Tgl/Jam masuk RS :

Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk Kepala :
b. Kulit Kepala :
c. Rambut :
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra :
2) Konjungtiva :
3) Sclera :
4) Pupil :
5) Diameter pupil ki/ka :
6) Reflek terhadap cahaya :
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :
b. Hidung :
 c. Mulut :

d. Telinga :

4. Leher
a. Kelenjar tiroid :
b. Kelenjar limfe :
c. JVP :
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
6. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

7. Genitalia :

8. Rektum :

9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan Pencahar
Keluhan
 b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah Urine
Warna
Pancaran
Perasaan Setelah
Berkemih
Total Produksi Urine
Keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman…….cc a. Urine…. …cc Intake :……….cc
b. Makanan…….cc b. Feses…...…cc Output :………cc
c. Cairan IV……cc c. Muntah...….cc
d. IWL……....cc
Total :…………cc Total :………..cc Balance :…..……cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang
Jumlah tidur malam
Penggunaan obat tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun
Kebiasaan sebelum
tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental

b. Kemampuan pengindraan

c. Pengkajian nyeri

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ Citra Tubuh
 b. Ideal diri

c. Harga diri

d. Peran diri

e. Identitas diri

8. Pola Hubungan Peran

9. Pola Seksualitas

10. Pola Mekanisme Koping

11. Pola Nilai dan Keyakinan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/
Jenis Nilai Keterangan
Tanggal/ Satuan Hasil
Pemeriksaan Normal Hasil
Jam
VI. TERAPI MEDIS
Hari/
Golongan & Fungsi &
Tanggal/ Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
Jam
VII. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
Hari/
No. Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
VIII. PRIORTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .
2. .
3. .

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
Hari/ tgl No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd
Dx Hasil
Hari/ tgl No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd
Dx Hasil
X. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
Hari/ Tgl No. Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
Hari/ Tgl No. Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
XI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
No. Hari/ Tgl Evaluasi Ttd
Dx /Jam