Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim


pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3. Seluruh klaim pelayanan bulan ….. tahun …… telah selesai ditagihkan dan
dinyatakan bersih.

4. Tidak ada pengjuan klaim susulan untuk bulan pelayanan ….. tahun ….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)


Yang bertanda tangan

(materai 6000)

................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)