LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

DAN PELAYANAN NEONATAL DI PUSKESMAS

Nama Pasien : Tanggal Masuk :

Nama Orang tua/ suami : Tanggal keluar :

Umur : Jenis kelamin :

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (yang penting/ berhubungan)

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN/TINDAKAN :

TERAFI/PENGOBATAN :

Pasien /keluarga pasien Sukabumi,……………………..

………………………………… ………………….....................
Dokter/ Bidan yang merawat