Universidad San Martin de Porres

Facultad de Medicina Humana

“Factores de riesgo de la obesidad infantil”

Instrucciones:
- Por favor lee cuidadosamente las preguntas y luego responde.
- Marca con lápiz o lapicero las respuestas a las preguntas que te
haremos a continuación.
- Recuerda que no hay malas ni buenas respuestas, solo queremos tu
opinión.

Nombre completo: _____________________________________

Grado: ________ Sexo: Hombre Mujer

Edad: ________ Peso: ______
Talla: ________ IMC: ______

1. Marca con una “x” la figura que se parezca más a tu papa

2. Marca con una “x” la figura que se parezca más a tu mama

3. Consumo de alimentos:
Marca con una X los alimentos que hayas comido la semana pasada
más de una vez:

Lo que comí la semana pasada 1 2

Desayune en casa todos los días SÍ No
 Hot dog, sandwich SÍ No
Yogurt SÍ No
Yogurt light SÍ No
Jugos embotellados (cifrut, frugos, Tampico) SÍ No
Gaseosas SÍ No
Dulces, chocolates, gomitas (golosinas) SÍ No
Frutas Sí No
Agua natural SÍ No
Pan integral SÍ No
Pan normal, galletas, arroz SÍ No
Verduras SÍ No
Almorcé en casa todos los días SÍ No
Comí de Kentucky, mc donald, bembos,etc SÍ No
Pizza SÍ No
Pollo a la brasa SÍ No

4. ¿Qué comiste ayer en el recreo?

5. ¿Qué cenaste ayer?

6. Actividad física:

Para cada una de las siguientes actividades, marca una X (si) (no) si
hiciste algunas de las siguientes actividades en los últimos 7 días.

¿Hiciste esta actividad durante la semana pasada? 1 2

Artes marciales (karate) Sí No
Atletismo Sí No
Bailar (danza, ballet) Sí No
Basquetbol Sí No
Correr; Trotar Sí No
Caminar Sí No
Gimnasia Sí No
Andar en bicicleta Sí No
Patinar Sí No
Futbol Sí No
Jugar videojuegos Sí No
Jugar correteadas Sí No
Jugar con muñecas Sí No
Jugar escondidas Sí No
Jugar canicas, trompo Sí No
Jugar en el parque Sí No
Nadar Sí No
Jugar con tus papas Sí No
7. Responder las siguientes preguntas:
¿Qué actividades haces por la tarde, cuando regresas de la escuela?
(Marca en los cuadrados .Puedes marcar varias opciones)

Haces la tarea
Ver la televisión
Jugar video juegos
Salir a jugar a la calle
Jugar dentro de la casa
Hace algún deporte
Tomar clases (pintura, danza, música, catecismo, etc)
Otra: ____________________

8. Durante la última semana ¿Cuántos días viste la televisión?

Ningún día
1-2 días
3-4 días
5 días o más

9. ¿Cuáles son los programas que más ves?

10. ¿Qué te gusta comer cuando ves la televisión?

11. ¿En la última semana jugaste video juegos?

Si
No
12. Si la respuesta fue “si” ¿Cuántas horas al día jugaste video
juegos?
30 min – 1 hora
1-2 horas
Más de 2 horas