Anda di halaman 1dari 4

NRM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal kunjungan : ........................ 20........ Pukul:........ Unit Kerja : ……………………………………..


………

PENGKAJIAN KEPERAWAT AN RAWAT


JALAN
(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/
cluster)

ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke……………………  Lain-lain, sebutkan
.............................................

PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:


TD : .........../.........mmHg Nadi : ......... x/mnt Pernafasan : ........... x/mnt Suhu :
.........°C TB : .......... Cm BB : .. ................. Kg
Berdasarkan M alnutrition Screening Tool/ (MST)
Pa ra m e te r S k or
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan
0 b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar
2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
----------------
Total skor: ……………….
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan……………………………..)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosi s/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

STATUS FUNGSIONAL :

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan b enar dan
jelas
0035/rev03/BK/2013
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan......................................................................................................
.............
 Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul......................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan b enar dan
jelas
0035/rev03/BK/2013
RSCM
RSUP N Dr. Cip to Mangunku sumo
Jl. Diponegoro No. 71 J akarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :


a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?  Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul………………..……  Tidak

SKRINING NYERI :
 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala nyeri: ………. Lokasi: …………….……………
Durasi:………………Frekuensi: ……………………..
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar musik
 Istirahat  Berubah posisi / tidur
 Lain lain, sebutkan: ………………………………..
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul………….  Tidak
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
:

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal ........................ 20........


Pukul............
Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................
)
diisi nama lengkap beserta gel
ar