No No Rekam Medis Tanggal Daftar No Registrasi Kunjungan Ke Provinsi Kabupaten / Kota

1 000068 2/11/2016 Kars820407 1 Jawa Tengah BREBES

2 14170 2/11/2016 Jali881102 1 Jawa Tengah BREBES

3 9868 21-11-2016 Wati801121 1 Jawa Tengah BREBES

4 14111 22-11-2016 Abra151111 1 Jawa Tengah BREBES

 Jumlah Anak Umur Anak
Alamat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Kehamilan Status Perkawinan Kandung Terakhir

Karangdempel 7/4/1982 Perempuan Menikah 0 0

Karangdempel 2/11/1988 Perempuan Menikah 3 0

Pengabean 21-11-1980 Perempuan Menikah 2 0

Limbangan 11/11/2015 Laki-Laki Belum Menikah 0 0

 LAPORAN DATA INDIVIDU TI
UPK PUSKESMAS LOSARI
TAHUN 2016 BULAN Novemb

Pendidikan Terakhir Pekerjaan Pasangan Perempuan Pasangan Hamil Status Pasangan

Tidak Sekolah Tidak Bekerja - - -

SD / Sederajat Ibu Rumah Tangga - - -

SMP / Sederajat Ibu Rumah Tangga - - -

Tidak Sekolah Tidak Bekerja - - -

LAPORAN DATA INDIVIDU TIPK
UPK PUSKESMAS LOSARI
TAHUN 2016 BULAN November

Tanggal Pemberian Pernah Tes Penyakit Terkait Kesedian

Informasi HIV Sebelumnya Pasien Untuk Tes Tanggal Tes HIV Jenis Tes R1

11/2/2016 Tidak TB 1 2/11/2016 Rapid Test Non Reaktif

11/2/2016 Tidak 1 2/11/2016 Rapid Test Non Reaktif

11/21/2016 Tidak TB 1 21-11-2016 Rapid Test Non Reaktif

11/22/2016 Tidak 1 22-11-2016 Rapid Test Non Reaktif

 Hasil Tes Kesimpulan Hasil
Nama Reagen R2 Nama Reagen R3 Nama Reagen Tes HIV No. Registrasi PDP

Intec Non Reaktif

Intec Non Reaktif

Intec Non Reaktif

Intec Non Reaktif

 Tanggal Penyampaian
Tanggal Registrasi PDP Hasil Tes Terima hasil Kaji Gejala TB Tindak Lanjut Jumlah Kondom
:
:
Ya Ya
:
:
Ya Ya
:
:
Ya Ya
:
:
Ya Ya
Nama Petugas Kesehatan

Munadhiroh

Fatkanah

Munadhiroh

Fatkanah