varian desde os ve 95 ‘consideran
saan tcns 0 complementais, hasta Tos que afman dhe Hot entes
sor. La experiencia rica, dervada de estudio de pacientes lesiones
scie, indica que el pensariento y lenguale son funcones separables. El
se si noes ececial paral pensamieto,esimpatante en Proc
onjugar, almacenar y comunicar ideas. Aspectes relacionados con el
mrianio como lo son la abstaccion y el Fenguale son descritos mas
.damente en otra parte det libro.
0 No. 17
ert Locns
+. Trastornos de la forma del 2, Trastornios del curso del
pensamiento pensamiento
a. Paralasia a. Taguilalia
». Disgregacion b. Bradilalia
c, Ineoherencia . Bloqueo del pensamiento-
<6. Perseveracion delpensamiento
, Circunstancialidad
© Verbigeracion
g. Neologismos
ga Trastomos del contenido del pensamiento
a. Ideas sobrevaloradas
b. Ideasdelrantes:
. 4) Primariasy secundaria
2) Sistemalizadasy no sistem:
6, Oras ideas patologicasno dalrantes
rastornos del pensamiento
< etuto psioopatoléico del persamiento sea contra Pot lo general en2
terrae los trastomos formales del pensamientoy os trasionns del contenido
del pensamiento. Sin embargo, con el obetvo de facilitar su estudio en'las
siferentes enfermedades psiquitricas, se propone evaluaio en areas:
= Trastomos dela forma del pensamiento Exploracion psiquiatrica y marcha diagnostica
= Trastomos del curso del pensamiento
= Trastornos del contenido del pensamiento
1. Trastornos de la forma del pensamiento
El pensamiento se va estructurando hilvanando las ideas apropiadas para
conformar una idea direct es decir, pensar con un objetivo determinado. Se sabe
que las ideas al enlazarse siguen leyes entre las que se cuentanlas de/asociacion
por ‘contigtidad temporal (e). “verano” atrae “calor” porque suelen suceder en el
mismo tiempo), contighidadespacial (e. “enfermera” trae a ‘clinica’ por
observarseligadas en el mismo lugar), semejanza extema(ej. ‘avin atrae *pajarc”
por su parecido extern), semejanza intemna (ej. ‘calendario”atrae a “elof por la
cualidad interna de servi para medir el tiempoly:por-contraste (¢, ‘dia’ trae
“noche” por ser opuestos).No obstante, desde el punto de vista lingistico estos
mecanismos de asociacion son imitados y no son capaces explicar toda lariqueza:
dellenguaje del serhumano,
Cuando en el cerebro la red neuroanatémica y sus componentes neuroquimicos
responsable de manejarla informacion han sido dariados se afecta la capacidad de
asociar las ideas, la cual es detectable clinicamente por que se producen
alteraciones en la sintaxis y semantica del discurso: se pierde en diferentes grados
la forma légica de unir las palabras para elaborar oraciones y conceptos, como
también se encuentran cambios en el significado de las palabras.
Dentro de los trastomos de la forma del pensamiento se tienen:
8, Pensamiento disgregado (0 asociacién laxa de las ideas): la asociacion de:
‘ideas no progresan a una conclusién, siendo el pensamiento comprensiole en
‘tragmentas, perono en sutotalidad. Ejemplo de elo se encuentra en pacientes
con esquizofrenia (en algunos casos las palabras o frases estén interrumpidas
or ‘bloqueos' en el curso del pensamiento):“Yo, bilantes estrellas del cielo. E!
hielo de la refrigeradora. Mafana me ire. Para catalogar este tipo de
Pensamiento deberé asegurarse que el paciente no presente un sindrome
maniac con verborrea ya que por el mecanismo de la distractiblidad y la
asociacién répida de ideas podria darse un discurso con frecuentes fugas de
ideas que podrian parecer un pensamiento disgregado oincoherente.
106 La historia clinica psigulatrica
realmente una “ensalada de palabras’, Un ejemplo de ello es lo que
contestaba ante la pregunta de como se sentia: ‘Doctor coser cielo
‘punttos barren, cielo blandemero dos carcoma, yo...”. Es tipo de
io en pacientes con esquizotrenia. El término noes aplicable cuando
‘motora o porque no se comprenda el discurso por extrema taquilalia
de un sindrome maniaco.
-el:hilo"de'laconversacion. En este trastomno, aparte de la
rapida de las ideas, esta involucrado un mecanismo de
ilidad.
.éeideas suelen presentar dos tipos de asociaciones:
‘eelusién de estimulos externos: el paciente en la conversacién introduce
’estimulos extemos circunstanciales. Para el caso, un paciente que es
‘entrevistado en una sala en la que hay un radio y una pintura de un paisaje y
se escucha el ruido de un automévil Al preguntarsele acerca de su familia,
responde de la siguiente manera: “Tengo cuatro hijos, todos ellos muy
‘ntelgentes como supadre. Elmayorcto se lama Félix. Miesposalostlevaal
colegio en un carro parecido al que va pasando en este momento. El paisaje
dese cuadroes bello y se parece a milugar. jQue bonito su radio’.
'* Asociacién por asonancia: el paciente conforma las palabras por el parecido
“fonético. Un paciente al hablarnos de su procedencia decia: “Yo soy de
lancho, donde tengo mi rancho, ancho para entrar y angosto para sali.
Tengo un amigo que edicen Checho que vende chanchos’.
Circunstancialidad: pensamiento ivagatorio y prolioyendonde el paciente da
‘una excesiva informacion y gran parte de ela tiene que ver muy poco con la
‘2ea principal (Ejemplo: al preguntare al paciente en qué fecha le inicio ta
enfermedad, dice: ‘Resulla que yo estaba en casa de mitio Jestis platicando de
politica. Me gusta platicar con mi to porque es instruido y ider del pueblo. Le
‘2yuda a la gente” Sele recornienda que diga cuando empez6 su padecimiento
107 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
fi
108
y lagrega “Bueno, allue cuando me sentimareadio y tomé un vaso de aguay
seme disminuyo, pero alos minutos me dio més fuerte”. Se insiste en que diga
cuando le sucedié elmareo y élagrega: “Pues vee doctor, comole iba diciendo,
después del mareo, me senti débil, nervioso; me dolia la cabeza, y desde ese
‘momento me comenz6 la enfermedad. Esto fue hace bastante tiempo, creo
que era domingo, porque esos son los dias que visito a mi tio”. Por favor
digame cuando fue. Finalmente contesta “Creo que fue hace un mes, més 0
‘menos". Se presenta en pacientes con trastomno obsesivo de la personalidad,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno somatomorfo (en el caso de
trastorno hipocondriaco el discurso es prolio en describir con demasiados
detalles los sintomas), abuso de alcohol y drogas y con sindromes cerebrales
orgénicos dediferenteorigen.
Perseveracién del pensamiento: tendencia “a ‘reiterar” sobre "Una:
determinacla idea’o grupo de'ideas (Ejemplo. En respuesta a la pregunta de
quien lo acompaiio a la consulta, el paciente contesta: "Z Quién? Zyo? Yo me
vine. Ayer vine, Siayer miércoles legué. Mipapé no vino. Mimaméno vino. Si
-yosolito vine ayer’. Se observa en paciente con retraso mental, demencia yen
‘otros sindromes cerebrales organicos.
Verbigeracién (Palitalia): monétona repeticién de palabras y frases (‘cama
cama, cama, gato - palo, gato - palo, gato - palo, palo, palo, palo’). Se observa
en pacientes con esquizoftenia y en las demencias en estadio avanzado.
Existe una modalidad que se denomina logost6nias que consiste en repeticion
de silabas aisladas (‘ta, ta, ta, ro, ro, ro, ro") y que son encontradas casi
exclusivamente en|a enfermedad de Alzheimer.
Parafasia: elenfermoen el discurso sustituye una palabra por aproximaciones
inventa nuevas palabras. Las parafasias pueden ser:
+ Parafasias literales o por sustitucién fonética: cuando se
palabra por otra con conjuntos fonéticos parecidos bolo" por pol, “beso”
por peso, “camera” por carrera, “goma’ por coma, etc.). Se observa en
pacientes con afasia de Wernicke,
* Parafasias verbales o semAnticas: cuando una palabra se sUsttuye por
otra que tiene un sentido semantico proximo (‘caja por cubo, “pelota’ por La historia clinica psiguiatrica
“ss=2=, “campo” por maiz, ‘pluma’ por lapiz, ete.). Se encuentra ena afasia
“SWemicke
‘Nesiogismos: palabras inventadas sin asociacion literal o seméntica
“ora? por comida, “porertunso” por pareinte, “caploxi por hermano,
“= | Se observa en el discurso de pacientes con esquizotenia,
osdel cursodel pensamiento
2 la velocidad con que se pronuncian las palabras en el discurso: si es
p, rapido o con bloqueos.
(Verborrea o logorrea): habla répida-y apresurada: Al tener una
scion verbal acelerada, se presenta también una asociaci6n rpida de las
‘que da lugar en muchos pacientes al trastomo en la forma del
ento que se denomina fuga deideas, ya descritas ariba. Lataquilaliay
séeideas son tipicas de sindrome maniacal
cortesponde al habla jenta y con esfuerzo ("..Me... duele... la
y.. mo... puedo... dormir... Estoy... muy... deprimido’). Es
fstioo de los pacientes con depresion inhibida aunque puede
arse ena demencia yretraso mental
2o del pensamiento: es ainterrupcion sibitay breve de! discurso hasta
El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a
ersar ffecuentemente con olfo tema ("Me persiguen desde....Son
'siy no... Escuchan lo que habla... Bueno” Se'presenta en pacientes)
ofteniay frecuentemente asociado a la vivencia de que su
‘iento es interoeptado 0 robado (sintomas de primer rango de Schneider
‘esquizofrenia),Para diagnosticar esta categoria de pensamiento se debe
‘seguro que las interrupciones no sean producto de criss epilépticas tipo
cia
os del contenido del pensamiento
109 — Saari y marcha diagnitice
inluiciones y Conviccionts que presenta el pacientes Aqui lo mas importante ne
es como asocia sinolo que él piensa.
Ideas sobrevaloradas: existe un contenido afectivo que hace que unas ideas
Cobre una mayor prevalencia sobre otras, sin que por esto pueda hablarse de
error o'de idea delrante, puesto que la experiencia personal, la persuasién
l6gica 0 un cambio del estado afectivo, son suficientes para que dichas ideas
sean modificadas. Se menciona entre elas ala litigacion (discutr fandticamente
sobre un tema), los celos, culpabilidad, sobrevalorar la capacidad,
hipocondria, etc. Un ejemplo de ello seria el exagerado pesimismo de los
depresivos, el optimismo de los hipomaniacos y el discurso litgante de los
fanaticos.
b, Ideas delirantes: son’ todas’ las ideas elaboradas fuera de la realidad.
irebatiblesa toda argumentacién logicay sobrevenida patologicamente.
Se reconocen os siguientes tipos:
1), Primarias y secundarias
2) Sistematizadas y no sistematizadas
© Ideas delirantes primarias: se refieren a las ideas que no son comprensibles
psicoldgicamente y no se derivan de otros sintomas o sucesos de la vida det
paciente. Se consideran casi patognoménicas de la esquizofrenia (Mayer
Gross, Slater, Roth, 1974). Se puede presentar en dos formas:
~ Intuicién detirante: en. la-que:el enfermo tiene una’ idea” autéctona
esencialmenteincomprensible, que no se relaciona con las alteraciones de!
ensamiento 0 de la percepcion precedentes y que surge como una
‘ocurrencia repentina.-Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia que dice
"Yohagosalirelsol2 horasmés tarde con solo cerrar4 veces los ojos’.
~ Percepcién delirante: es: la: interpretaci6n eal de: una’ percepcion
normal. El paciente atribuye un significado delirante mistificador,
apocaliptico o muy peculiar a un fendmeno normal (Mayer-Gross, Slater.
Roth, 1974). Ejemplo: El paciente al observar caer una llovizna (percepcion
10 La historia clinica psiquiatrica
‘eierpreta que en ese momento hay una catastrofe en Asia
sn delirante). Se consideran sintomas de primer rango de
para esquizofrenia.
del control del pensamiento: Son trastomos delirantes
tala pérdida del dominio de sus
Todos son sintomas de primer rango de Schneider para
ia.
isin o difusi6n del pensamiento: los pacientes creen-que
se transmiten a otras personas telepaticarnente. En
‘Gees ocasiones cree que sus pensamientos son lefdos desde el
‘=e (lectura del pensamiento).
‘jesercién del pensamiento: el paciente no reconoce como propios
ea enn 1. tefiere que han sido insertados.en.susmente
‘Robo del pensamiento: elpaciente puede desoribirla experiencia que.
‘sesideas on epentinamente robadas porfuerzas extrafiasy sumente
sqedaenbianco.
“ “Control” del pensamiento: ei paciente tiene'a experiencia suse,
“de que_sus ideas, seniimientos y acciones son controladas desde ely
exterior.
elirantes secundarias: son las ideas delrantes derivadas de otros
‘oacontecimientos de la vida del paciente y que son psicologicamente
sibles. Frecuentemente vistos en los trastomos afectivos psicdticos.
= emplotipico seria el de un paciente con depresién psidtica afirma estar en
al perder su cartera y aun cuando se le presente sus ricas cuentas
3, insiste en su extrema pobreza, argumentando que su fala le ha
‘guest dinero en sus cuentas para no preocupario, Estas ideas tienen una
‘“Sssién comprensible con las vivencias y situaciones que desencadenan su
m Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
* Ideas delirantes sistematizadas: consiste ven’ la elaboracion’ de ideas
Coherentemente estructuradas y consolidadas, en las que parti
premisas falsas elabora un sistema de ideas delirantes con visos de
Ejemplo un estudiante de secundaria con esquizofrenia paranoide dice: “Estoy
siendo perseguido en e! colegio, en mi casa y aqui dentro del hospital por i=
CIA y la INTERPOL porque creen que soy guerillero a ralz de haber
participado hace cinco afios en una manifestacién de los sindicalos. Estoy.
‘Seguro que el compariero de cuarto que ingresé anoche, es un agente de ellos
que se hace pasar por enfermo’. En el caso de pacientes con esquizotrenia las
ideas delrantes sistematizadas involucran toda su personalidad, en cambioen:
eltrastorno delirante, ésta se mantiene bastante conservada.
* Ideas delirantes no sistematizadas: ol paciente’efieré ideas’ delat:
simples, cambiantes y no coherentemente elaboradas, en las que él no.es
capaz de argumentar el porqué de sus conclusiones. Es tipico pacientes com
eesquizotrenia (Ej, “Tengo la mision de Dios para cuidar de mi pueblo. Sera po
esto que mi suegra que es de otra religion me tiene enviia? Cuando voy
llegando a la casa los vecinos se secretean y se rien malciosamente, {Sere
doctor, que estan tramando algo?”,
* Principales ideas delirantes:
* De persecucién: tiene lavidea que es victima’de unaperseoucion.y.s=
‘comporta como tal. Observada en cualquier tipo de psicosis.
* De dao: manifesta que le. quieren hacer un dao fisico 0 envenener
Tipicamente encontrada en esquizofrenia y en el trastomo de ideas
delirantes, aunque se puede dar en cualquier psicosis,
* De referencia: asegura que las personas hablan de mal de l, pero nies:
{ue las escuche sus voces. Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor
frecuencia en a esquizofrenia paranoide.
* Misticas: cree estar investido de santidad. Cualquier psicosis pues
presentarlas.
ue La historia clinica psiguiatriea
> de tener poderes
‘omegalomaniaca: sé
no demuestra en la realidad.
del sindrome maniacal.
entirse intensamente amado y perseguido por fines erdticos por
spor él, Frecuentemente
= episodios maniacales, esquizotrenia y trastorno de ideas
6 65 afios vivia con otro hombre, la viglaba continuamente y en
Son al veria entrar visitar a su madre anciana, aseguraba que ella
al amante. Llego al extremo que al llegar a su casa le exigid
‘suropaiinterior. También se observa en a esquizofrenia paranoide
.deideas delirantes, entrectras psicosis,
‘sexta deprimido y culpable por la muerte de una persona en un
frente a su casa, simplemente por que él en ese momento se
2 la ventana, Su argumento era el siguiente: "estoy seguro que el
ddesvio la vista para verme y choc6”. Fue imposible convencerlo
rio, Tipico de as depresiones psicéticas,
trastornos de
ideas delirantes y las depresiones psicéticas frecuentemente se
acompaian deestetipo deideas.
= De bancarrota: ideas'de"estar-en'la ruina econdmicay Observables en
depresiones psicéticas.
* Nihilisticas: expresa estar muerto totalmente 0 una parte de él. Se
‘encuentra en depresiones psicdticas.
= Ideas de muerte y suicidio: ideacién sistematizada e intensa, de querer
‘moritse y suicidarse, desarrollada a través de mecanismos psicdticos.
13 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
4
Ejemplo de ideas delirantes de suicidio: paciente con esquizofres
manifiesta que debido a que en su adolescencia mir a &
baviandose a una vecina, él es un criminal pervertido sexual y que:
suicidarse antes que su familia se den cuenta de esto, Esias
asocian a episodios depresivos graves con sintomas psics
trastomos esquizoatectivos y a esquizotrenias.
Oltras ideas patolégicasno delirantes:
Obsesivas: son ideas absurdas, persistentes, desag
tiantes y-que-no pueden ser suprimidas voluntariamente (2
paciente con vida heterosexual activa ha desarrollado la ides
homosexual y siente el impulso de ver la bragueta de los pantalo
‘amigos. EIno tiene fantasias ni inclinaciones homosexuales. Le
idea, siente que es absurdo lo que piensa y aunque el psiq
cconfirmado que no es homasewual,frecuentemente le asattan ¢
encuentraen el trastorno obsesivo compulsivoy en os trastornos
= Fébicas: miedo irracionala objetos ysituaciones que
peligrosos. Al hacer el reporte semiologico de ellas, descrbalas
luego cologue el nombre correspondiente entre paréntesis; ej
espacios cerrados (claustrofobia): Esto debe hacerse asi ya que
términos han cambiado su contenido: la agorafobia
frecuentemente asociado al trastomo por panico) anteriorment
definia como “miedo a lugares abiertos” y ahora tiene un ser
amplio: temores a lugares abiertos, a las multitudes, no poder
inmediatamentea un lugar seguro, a sali solo del hogar, a entrar en
‘oalmacenes, a los lugares publicos y a viajar solo en trenes, autal
aviones. Las ideas fobicas mas comunes son: fobia a las a
obscuridad, a tener un defect tisico(dismorfobia), alos animales.
© hablar en piiblico, a adquirir una enfermedad (nosotobia), 2
personas del sexo opuesto, a los exmenes, a los lugares abiers
multitudes, a viajar solo en transporte piblico, a desmayarse
‘control en lacalle,a ver sangre, a visitas al dentista, Son caracte
Trastorno por ansiedadfobica,
= De culpa: remordimiento por errores pasados. La mayoria -Sepresivos cursancconeste tipo deideas.
De celos: temores de infidelidad derivados de su inseguridad. Se
‘encuentra en depresivos y en pacientes con rasgos de personalidad
‘paranoide.
Hipocondriacas:
‘enfermedad somatica. Suelen verse en depresivos e hipocondriacos.
‘De muerte y suicidio: deseoside morirse (‘Ejemplos: quiero dormirme y no
‘despertarme”, “no tiene sentido la vida para m’’, ‘me da igual estar vio que
‘muerto, "no quiero suicidarme pero recbiria bien que Dios me enviara una
enfermedad mortay de suicidarse (Ejemplos: "Soy un estorbo, nadie me
‘quiere, sufro mucho por esto he pensado quitarme la vida", gTengolstala
herencia y el estudio de me hijos esta garantizado. He planficadomi muerte
ya’. Se encuentra en pacientes deprimidos, aleohdlicos, farmaco-
dependientes y con otros trastomos psiquidtricos.
De minusvalia: ideas de baja autoestima. Presentes en pacientes con
depresion.
= Pesimistas: ideas» de :iracasarjen"isusiiproyectos, Se presentan en
pacientes deprimidos.
Exploracién del pensamiento:
Se eae
En la exploracion de ideas patolégicas en el contenido del pensamiento debe
acerse con mucho cuidado las preguntas porque puede provocar reacciones
muy negativas del paciente. Siempre explicar que se la haran preguntas
personales para conocer qué problemas tiene para poder ayudar. Sino hay
sospecha de psicosisevite prequntar sobre ideas de persecucion y dati.
a5 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnostica
expresa son explicables en el contexto
que algunas ideas de dao,
“yotras,'son de este tipo. Luego analizar si se trata de ideas sobrevaloradas
delrantes
‘sociocultural en que el paciente vive, ye
Laspreguntas que ha continuacién se presentan deberan hacerse y escogerse
de acuerdo a cada paciente. Si el historia clnico orienta a un sindrome
depresivo haga hincapié en ideas de culpa, hipocondria, minusvalia
pesimismo, de muerte y de suicidio. En el caso de un sindrome ansiose
preguntar sobre ideas fobicas, obsesivas, hipocondriacas, etc. Enel sindrome
maniacal valorar las ideas de grandeza y erdticas. En pacientes alcohdlicos ©
fatmacodependientes crénicos y personalidades con rasgos parangides:
interrogar sobre ideas de celos y de referencia, Si sospecha psicosis interrogar
sobre ideas delrantes persecutorias, de dato, de referencia ode otro tipo,
Paralasideas de minusvalia y pesimismo:
£Cémo se siente en relacién a los demas: se siente que tiene el mismo valor, ©
menos, omés que ellos?
ECémo estén sus proyectos parael futuro?
Cree que todo le sald bien omal?
cEsustedpesimista uoptimista?
Paralasideas de culpa:
Se considera a simismo una persona buena o mala en alguna manera?
Se siente culpable ono, dealgo que ha hecho?
Ha hecho algo que merezca castigo?
éSusituacién actualla considera aceptablé o un castigo?
Paralasideas de muerte y suicido:
Crested que vale lapena vivir?
Ha pensado que es mejor estarmuerto que vivo?
¢Desearia estarmuerto?
16 La historia clinica psiquiatrica
‘en quitarse la vida?
‘qué frecuencia tiene estas ideas?
doa planificar como quitarse la vida?
las ideas de ruina:
spa susituacién econdmica?
usted y su familia dficultades econdmicas?
Stan grave esel problema econdmico?
as ideas hipocondriacas y nihilisticas:
problemas on susaludtisica?
alguna enfermedad médica?
jtanseria es?
esta sucabeza?
‘estén sus pulmones, est6mago, higado, corazén, brazos, pieras ylas otras
desucuerpo?
usted cambiado alguna parte de su cuerpo? Si es ast, expliqueme: sie!
Soes en suforma, tamario, localizacién ofuncionamiento?
jes la causa de este problema?
Usted que est muerto? ¢ Cree que una parte de su cuerpo.se ha muerto?
las ideas fobicas:
ita miedo a algo en especial?
\ugares allos,ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a er sangre, los
Snails, a a obscuridad, a contaminarse, a hablar en publico, a quedarse solo 0
-solo? Otros tipos de miedas?
as deas obsesives:
ideas, recuerdos, imégenes 0 dudas frecuentes que le causen ansiedad o
as y que le son difciles deeliminar de la mente?
son esas ideas, recuerdos, imagenes odudas?
actos hace para controlarias?
miedo a que estas ideas se leven a cabo?
as ideas de referencia:
7 Exploracion psiguiatrica y marcha diagnestica
Tiene conocimiento sila gente habla de usteda sus espaldas?
Qué dice y por qué?
Para las ideas mistic
Esusteduna persona religiosa?
<¢Cuélesla rlacién con Dios?
Se encuentra usted ms cercano aél que otras personas?
Esacercania ha legado @ considerarse enviado de Dios?
2icaso de perseveraciones de lineas deberd pensarse en lesiones frontales.
=xploracién de a habilidad para copiardibujos:
S='e pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el siguiente cuadro,
2c una sin levantar el lépiz y de un tamafio relativamente igual (el examinador
‘Sbe2.consu dedo el contomo delas figuras utiizadas como estimulos).
Figura No. 11
10.Caleulia:
12 "la habilidad_ para-realizar_ operaciones matematicas: La incapacidad para
Sfecluar célculos matematicos se denomina acalculia. La acalculia primaria es
debido a una lesi6n parietal inferior izquierda. Antes de examinar la caloulia es
necesario evaluar la habilidad de contar y la comprensién numérica.
Exploraciéndelacalculia:
> Habilidad de contar:
Examinela pidiendo al sujeto que cuente:
a. Deta10
b. Dei0at
c. Los puntosenla siguiente figura:
1B Exploracion psiguiatrica y marcha dlagnostica
Figura No. 12
Comprensién numérica:
Presente el cuadro siguiente:
Cuadro No. 21
Solicitele:
1. _Leatodoslos nimeros
2. Copielos numerosde la columna superior
Dictele ls siguientes nmeros:
10 9
Pidale que identifque el nimero mayor.
136 La historia clinica psiquistrica
> Calculia:
Si Ja habilidad de contar y comprensién numérica estén normales prosiga con el
‘examen de calculia.
Dictele al paciente para que ejecute oralmente y sin limite de tiempo, as siguientes
operaciones matematicas:
24+3= 10-4=
9x8= B4=
Bibliografia
4. Reyes-Ticas A. Manual de exploracién psiquiatrica. Editorial Universitaria,
2000.
Monrad-Krohn, G.H. Exploracién clinica del sistema nervioso. Ed. Labor S.A.
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15. Hales R., Yudofsky S. Texbook of Neuropsichiatry. The American Psichiatric
Press. Washington 1987.
BI Exploracion psiguatrica y marcha diagnostica
|. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EI diagnéstico clinioo es la comprobacién de hipétesis planteadas después de
analizar la historia clinica, los sintomas, signos y estudios complementaris.
Elaiagnéstico multiaxialincluye la categorizacin de los sindromes clinicos, el nivel
de funcionamiento y la evaluacién de los estresores, lo que permite una visién
integral (bio-psico social) del paciente.
Los modelos de clasificacién diagnésticas mas utlizados en la actualidad son: La
Décima Revisi6n de la Clasificacion Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de
la OMS (1992) y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
FourthEition (DSM-IV) de la Asociacion Psiquiatrica Americana (1994).
Eldiagnéstico multiaxial de acuerdo ala CIE-10 (OMS, 1996) consta de:
EJE |: se describen todos los trastornos mentales y somaticas que adolezca
paciente.
EJE Il; se evalia el funcionamiento global del paciente, reportando el nivel de
deterioro provocado poreltrastorno y los cambios derivados del tratamiento,
= lll: se enumeran los estresores; es decir, los, factores ambientales y
circunstanciales que se asocian ela produccién del trastomo del paciente.
Porrazones didacticas se sugiere el siguiente modelo, que incluye los tres ejes del
CIE-10,
Ejela, Sindromes psiquiatricos
cee Pio
1
138 a‘ _ La historta clinica psigutatrica
. Trastornos del personalidad y/o desarrollo retraso mental (F60—69, F80—
|-F79
ay ey Per sed
EE | c, Condiciones médicasino psiquiétricas (A50-S 06).
BIC y DT er
EJE Il. Nivel de funcionamiento (Adaptacion de la Escala de Evaluacion de
Discapacidades dela OMS)
0: Ninguna disfuncion
: Disfunelén minima
2: Ninguna disfunction
isfuncién severa «6: Noaplicable
4; Distuncién muy severa
5: Disfuncién maxima
ESCALA
Poewaa een
Saas ota
‘A. CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA
NCON LAS
C. FUNCIONAMIENTO EN OTROS DESEMPENOS
'Y ACTIVIDADES (SOCIALIZACION)
eee Ase ee Exploracton psiguiatrica y marcha diagnostica
EJE Ii: Factores ambientales y circunstanciales (200-299)
El diagnéstico multiaxial conforme al DSMHIV incluye:
EJE I: se describen los trastomos psiquiatricos, exceptuando los trastomos de
personalidad y retraso mental.
EJEII: se describen ios trastomos de personalidad y/o retraso mental
EJEIIli: se describen las condiciones médicas generals,
EJEIV: se reportan los estresores ambientales y psicosociales sucedidos en el ato
que precede a la evaluaci6n y que potencialmente afecten la salud del paciente, su
tratamiento y pronéstico.
EJEV: desoribir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones
sobre los aspectos psicolégicos, sociales y laborales, Se califica de 1 a 100 y se
have en diferentes periodos para establecer comparaciones: mejor nivel el aio
anteriory en elmomento dela evaluacién actual (al entrar y egresar del hospital,
Cuadro No. 22
BROCE iets)
Actividad satistactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
100-91 _superado porlos problemas desu vid, es valorado por os demas a causa
de sus abundantes cualidades positivas. Sin sintomas. La historia clinica psiquiatrica
Escala de Evaluacién de la Actividad Global (EEA
'S existen sintomas, son transitoros y constiuyen reacciones esperables
lanie agentes estresantes psicosociales (pe. cfcullades para concentrarse
80-71 después de una discusion fama), solo existe una ligera alteracion de la
‘actividad soca, laboral o escolar (p. ej. desoenso temporal del rendimiento
‘Sintomas moderados (pe. aplanamionto afectvo y lenguaje crcunstancial,
0.51 © fi de engustn esporiias) 0 diitades moderadas en la active
social, laboral,o escolar (pe. povos amigos, confictos con los compatieros
de trabajo o escuela)
‘Una allracin dela verficacion de la realidad o dela comuricacin (. ee
Tenguaje es ocasionalmente iégico, oscuro o inelevante) 0 dficultades
rmayores eralgunas eas como el rabejo escolar, las relaciones familiares,
40-31. €1 ico, pensamienio 0 estado de énimo (p. la persona deprimida eva
fos amigos, abanona la familia y os incapaz de trabajar, el riio golpea con
frecuencia otros nifios més pequefos, es desafiante en casa y deja de
acudir aa escuela)
re
z Spee ee? vu
‘Aigin peligro de acusar lesiones a otros 0 asimismo (p. gj intento de suicidio
‘sin riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitacion maniaca) u
‘ccasionalmente falla en mantener una higiene personal minima (p. econ
20-11 manchas de excrementos) o alteracion importante de la comunicactén (p
‘muy incoherente 0 mutista).
(0 Ifrmactnadecuade.
a El siguiente modelo integra los diagnésticos multiaxiales tanto del DSM-IV com
CIE-10 (Berganza, 1995):
EJE I: Trastomos clinicos y otras condiciones que pueden ser foco de a
clinica’
JE Il: Trastornos de personalidadlretraso mental:
:JEIII: Condiciones médicas generales
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales (marcar y lista)
Con grupo primario de soporte: __
Con ambiente social:
Educacional: een eee sere La historia clinica psiguitriea
Seupacional:
ivienda
interaccin con el sistema legal/crimen:
Deacceso alos serviciosde salud:
EJE V: Evaluacién global y de funcionamiento (Psicolégico, social y
seupacional):
Actual: Fecha:__/__}
| mas alto en el timo ao:
Diagnéstico provisional’ Diagnéstico principal
a fines estadisticos y de comunicacién se procede a establecer la categoria
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