FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YUNIZAH, SKM 1 Nama TRI YUYUN HERMININGSIH
2 NIP 19730621 199803 2 003 2 NIP 19790914 200804 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda TK.I / II B
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Air Saga 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Air Saga 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Air Saga
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan data-data dari pustu, polindes dan sub unit 0.324 108 Laporan 100 12 bln -

2 Merekapitulasi data-data 1.08 108 Laporan 100 12 bln -

3 Membuat daftar usulan farmasi ke gudang farmasi 0.18 12 Laporan 100 12 bln -

4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.024 12 Laporan 100 12 bln -

5 Menyimpan perbekalan farmasi 0.024 12 Laporan 100 12 bln -

6 Pendistribusian obat ke pustu, polindes dan sub unit 0.216 108 Laporan 100 12 bln -

7 Laporan pemakaian dan laporan pengeluaran obat PKM bulanan 0.192 12 Laporan 100 12 bln -

8 Menerima resep dan menyeleksi persyaratan administrasi 0.812 8120 Laporan 100 12 bln -

9 Menyiapkan obat dan membuat etiket 4.06 8120 Laporan 100 12 bln -

10 Supervisi farmasi ke pustu dan polindes 2.00 8 Laporan 100 12 bln -

11 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian s 0.400 200 Laporan 100 12 bln -

Tanjungpandan, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUNIZAH, SKM TRI YUYUN HERMININGSIH

19730621 199803 2 003 19790914 200804 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengumpulkan data-data dari pustu, polindes dan sub unit 0.324 108 Laporan 100 12 bln - 2.5 108 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

2 Merekapitulasi data-data 1.08 108 Laporan 100 12 bln - 2.5 108 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

Membuat daftar usulan farmasi ke gudang farmasi

3 0.18 12 Laporan 100 12 bln - 2.5 12 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.5 12 Laporan 100 12 bln - 0.5 12 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

5 Menyimpan perbekalan farmasi 0.024 12 Laporan 100 12 bln - 0.2 12 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

6 Pendistribusian obat ke pustu, polindes dan sub unit 0.216 108 Laporan 100 12 bln - 5 108 Laporan 95 6 bln - 245.00 81.67

7 Laporan pemakaian dan laporan pengeluaran obat PKM bulanan 0.192 12 Laporan 100 12 bln - 0.1 12 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

8 Menerima resep dan menyeleksi persyaratan administrasi 0.812 8120 Laporan 100 12 bln - 0.5 8120 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

9 Menyiapkan obat dan membuat etiket 4.06 8120 Laporan 100 12 bln - 0.2 8120 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

10 Supervisi farmasi ke pustu dan polindes 2 8 Laporan 100 12 bln - 0.2 8 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

11 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian sub unit 0.4 200 Laporan 100 12 bln - 0.2 200 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

89.55
Nilai Capaian SKP (Baik)
Tanjungpandan, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

YUNIZAH, SKM
19730621 199803 2 003
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.55 x 60% 53.73

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

85.89

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG BULAN : 01 Januari s/d
1.
YANG DINILAI

a. N a m a TRI YUYUN HERMININGSIH

b. N I P 19790914 200804 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda TK.I / II B

d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Air Saga

YUNIZAH, SKM
19730621 199803 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a YUNIZAH, SKM
10 DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19730621 199803 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III C

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Air Saga

TRI YUYUN HERMININGSIH
19790914 200804 2 001
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Air Saga
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.SUHANDRI, Sp.OG

b. N I P 19620826 198910 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I / IV B

dr.SUHANDRI, Sp.OG
19620826 198910 1 002
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung

TU PENILAIAN
nuari s/d 31 Desember 2014

ir Saga
bupaten Belitung

n Belitung